結(jié)腸鏡檢查插鏡法與并發(fā)癥防范課件

結(jié)腸鏡檢查插鏡法與并發(fā)癥防范1概述大腸鏡的操作是將一條長的、可以彎曲的、鏡身前端(蛇管部位)可以變換方向的管插入一長的、可以彎曲的管腔內(nèi)(腸腔)。腸管具有彈性，可以移動，而且其移動方向無法預(yù)測其操作手法和具體過程及細(xì)節(jié)往往亦不可預(yù)測，難以用簡單的語言進(jìn)行描述2大多數(shù)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師，特別是初學(xué)者，主要注意力放在個人的操作技巧及具體過程上，而對大腸鏡操作時“必不可少的結(jié)構(gòu)組成”并不在意。但是，正是此種“必不可少的結(jié)構(gòu)組成”確保了大腸鏡操作的安全有效。3當(dāng)初開始內(nèi)鏡操作時，只有一條鏡子、一個臨時的操作間和一個臨時“抓”來的助手。4目前內(nèi)鏡操作是在專用的內(nèi)鏡診療室進(jìn)行，室內(nèi)擺放著精密的儀器設(shè)備，可以進(jìn)行多種復(fù)雜的檢查和治療。除操作間外，還有待診室、恢復(fù)室以及書寫診療報告和專家會診室等5各項(xiàng)操作必須要結(jié)合所在醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的操作常規(guī)，以確保受檢者及操作人員的安全內(nèi)鏡室人員之間的協(xié)作、相互尊重以及良好的交流，是保證內(nèi)鏡診療安全及高質(zhì)量服務(wù)的必要前提6一：常規(guī)結(jié)腸鏡檢查人員構(gòu)成

術(shù)者助手(護(hù)士)，其職責(zé)是確保受檢者在內(nèi)鏡診療的全過程中安全、舒適(包括檢查前及檢查后)技師，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及其配件的清潔、消毒、保養(yǎng)和維護(hù)7二：病人準(zhǔn)備檢查前排凈糞水后換上后襠開洞的檢查褲躺在檢查臺上取左側(cè)臥位8三：檢查順序1：先作直腸指診了解有無腫物及腸腔狹窄、有無脫出的痔核，如有最好用手指按壓復(fù)位。然后用1一2％dicaine棉球塞于肛管數(shù)分鐘92：插鏡時，先在肛門中涂些潤滑劑，助手用左手拇指與食指、中指分開肛周皮膚暴露肛門，右手握持彎角部距鏡頭數(shù)厘米處，將鏡頭放在肛門的左側(cè)或前側(cè)，用食指按壓鏡頭滑入肛門。10113：鏡頭進(jìn)入肛門后，觀察腸腔并循腔進(jìn)鏡向縱深插入。12134：在進(jìn)鏡中開始取左側(cè)臥位并可保持始終，也可根據(jù)需要變換體位取仰臥位或右側(cè)臥位，頭低臀高位等，以改變腸管的走向加大彎曲部角度，便于縮短腸襻有助進(jìn)鏡145：體位改變：

1）達(dá)脾曲后可改仰臥位或右側(cè)臥位；

2）通過橫結(jié)腸可改變右側(cè)臥位；

3）過肝曲可改左右側(cè)臥位或頭低臀高位等

1516（一）通過直腸及直乙移行部

鏡頭進(jìn)入直腸，稍注氣可見距肛門約5、8、10cm各有一直腸橫囊相互交替。17（二）通過乙狀結(jié)腸及乙降移行部

當(dāng)鏡頭達(dá)直乙移行部時，大多數(shù)腸管呈順鐘向走行彎向左腹側(cè)，少數(shù)呈逆鐘向走行彎向右腹側(cè)，18直腸，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸在熒光屏上顯示的走行圖像，多數(shù)似英文字母“N”。稱N型走行，少數(shù)呈P型走行，部分如希臘字母“α”稱α走行。走行方式不同，進(jìn)鏡方法亦異。19右旋縮短技術(shù)20212223242526（1）循腔進(jìn)鏡法

當(dāng)鏡頭越過直乙移行部，適當(dāng)注氣擴(kuò)張腸管能看清腸腔后就可插鏡。但要根據(jù)腸腔走行不斷調(diào)整角度鈕，盡量使腸腔保持在視野內(nèi)。27（2）拉鏡法

拉鏡法:經(jīng)反復(fù)退鏡進(jìn)鏡，輔以抽氣來縮短腸管，使乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸斜行以致近似直線直行，腸鏡便容易通過而達(dá)脾曲，28（3）α翻轉(zhuǎn)法

