2022婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)

2022婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)摘要加速康復(fù)外科〔ERAS〕是通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，削減手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后苦痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，加速患者術(shù)后康復(fù)。ERAS能夠顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)約住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量，并可能使患者中、長期獲益。ERAS的根本原則包括：術(shù)前宣教、取消常規(guī)腸道預(yù)備、合理調(diào)整術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)前攝入含糖飲料、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、優(yōu)化液體治理、避開放置引流、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)。ERAS的成功實(shí)施需要多學(xué)科間的親熱合作，同時(shí)需充分結(jié)合各醫(yī)療中心的實(shí)際條件與患者的具體狀況，在標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)做到個(gè)體化、最優(yōu)化，使患者實(shí)際獲益。加速康復(fù)外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕理念由丹麥外科醫(yī)師KehletH于1997年首次提出，即通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，削減手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后苦痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［1］。目前，ERAS已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、心胸外科、肝膽外科、骨科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域［2］。國際上相繼公布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、胃切除手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、婦科手術(shù)等的ERAS指南。ERAS能夠顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)約住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量，并可能使患者中、長期獲益［3］。近年來在國內(nèi)，ERAS得到快速普及和應(yīng)用，并有相關(guān)指南公布，但主要集中在結(jié)直腸外科、胰腺外科、肝膽外科等領(lǐng)域；在婦科手術(shù)中，已有初步的臨床實(shí)踐和閱歷。在此背景下，從我國婦產(chǎn)科臨床實(shí)際動(dòng)身，參考國內(nèi)外臨床研究的結(jié)果，并結(jié)合其他學(xué)科的ERAS指南，制定“婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)”，以期為臨床工作供給參考和指導(dǎo)，推動(dòng)ERAS在我國婦科手術(shù)領(lǐng)域中標(biāo)準(zhǔn)、有序開展。一、術(shù)前局部1術(shù)前評(píng)估：婦科手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真詢問患者病史，全面篩查患者的養(yǎng)分狀態(tài)及術(shù)前合并癥，評(píng)估手術(shù)指征以及麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，初步確定患者是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的根底和條件，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并予以針對(duì)性治療。2術(shù)前宣教：抱負(fù)的術(shù)前宣教應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護(hù)士共同完成，可承受口頭、文字、圖片以及視頻等多種形式，對(duì)ERAS預(yù)期目的、入院前預(yù)備、圍手術(shù)期處理流程〔包括手術(shù)及麻醉過程〕、患者需要配合完成的步驟、術(shù)后康復(fù)、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)展具體介紹，推舉向每位患者發(fā)放宣傳手冊(cè)。術(shù)前宣教可緩解患者術(shù)前焦慮、恐驚及緊急情緒，提高患者的參與度及協(xié)作度，有助于圍手術(shù)期苦痛治理、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等ERAS工程的順當(dāng)實(shí)施。3術(shù)前優(yōu)化措施：建議患者術(shù)前4周開頭戒煙、戒酒［4-5］。術(shù)前應(yīng)充分識(shí)別貧血及其緣由，并予以訂正；對(duì)于擇期手術(shù)的患者，推舉靜脈或口服鐵劑作為貧血的一線治療方案［6］；術(shù)前輸血及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素并不能改善手術(shù)結(jié)局，應(yīng)盡量避開［7-8］。