遠(yuǎn)期巨大骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)翻修與圍手術(shù)期抗凝(戴閩主任長(zhǎng)沙講課)

磨損骨缺損假體松動(dòng)生物性松動(dòng)（無(wú)菌性松動(dòng)）機(jī)械性松動(dòng)一、骨缺損產(chǎn)生的機(jī)制當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)一、骨缺損產(chǎn)生的機(jī)制磨損顆粒的滲透當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)一、骨缺損產(chǎn)生的機(jī)制當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)機(jī)械松動(dòng)假體當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)生物松動(dòng)假體當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)鎂硅玉超高分子聚乙烯鈦合金氧化鋁陶瓷磨損顆粒掃描電鏡觀察當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)高分子聚乙烯Ti6Al4V鎂硅玉陶瓷磨損顆粒的生物學(xué)活性取決于：顆粒種類(lèi)顆粒大小顆粒形狀4.鎂硅玉微粒對(duì)骨溶解作用的實(shí)驗(yàn)研究.江西醫(yī)藥.2005,40(2):69-725.髖假體高分子聚乙烯磨損的研究進(jìn)展.生物骨科材料與臨床研究.2005，2(1):31-346.鎂硅玉人工髖關(guān)節(jié)假體周?chē)侨芙馀c誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、過(guò)氧亞硝基陰離子的關(guān)系.2006,14(22):1733-17367.陶瓷人工髖關(guān)節(jié)磨損與松動(dòng)特點(diǎn)的研究.國(guó)外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊(cè).2005,26(3):178-1801.金屬離子誘導(dǎo)人單核細(xì)胞凋亡并釋放腫瘤壞死因子的實(shí)驗(yàn)研究.生物骨科材料與臨床研究.2006,3(6):8-102.氧化鋁陶瓷和高分子聚乙烯磨損顆粒刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合酶和過(guò)氧亞硝基陰離子生成的實(shí)驗(yàn)研究.臨床骨科雜志.2006,9(6):555-5583.內(nèi)毒素與人工關(guān)節(jié)無(wú)菌性松動(dòng).國(guó)際骨科學(xué)雜志.2006,27(1):51-53當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

選用磨損顆粒骨融解作用較弱的材料可采用大直徑頭的假體以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性假體材料選擇的體會(huì)當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)骨缺損是人工髖關(guān)節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)

直接關(guān)系到翻修后假體的

1.即時(shí)穩(wěn)定性

2.使用壽命二、骨缺損的危害當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Paprosky股骨側(cè)骨缺損分類(lèi)法

類(lèi)型干骺端骨干內(nèi)外側(cè)

1輕微損害完整完整

2A缺損至小轉(zhuǎn)子水平完整完整

2B缺損至小轉(zhuǎn)子水平有缺損完整

2C病變擴(kuò)展至轉(zhuǎn)子水平完整完整

3A缺損至小轉(zhuǎn)子水平完整有損害

3B缺損至小轉(zhuǎn)子水平有損害有損害

3C病變擴(kuò)展至轉(zhuǎn)子下區(qū)完整或有缺損有損害

當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)全涂層長(zhǎng)柄假體遠(yuǎn)端承重即刻穩(wěn)定遠(yuǎn)期生物固定股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅠ型定義：輕微骨融解干骺端完整股骨干完整當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢＡ型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端、股骨干不完整全涂層長(zhǎng)柄假體翻修開(kāi)槽取水泥鋼絲環(huán)扎當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢＢ型定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端有缺損股骨干有損害全涂層長(zhǎng)柄假體翻修開(kāi)槽取水泥鋼絲環(huán)扎當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢB型全涂層長(zhǎng)柄假體翻修開(kāi)槽取水泥Cable環(huán)扎遠(yuǎn)端承重即刻穩(wěn)定遠(yuǎn)期生物固定定義：缺損至小轉(zhuǎn)子水平干骺端有缺損股骨干有損害當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)骨缺損PaproskyⅢＣ型股骨側(cè)骨缺損PaproskyⅢＣ型全涂層可調(diào)柄假體翻修開(kāi)槽取水泥髓內(nèi)植顆粒骨+髓外異體結(jié)構(gòu)骨橋接+Cable環(huán)扎遠(yuǎn)端承重即刻穩(wěn)定遠(yuǎn)期生物固定定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢＣ型當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)可調(diào)柄股骨假體匹配髓腔遠(yuǎn)端承重即刻穩(wěn)定遠(yuǎn)期生物固定術(shù)后6年股骨側(cè)骨缺損PaproskyⅢＣ型股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢＣ型定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)骨缺損

PaproskyⅢＣ型定義：缺損累及轉(zhuǎn)子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害可調(diào)柄股骨假體匹配髓腔遠(yuǎn)端承重即刻穩(wěn)定遠(yuǎn)期生物固定當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)股骨側(cè)翻修初步體會(huì)：1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除2.全涂層生物柄適合于大多數(shù)情況3.遠(yuǎn)端承重是獲得即刻穩(wěn)定的關(guān)鍵4.充分植骨恢復(fù)骨量以獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定5.顆粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺損需予結(jié)構(gòu)骨橋接、捆扎固定，以利早起穩(wěn)定6.術(shù)中輕柔操作，避免骨折7.術(shù)前Paprosky分型對(duì)股骨假體的選擇有一定意義當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Ⅰ型突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的

