狼瘡性腎炎診治進展課件完整版

概述SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。腎臟損害最常見(LN)。LN是我國最常見的繼發(fā)性腎炎。LN患者經(jīng)過5—20年緩慢進展至腎功能不全，在我國約占終末期腎病的1－3％。概述SLE患者60一80％的可有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，光鏡檢查SLE患者的腎臟累及率高達(dá)90％，若加以免疫熒光和電鏡檢查，則高達(dá)100％?？衫奂澳I小球，腎小管，腎血管。LN是SLE死亡的主要原因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對待。狼瘡性腎炎和重癥Ⅳ型狼瘡性腎炎的五年存活率已由20世紀(jì)六十年代的44%和17%，分別提高到今天的82%和80%。如何提高對LN的早期診斷能力？如何使LN的治療更加個體化？如何在有效地控制LN活動性病變后獲得持續(xù)性緩解？怎樣合理使用免疫抑制劑，在最大限度地發(fā)揮其療效的同時又使副作用降至最低？對于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？在狼瘡性腎炎治療中，臨床醫(yī)生仍面臨許多急需解決的問題：提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實驗室檢查病理類型LN病情判斷腎功能診斷合并癥腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補體水平降低。腎外表現(xiàn)誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。3：＞50％，≥75％腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗）對于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？(c)已經(jīng)使用其他治療無效或反復(fù)發(fā)作者。狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。(c)已經(jīng)使用其他治療無效或反復(fù)發(fā)作者。III型局灶性狼瘡性腎炎毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：CTX用法：1．0g靜脈滴注，每月一次，連續(xù)使用6個月，以后改為每3個月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。1年后MMF維持劑量一般在0.起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。GFR中度降低(3)關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。是診斷狼瘡性腎炎

的重要措施（特點）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理2002年國際腎臟病協(xié)會

(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(RenalPathologySociety，RPS)聯(lián)合在美國紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學(xué)分類，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ISN/RPS2003）狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類

（ISN/RPS2003）

新分類方案是在歷次WHO分類(特別是1982年分類)基礎(chǔ)上改進而來，特別強調(diào)了與臨床的結(jié)合，對臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評價提供可共同應(yīng)用的病理性分類信息。誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNGFR嚴(yán)重降低(4)利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法如何使LN的治療更加個體化？注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無感染時才可開始MMF治療。前瞻對照及臨床觀察性研究均證實MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類型（III型和V型）中有活動性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч?。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎伴或不伴系膜增殖性病變。1年后MMF維持劑量一般在0.III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)治療期一般為6月。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變治療原則：根據(jù)病理類型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動程度選擇不同的治療方法。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無感染時才可開始MMF治療。量化：1：≤25％，I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型

終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）I型輕微病變性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常I型輕微病變性狼瘡性腎炎

免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮下沉積物，II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。

III（A）：活動性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變—局灶硬化性LNIII型局灶性狼瘡性腎炎累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

IV型彌漫性狼瘡性腎炎

根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型IV-S（A）：活動性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎臨床類型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；光鏡檢查時，要注意對腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進行描述。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對待。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來的副作用。如對激素抵抗，加用免疫抑制劑。嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用IV型彌漫性狼瘡性腎炎Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎I型輕微病變性狼瘡性腎炎量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長短。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。免疫抑制劑的序貫療法單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗）III（A）：活動性病變—局灶增殖性LNLN是SLE死亡的主要原因。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎

活動性病變：腎間質(zhì)水腫，單個核細(xì)胞浸潤。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％

慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變C1qIgG關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。

量化：同上關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病IV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；前瞻對照研究證實其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。3：＞50％，≥75％如果LN經(jīng)腎活檢證實再次活動，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。KidneyInt2004;65:521-530)新型免疫制劑的臨床應(yīng)用II型系膜增殖性狼瘡性腎炎單一激素可能效果并不完全滿意，必要時應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。對于各種病變要注意其總體分布，并進行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。慢性病變(chroniclesions)3：＞50％，≥75％MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病理改變多樣，易轉(zhuǎn)型，治療應(yīng)分別對待。關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病IgGIgG狼瘡性腎炎的活動性病變和非活動性病變