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，需審慎評(píng)估術(shù)前優(yōu)化措施導(dǎo)致手術(shù)延后帶來的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前養(yǎng)分狀態(tài)與圍手術(shù)期結(jié)局親熱相關(guān)，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的養(yǎng)分狀態(tài)進(jìn)展全面評(píng)估，當(dāng)患者合并以下任何1種狀況時(shí)，需警覺重度養(yǎng)分不良：6個(gè)月內(nèi)體重下降≥10%；進(jìn)食量<推舉攝入量的60%，持續(xù)>10d；體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2；血清白蛋白<30g/L。對(duì)重度養(yǎng)分不良的患者進(jìn)展術(shù)前養(yǎng)分支持，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可降低50%［9］。營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)養(yǎng)分，如無法滿足根本養(yǎng)分需求時(shí)，可考慮聯(lián)合腸外養(yǎng)分，治療時(shí)間一般為7~10d。4避開術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道預(yù)備：術(shù)前機(jī)械性腸道預(yù)備〔口服瀉劑或清潔灌腸〕，不能削減手術(shù)部位感染〔surgicalsiteinfections，SSI〕及吻合口瘺的發(fā)生，反而可導(dǎo)致患者焦慮、脫水及電解質(zhì)紊亂［10］。對(duì)婦科良性疾病的手術(shù)，建議取消術(shù)前常規(guī)腸道預(yù)備；估量有腸損傷可能，如深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥、晚期卵巢惡性腫瘤，病變可能侵及腸管，或患者存在長期便秘時(shí)，可賜予腸道預(yù)備，并建議同時(shí)口服掩蓋腸道菌群的抗生素〔但用藥方案尚無定論，可選擇紅霉素、甲硝唑、喹諾酮類藥物〕［11-12］。5術(shù)前禁食禁飲，攝入碳水化合物飲料：對(duì)于無胃腸功能紊亂〔如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等〕的非糖尿病患者，推舉術(shù)前〔麻醉誘導(dǎo)前〕6h禁食乳制品及淀粉類固體食物〔油炸、脂肪及肉類食物需禁食8h以上〕，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)食物。術(shù)前2h攝入適量清飲料〔推舉12.5%碳水化合物飲料，飲用量應(yīng)≤5ml/kg，或總量≤300ml，可選擇復(fù)合碳水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，可促進(jìn)胃排空〕，有助于緩解術(shù)前口渴、緊急及焦慮心情，減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗，減少術(shù)后惡心與嘔吐〔postoperativenauseaandvomiting，PONV〕及其他并發(fā)癥的發(fā)生［13］。6術(shù)前冷靜藥物的使用：應(yīng)避開在術(shù)前12h使用冷靜藥物，因其可延遲術(shù)后糊涂及活動(dòng)。對(duì)于存在嚴(yán)峻焦慮病癥的患者，可使用短效冷靜藥物，但需留意短效冷靜藥物作用時(shí)間可持續(xù)至術(shù)后4h，也有可能影響患者早期進(jìn)食及活動(dòng)［14］。7靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前抗凝治療：術(shù)后6周內(nèi)婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓形成〔venousthromboembolism，VTE〕風(fēng)險(xiǎn)明顯上升［15］。對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過60min、婦科惡性腫瘤患者，以及其他VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議穿著抗血栓彈力襪，并在術(shù)前皮下注射低分子肝素。對(duì)于承受激素補(bǔ)充治療的患者，建議術(shù)前4周停用或改為雌激素外用貼劑，正在口服避孕藥的患者應(yīng)更換為其他避孕方式。對(duì)于持續(xù)使用激素的患者，應(yīng)當(dāng)依據(jù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群處理，賜予預(yù)防性抗凝治療。術(shù)中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進(jìn)下肢靜脈回流，在使用肝素12h內(nèi)應(yīng)避開進(jìn)展椎管內(nèi)麻醉操作［16］。8術(shù)前皮膚預(yù)備及預(yù)防性使用抗生素：推舉手術(shù)當(dāng)天備皮，操作應(yīng)輕柔，避開皮膚損傷。清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但婦科手術(shù)多為清潔-污染切口〔Ⅱ類切口〕，預(yù)防性使用抗生素有助于削減SSI。應(yīng)依據(jù)原則選擇抗生素，并在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢［17］。對(duì)于肥胖〔體質(zhì)指數(shù)>35kg/m2或體重>100kg〕患者，應(yīng)增加劑量。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過1500ml時(shí)，應(yīng)重復(fù)給藥。二、術(shù)中局部01.