Ⅱ型棚蓋髖臼緣有缺損，<50%的髖臼壁缺損

Ⅲ型全臼1個(gè)柱或2個(gè)柱已損毀，髖臼壁缺損超過(guò)50%

Gross髖臼側(cè)骨缺損分類(lèi)法當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)定義：突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的GrossⅠ型顆粒骨打壓植骨糾正髖臼內(nèi)陷恢復(fù)偏心距加強(qiáng)杯獲得即刻穩(wěn)定GrossⅠ型當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)定義：髖臼緣有缺損，<50%的髖臼壁缺損GrossⅡ型單純髖臼翻修大號(hào)生物杯翻修術(shù)中證實(shí)股骨假體未松動(dòng)當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)GrossⅢ型初裝術(shù)中暴力致臼頂擊穿翻修見(jiàn)髖臼前后柱均斷裂予加強(qiáng)杯翻修定義：全臼1個(gè)柱或2個(gè)柱已損毀，髖臼壁缺損超過(guò)50%當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)定義：全臼1個(gè)柱或2個(gè)柱已損毀，髖臼壁缺損超過(guò)50%GrossⅢ型術(shù)前平片介于GrossⅠⅡ型之間翻修見(jiàn)髖臼后柱斷裂屬GrossⅢ型予加強(qiáng)杯翻修GrossⅢ型當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)定義：全臼1個(gè)柱或2個(gè)柱已損毀，髖臼壁缺損超過(guò)50%GrossⅢ型髖臼嚴(yán)重骨缺損（超過(guò)50%）二柱破壞屬GrossⅢ型予加強(qiáng)杯翻修即刻穩(wěn)定顆粒骨充分植骨恢復(fù)骨量當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)髖臼側(cè)翻修初步體會(huì)：

1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除

2.GrossⅠⅡ型多數(shù)可使用大號(hào)生物臼杯翻修有些情況需顆粒打壓植骨以恢復(fù)偏心距

3.GrossⅢ型應(yīng)在充分顆粒骨打壓植骨的基礎(chǔ)上使用加強(qiáng)杯以獲得可靠的即刻穩(wěn)定性

4.恢復(fù)偏心距有利于恢復(fù)術(shù)后患肢功能，也有利于防止撞擊，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

5.注意恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)中心及肢體長(zhǎng)度

6.假體翻修工具充分準(zhǔn)備，術(shù)前CT檢查很有必要當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)圍手術(shù)期抗凝當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)何時(shí)開(kāi)始抗凝治療?對(duì)于行THA、TKA的患者：應(yīng)用LMWH，推薦術(shù)后12h或更遲開(kāi)始，而非術(shù)后4h之內(nèi)；應(yīng)用利伐沙班，推薦術(shù)后6-10小時(shí)開(kāi)始使用。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)院內(nèi)抗凝獲益明確：

顯著降低癥狀性DVT風(fēng)險(xiǎn)YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S顯著降低癥狀性DVT風(fēng)險(xiǎn)50%院內(nèi)抗凝vs不抗凝23.5%vs46.3%當(dāng)前第28頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)大部分的VTE發(fā)生在患者出院后前瞻性薈萃分析：納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者比較髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)VTE及院外VTE發(fā)生比例結(jié)果：66.67%的非致死性VTE和60%的致死性PE發(fā)生在患者出院后DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.當(dāng)前第29頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)約3/4的THR后患者VTE發(fā)生在院外WarwickD,etal.JBoneJointSurgBr.2007;89(6):799-807.全球骨科注冊(cè)登記(GlobalOrthopaedicRegistry)：納入13個(gè)國(guó)家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者，74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少隨訪3個(gè)月院內(nèi)25%院外75%院內(nèi)VTE發(fā)生率僅占總體VTE的25%，院外VTE則占3/4當(dāng)前第30頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)3/4的PTE患者首診科室為呼吸科，骨科僅2.06%對(duì)肺血栓栓塞癥(PTE)臨床病例進(jìn)行回顧性分析。收集廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2004年1月-2009年6月291例臨床診斷肺栓塞(PTE)住院病歷(確診209例)，綜合分析一般資料、首診科室分布等唐純麗,等.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011;39(1):39-42.當(dāng)前第31頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到診斷的中位時(shí)間07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0癥狀性靜脈血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髖TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間4周THR:76%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR:47%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR：全膝關(guān)節(jié)置換THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時(shí)間10周THR：全髖關(guān)節(jié)置換骨科大手術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)達(dá)3個(gè)月當(dāng)前第32頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ACCP9《骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防指南2012》YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S對(duì)于骨科大手術(shù)患者，推薦院外VTE預(yù)防時(shí)限延長(zhǎng)至術(shù)后35天，而不僅僅10-14天（2B）ACCP9指南推薦：

骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防時(shí)限應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后35天當(dāng)前第33頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)中國(guó)指