活動性病變非活動性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2

血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2嚴(yán)重的細(xì)胞增生毛細(xì)血管壞死中性粒細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎衰竭(5)年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；(c)已經(jīng)使用其他治療無效或反復(fù)發(fā)作者。核碎1－3纖維新月體1－3貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；臨床類型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。阻斷TGF? ?慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。玻璃樣血栓(hyalinethrombi)III型局灶性狼瘡性腎炎以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變單一激素可能效果并不完全滿意，必要時應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。0g/d，每天分兩次空腹服用。I型輕微病變性狼瘡性腎炎利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.蘇木素小體白金耳形成微血栓形成GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤血管纖維素樣壞死理解和運用新分類應(yīng)注意的問題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時，要注意對腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進行描述。對于各種病變要注意其總體分布，并進行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義：所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50％腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。球性病變(global)：病變累及一個腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(>50％)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。系膜細(xì)胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一個系膜區(qū)超過3個細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)核碎裂(karyorrhexis)玻璃樣血栓(hyalinethrombi)病變腎小球的比例(proportionofinvolvedglomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化。活動性病變(activelesions)

慢性病變(chroniclesions)所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義隱匿性紅斑狼瘡：無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織?。褐?、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見情況：ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗）確定病理類型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)10~45％。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中的作用急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗）誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。1年后MMF維持劑量一般在0.局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。激素起始劑量一般為0.IV型彌漫性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）MP與CTX雙沖擊療法IV型彌漫性狼瘡性腎炎LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；GFR中度降低(3)急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應(yīng)予重視。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。I型輕微病變性狼瘡性腎炎（ISN/RPS2003）III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。III型局灶性狼瘡性腎炎KidneyInt2004;65:521-530)SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病(undiferentiatedconnectivetissuedisease．UCTD)。對這類患者應(yīng)長期隨訪確定疾病的演變過程。原發(fā)性腎小球腎炎少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對這類青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測自身抗體、補體。對“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷LN患者必須明確腎臟病變類型，對病變的活動指數(shù)(activeindex，AI)和慢性指數(shù)(chronicindex，CI)進行半定量評分。LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時應(yīng)評估并發(fā)癥。計算SLE的臨床活動性指數(shù)(SLE—DAI)病情判斷我國對CRF的分期美國對CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）≥90GFR正常或增加(1)50~80代償期60~89GFR輕度降低(2)25~50失代償期30~59GFR中度降低(3)10~25腎衰竭期15~29GFR嚴(yán)重降低(4)＜10尿毒癥期＜15或透析腎衰竭(5)腎功判斷完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng))

狼瘡性腎炎ⅣS(A／C)(AI12，CI2)

慢性腎臟疾病(CKD)2期提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用治療目的：及時緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護重要臟器的功能，防止復(fù)發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療原則：根據(jù)病理類型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動程度選擇不同的治療方法。治療的策略：分型、分期、聯(lián)合及長期治療。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來的副作用。重復(fù)腎活檢及時調(diào)整治療方案，可以提高療效。防治慢性腎纖維化：腎保護治療，長期隨訪。治療共識腎小球腎炎的歷史演變過程Reno-Protection阻斷RAS ACEI，ARB減輕尿蛋白 <1g/24h?降血脂 他汀類降血壓 鈣拮抗劑，利尿劑阻斷TGF?

?調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3對癥治療免疫抑制治療腎保護治療提倡個體化的治療方案以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。需要定期評價治療效果，必要時重復(fù)腎活檢。單一激素可能效果并不完全滿意，必要時應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。治療方案免疫抑制劑強的松羥氯喹硫唑嘌呤（AZA）環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A霉酚酸酯（MMF）雷帕霉素GFR輕度降低(2)III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。LN患者應(yīng)作全面檢查，評估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用III型局灶性狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。LN是SLE死亡的主要原因。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。對于一些難治性病例，是否還有更有效的治療方案可供選擇？對“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。霉酚酸酯（MMF）普樂可復(fù)（FK506）I型、II型小劑量激素治療。可給予潑尼松每日0．5mg／kg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主。若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。III型（局灶增殖性）潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍0．8mg／kg口服，4～8周后緩慢減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如對激素抵抗，加用免疫抑制劑。IV型（彌漫性增殖性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。有以下情況適合甲基強的松龍(MP)靜脈沖擊治療(IV--MP)：甲基強的松龍靜脈沖擊療法。0.5-1g×3天：臨床類型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。同時需聯(lián)合應(yīng)用CTX沖擊或MMF。MMF方案（一）(1)適應(yīng)證(a)所有活動性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨頭壞死和肝功能損害等不適合激素及其他細(xì)胞毒藥物者；(c)已經(jīng)使用其他治療無效或反復(fù)發(fā)作者。(2)誘導(dǎo)期用藥方案

MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無感染時才可開始MMF治療。MMF方案（二）激素用法：劑量因人而異。具體用法：MP0．5g靜脈滴注，每日一次，連用3d(根據(jù)病情需要可追加一療程)，然后口服強的松2O～30mg／d，并逐步減量至1O～15mg／d。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長期維持療。首選小劑量強的松(或強的松龍)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或采用強的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza劑量25～50mg／d，不得超過50mg／d。用藥注意事項：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機制屬同類的藥物不能合用[如MMF與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺(CTX)]；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。如果LN經(jīng)腎活檢證實再次活動，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。

CTX用法：1．0g靜脈滴注，每月一次，連續(xù)使用6個月，以后改為每3個月靜脈滴注一次(總劑量≯9．0g)。。維持期用藥同MMF方案。V型（膜性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0.8mg／kg／d，4～6周后緩慢減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg左右維持。療效不佳時應(yīng)加用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素或FK506。此型一般不主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法。VI型（腎小球硬化型）終末期LN一般不用潑尼松治療如有LN以外的SLE活動，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療。特殊問題的處理感染無菌性骨壞死心血管并發(fā)癥誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少MMF及激素劑量，進入維持期治療。GFR中度降低(3)免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無感染時才可開始MMF治療。累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。II型系膜增殖性狼瘡性腎炎對“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗）轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。如何在有效地控制LN活動性病變后獲得持續(xù)性緩解？8mg／kg／d，4～6周后緩慢減量。毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類III（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物III（A）：活動性病變—局灶增殖性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎新型免疫抑制劑的應(yīng)用提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用狼瘡性腎炎治療的新進展免疫抑制劑的序貫療法新型免疫抑制劑的應(yīng)用

霉酚酸酯（MMF）普樂可復(fù)（FK506）血漿置換干細(xì)胞移植淋巴細(xì)胞共刺激分子的抑制劑（抗-CD154抗體，CTLA4-Ig抑制劑）補體活性成份抑制劑（抗-C5b抗體）基因治療利妥昔單抗（抗CD20單抗）？靶向B細(xì)胞療法嗎替麥考酚酯（MMF，驍悉）在腎內(nèi)科的應(yīng)用

（專家建議書）適應(yīng)證

前瞻對照及臨床觀察性研究均證實MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類型（III型和V型）中有活動性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩φ昭芯孔C實其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達(dá)三年耐受性較好。如經(jīng)濟條件許可，可考慮把MMF與環(huán)磷酰胺一樣作為活動性狼瘡腎炎誘導(dǎo)治療的一線選擇用藥。使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0－2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。在低蛋白血癥、腎功能嚴(yán)重受損或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時，應(yīng)適當(dāng)減少MMF劑量或停用。有條件測定MMF血濃度的單位，推薦用血藥濃度監(jiān)測指導(dǎo)調(diào)整MMF劑量。使用方法LN、系統(tǒng)性小血管炎治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期一般為6月。但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長短。維持治療期一般不少于2年或更長時間。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解,達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少MMF及激素劑量，進入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg/天。1年后MMF維持劑量一般在0.75-1.0g/天之間，而此時激素維持劑量一般不>10mg/天。判斷預(yù)后病理類型臨床表現(xiàn)實驗室檢查對治療的反應(yīng)性性別：男性差活動性與慢性化腎小管間質(zhì)損害復(fù)發(fā)哪些是需要積極治療的高危病人？哪些是影響病情發(fā)展的重要危險因素？小結(jié)熟悉腎臟表現(xiàn)結(jié)合腎外表現(xiàn)、腎臟病理，是早期診斷LN的關(guān)鍵。根據(jù)腎臟病理類型，病變范圍，活動性病變/慢性病變，腎小管－間質(zhì)病變，腎血管病變，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動程度選擇不同的個體化治療方案。分型、分期、聯(lián)合及長期治療，是LN的治療策略。合并癥的診斷和治療，重復(fù)腎活檢及時調(diào)整治療方案，是提高LN療效的制勝法寶。腎保護治療