手術(shù)方式的選擇：提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷把握理念下完成手術(shù)，以削減創(chuàng)傷性應(yīng)激。依據(jù)患者的個(gè)體狀況、所患疾病以及術(shù)者的技術(shù)水公平，選擇腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開腹等手術(shù)路徑。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS使患者獲益更多。此外，ERAS應(yīng)用于陰式手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)，同樣可以促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)、縮短住院時(shí)間及提高患者滿足度。02.麻醉：麻醉方式可承受全身麻醉、區(qū)域阻滯或兩者聯(lián)合。麻醉誘導(dǎo)階段可選用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，維持階段可使用靜脈麻醉或吸入麻醉，前者PONV發(fā)生率較低。術(shù)中應(yīng)盡量削減阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，必要時(shí)可以關(guān)心小劑量短效阿片類藥物，如瑞芬太尼。肌松藥推薦使用羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等中效藥物。應(yīng)對(duì)麻醉深度進(jìn)展監(jiān)測(cè)，避開麻醉過淺導(dǎo)致術(shù)中知曉，以及麻醉過深導(dǎo)致糊涂延遲、麻醉藥物不良反響的發(fā)生率增加。維持腦電雙頻指數(shù)〔bispectralindex，BIS〕在40~60，或維持吸入麻醉劑呼氣末濃度為0.7~1.3個(gè)最低肺泡有效濃度，老年患者避開長時(shí)間BIS<45。使用肺功能保護(hù)通氣策略可削減術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，如潮氣量6~8ml/kg，正壓通氣壓力5~8cmH2O〔1cmH2O＝0.098kPa〕，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)〔FiO2〕<60%，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕在35~45mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。使用連續(xù)肺復(fù)張性通氣可有效防止肺不張。03、術(shù)中低體溫的預(yù)防：推舉術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)，并實(shí)行主動(dòng)保溫措施，保證中心體溫>36℃，常用的測(cè)量部位包括肺動(dòng)脈、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部及鼓膜，在使用氣管插管的手術(shù)中，選擇鼻咽部體溫較為便利［18］。術(shù)前即應(yīng)賜予預(yù)保暖，暖風(fēng)機(jī)目前使用較為廣泛，但保溫毯更為抱負(fù)。靜脈補(bǔ)充的液體及腹腔沖洗的液體均應(yīng)適當(dāng)加溫。手術(shù)完畢后應(yīng)連續(xù)使用保溫措施，以保證患者離開手術(shù)室時(shí)體溫>36℃。此外，需警覺術(shù)中體溫過高，手術(shù)時(shí)間較長特別是承受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，可能因繼發(fā)全身炎癥反響消滅體溫過高，同樣可導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局。04、術(shù)中補(bǔ)液：補(bǔ)液首選平衡鹽溶液，可削減高氯性代謝酸中毒的發(fā)生。對(duì)于婦科中、大型手術(shù)可以協(xié)作適量膠體溶液，但需警覺其潛在的出血及腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于婦科中、小型手術(shù)，可賜予1～2L平衡鹽溶液，并依據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。對(duì)于婦科大型手術(shù)，如腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，推舉承受“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，即建立連續(xù)血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)〔包括每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等〕，以1～2ml·kg-1·h-1平衡鹽晶體液為根底，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)整補(bǔ)液量，維持血壓下降幅度≤正常的20%，心率加快幅度≤正常的20%，尿量＞0.5ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2mmol/L，中心靜脈血氧飽和度〔ScvO2〕＞65%，每搏出量變異度≤13%。對(duì)于硬膜外阻滯麻醉引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，可以使用血管活性藥物進(jìn)展訂正，避開盲目補(bǔ)液。腹腔鏡手術(shù)中的頭高足低位以及氣腹壓力可干擾血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的推斷，該類手術(shù)中補(bǔ)液量常少于開腹手術(shù)。05、PONV的預(yù)防與治療：PONV在婦科手術(shù)患者中較為常見，術(shù)后惡心的發(fā)生率為22%～80%，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為12%～30%。PONV的高危因素包括：年齡>50歲、女性患者、婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、暈動(dòng)癥、既往PONV史、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或NO、麻醉時(shí)間長、使用阿片類藥物、肥胖等［19］。PONV的預(yù)防與治療包括：盡量削減高危因素、預(yù)防性用藥及PONV發(fā)生后的藥物治療。一線止吐劑包括5-羥色胺3受體抑制劑〔如昂丹司瓊〕、糖皮質(zhì)激素；二線止吐劑包括丁酰苯類、抗組胺類藥物、抗膽堿能藥物以及酚噻嗪類藥物。對(duì)于全部承受腹部手術(shù)以及致吐性麻醉劑或止痛藥的患者，建議在術(shù)中預(yù)防性使用止吐劑，推舉兩種止吐劑聯(lián)合應(yīng)用［19］。PONV發(fā)生后，推舉使用5-羥色胺3受體抑制劑，如用藥效果欠佳，可聯(lián)合應(yīng)用其他止吐劑。06、鼻胃管的放置：放置鼻胃管不能削減術(shù)后腸瘺的發(fā)生，反而會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及患者術(shù)后的不適感［20］。如胃脹氣明顯，可考慮術(shù)中置入鼻胃管，以削減氣腹針或穿刺套管〔trocar〕穿刺時(shí)損傷胃的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在手術(shù)完畢前取出。07、腹腔引流管的放置：放置腹腔引流不能削減吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，也不能早期識(shí)別SSI及腹腔內(nèi)出血，反而會(huì)影響患者術(shù)后的早期活動(dòng)，延長住院時(shí)間［21］，因此，不推舉常規(guī)放置引流管。在子宮廣泛性切除術(shù)中，以及存在手術(shù)創(chuàng)面感染、吻合口張力較大、血運(yùn)不佳或其他影響切口愈合的不良因素時(shí)，可考慮留置引流管，但術(shù)后應(yīng)盡早拔除。08、留置尿管：留置尿管可影響患者術(shù)后活動(dòng)，延長住院時(shí)間，并且增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除子宮廣泛性切除術(shù)外，不推舉留置尿管，如需放置，也應(yīng)盡早拔除。三、圍手術(shù)期苦痛治理苦痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一，可加重胰島素抵抗、延遲患者術(shù)后早期活動(dòng)、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時(shí)間，并可能進(jìn)展為慢性苦痛，降低患者術(shù)后的生命質(zhì)量，因此，圍手術(shù)期苦痛治理是ERAS的重要內(nèi)容。ERAS通過多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式、多種非阿片類藥物聯(lián)合使用，在削減阿片類藥物用量的同時(shí)，到達(dá)抱負(fù)的鎮(zhèn)痛效果，即運(yùn)動(dòng)相關(guān)性苦痛視覺模擬評(píng)分法〔VAS〕≤3分；削減止痛藥物相關(guān)的不良反響；促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食及離床活動(dòng)。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥〔non-steroidanti-inflammatorydrug，NSAID〕是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的根底用藥，其中NSAID分為選擇性和非選擇性，非選擇性NSAID對(duì)于削減術(shù)后阿片類藥物的使用和不良反響更具優(yōu)勢(shì)，但胃腸道反響明顯。具有靶向鎮(zhèn)痛作用的氟比洛芬是以脂質(zhì)微球?yàn)檩d體的非選擇性NSAID，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，胃腸道反響較少。〔一〕預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指術(shù)前預(yù)先賜予鎮(zhèn)痛藥物，抑制中樞和外周痛覺敏化，從而預(yù)防或減輕術(shù)后苦痛，并抑制急性苦痛向慢性苦痛轉(zhuǎn)化。推薦術(shù)前1～2h聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚、塞來昔布、加巴噴丁或普瑞巴林。當(dāng)患者估量手術(shù)當(dāng)天出院時(shí)，應(yīng)避開使用加巴噴丁或普瑞巴林?！捕承g(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛1.根底鎮(zhèn)痛方案：建議術(shù)后連續(xù)聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚、NSAID［如氟比洛芬注射液〔其他名稱：凱紛〕］、加巴噴丁或普瑞巴林作為根底鎮(zhèn)痛方案，如鎮(zhèn)痛效果欠佳，可加用阿片類藥物〔如嗎啡、羥考酮〕。當(dāng)患者24h內(nèi)阿片類藥物靜脈給藥超過2次時(shí)，可考慮使用自控式鎮(zhèn)痛泵〔patientcontrolanalgesia，PCA〕［22］。2.陰式手術(shù)的鎮(zhèn)痛：陰式手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛爭(zhēng)辯較少，并且主要針對(duì)陰式子宮全切除術(shù)，局部浸潤麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均可輕患者的術(shù)后苦痛，削減術(shù)后阿片類藥物的使用，并可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)［23-24］。3.婦科良性疾病開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：有關(guān)開腹手術(shù)的最正確鎮(zhèn)痛方案目前尚有爭(zhēng)議，可選用胸段硬膜外低濃度局部麻醉鎮(zhèn)痛、聯(lián)合小劑量椎管內(nèi)阿片類藥物，但前者可導(dǎo)致患者低血壓、影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，后者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高［25-27］。也可考慮軀干神經(jīng)阻滯〔如腹橫肌平面阻滯〕、切口局部浸潤等方法［28-29］。4.婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)特別是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因手術(shù)范圍廣泛，患者術(shù)后的苦痛更為嚴(yán)峻，PCA是較為抱負(fù)的鎮(zhèn)痛方式［30］。5.腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛：對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)，目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)評(píng)價(jià)各種鎮(zhèn)痛方式的效果，建議使用以NSAID為根底的多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案。四、術(shù)后局部1.術(shù)后抗凝治療：VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后需連續(xù)抗凝治療，可考慮使用低分子肝素聯(lián)合彈力襪或間歇性充氣壓縮泵。對(duì)于承受開腹手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者，建議使用低分子肝素至術(shù)后28d［31］。婦科微創(chuàng)手術(shù)中，如患者無惡性腫瘤、肥胖、VTE病史及高凝狀態(tài)時(shí)，不推舉延長抗凝治療時(shí)間。2.促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)：婦科手術(shù)患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一。因而，需促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，具體措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、削減阿片類藥物用量、把握液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和離床活動(dòng)，以及使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果糖等緩瀉劑。目前尚無明確證據(jù)支持使用胃腸動(dòng)力藥物可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。3.術(shù)后飲食補(bǔ)液：術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加腸瘺、肺部感染的發(fā)生率，并且能夠保護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，削減圍手術(shù)期并發(fā)癥。對(duì)于常規(guī)婦科手術(shù)患者，建議術(shù)后4～6h開頭進(jìn)食；對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，包括承受腸切除吻合術(shù)的患者，建議術(shù)后24h內(nèi)開頭飲食過渡。當(dāng)經(jīng)口攝入能量<推舉攝入量的60%時(shí)，應(yīng)添加腸內(nèi)養(yǎng)分制劑，補(bǔ)充碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。假設(shè)患者能耐受經(jīng)口進(jìn)食，口服止痛藥物能到達(dá)抱負(fù)的鎮(zhèn)痛效果，可考慮在術(shù)后24h撤除靜脈通道。4.圍手術(shù)期血糖的把握：圍手術(shù)期血糖>11.1mmo/L與不良手術(shù)結(jié)局相關(guān)［32］。建議將血糖把握在10.0～11.1mmo/L或以下。當(dāng)血糖超過上述范圍時(shí)，可考慮胰島素治療，并監(jiān)測(cè)血糖，警覺低血糖。強(qiáng)化胰島素治療雖可減少圍手術(shù)期死亡率，但可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可誘發(fā)心律失常、癲癇及腦損傷，因此不做推舉［33］。5.術(shù)后早期離床活動(dòng)：術(shù)后早期離床活動(dòng)有助于削減呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、降低VTE風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間。充分的術(shù)前宣教、抱負(fù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除鼻胃管和引流管等均有助于患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。應(yīng)幫助患者制定合理的活動(dòng)打算，每天記錄活動(dòng)狀況，鼓舞患者在術(shù)后24h內(nèi)盡早離床活動(dòng)，并漸漸增加活動(dòng)量。6.出院標(biāo)準(zhǔn)：根本的出院標(biāo)準(zhǔn)包括：恢復(fù)半流質(zhì)飲食；停頓靜脈補(bǔ)液；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合良好，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)。縮短