部分乙狀結(jié)腸呈N型或P型走行者，因降乙移行部形成急彎，鏡頭不易前進(jìn)。29(三)．通過降結(jié)腸及脾曲

降結(jié)腸比較固定，腸腔如隧道樣。較容易通過而達(dá)脾曲。脾曲通過的難易，取決于乙狀結(jié)腸進(jìn)鏡中是否形成腸襻及脾曲彎曲的角度。30（四）通過橫結(jié)腸及肝曲

31（1）取直法

32（2）結(jié)圈法

1）順鐘向反γ結(jié)圈法：3334

2）逆鐘向正γ結(jié)圈法：3536（五）通過升結(jié)腸及盲腸

37（六）通過回盲瓣入回腸未段

（1）直接進(jìn)入（2）反折法38大腸鏡檢查并發(fā)癥與防范39并發(fā)癥是不可避免并發(fā)癥(undesiredevents):因大腸鏡操作術(shù)而出現(xiàn)的意外情況，需經(jīng)醫(yī)師處置并且需要住院治療(原本不需住院的；或已住院但因該操作意外而延長住院時間)偶發(fā)癥(incidents)40（一）并發(fā)癥分類即發(fā)并發(fā)癥：迅即早期并發(fā)癥：數(shù)小時遲發(fā)并發(fā)癥：30天晚發(fā)型并發(fā)癥41（二）并發(fā)癥的嚴(yán)重程度1級(輕)：需住院1～3d2級(中)：需住院4～10d3級(重)：需住院10d以上或需監(jiān)護(hù)或手術(shù)4級(死亡)：由于即發(fā)、早發(fā)、遲發(fā)的并發(fā)癥而死亡42（三）常見并發(fā)癥穿孔(內(nèi)鏡本身、氣體壓力過大)一過性低血壓感染43（四）大腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率泰國VarutLohsiriwatWorldJGastroenterol2019:14(43):6722一6725診斷性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.03%～0.65%，治療性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～2.14%44加拿大一組多中心97091例門診結(jié)腸鏡檢查，出血率0.164%,穿孔0.085%，死亡率0.0074老年、男性或息肉切除、操作例數(shù)少的內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)生率多RabeneckL.etalGastroenterology.2019Dec;135(6):1899-19064546

黃文峰等2019年調(diào)查收集全國26所醫(yī)院38286例次腸鏡檢查中腸穿孔42例,發(fā)生率為0.11%,其中死亡3例。乙狀結(jié)腸部和乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸移行部居多,共32例,占82.1%,直腸或直腸與乙狀結(jié)腸移行部3例,占7.7%;肝曲部2例,占5.0%,脾曲部和盲腸部各1例,分別為2.6%。黃文峰等中國內(nèi)鏡雜志2000;6(5):8047穿孔時間:并發(fā)穿孔分速發(fā)和遲發(fā)兩種,即發(fā)生在術(shù)中者為速發(fā),本組計(jì)31例,占73.8%;發(fā)生在術(shù)后24h~3d者為遲發(fā),計(jì)11例,占26.2%。黃文峰等中國內(nèi)鏡雜志2000;6(5):8048穿孔征兆本組42例在檢查中均有插鏡困難,反反復(fù)復(fù)插鏡史。助手感到送鏡時阻力頗大,術(shù)者此時轉(zhuǎn)動角度鈕也不靈活。如果一旦穿孔,助手突感阻力消失,術(shù)者不僅轉(zhuǎn)動角度鈕靈活,且可見腹腔內(nèi)紫色大血管和其他臟器。遲發(fā)穿孔者一般反復(fù)操作時間長,結(jié)袢打圈過大,充氣較多而術(shù)后腹痛脹不能馬上明顯緩解;黃文峰等中國內(nèi)鏡雜志2000;6(5):8049在40例穿孔記錄完整中,有32例(80%)均由于操作不當(dāng),這充分說明術(shù)者未經(jīng)專門培訓(xùn)是發(fā)生穿孔的重要原因由于術(shù)者操作的基本功差,檢查時注氣過多,盲目“滑進(jìn)”或暴力操作是并發(fā)癥的直接原因,特別是速發(fā)穿孔者,檢查時困難,反復(fù)進(jìn)鏡和袢過大或注氣過多又未及時吸出致腸壁嚴(yán)重挫傷和撕裂,往往是遲發(fā)穿孔不可忽視因素。黃文峰等中國內(nèi)鏡雜志2000;6(5):8050我院1990~2019結(jié)腸鏡檢查時發(fā)生穿孔16例,年齡平均(69·2±9·8)歲;門診病人11例,住院病人5例,其中12例是初次檢查病人,4例為復(fù)診病人;3例病人發(fā)生于無痛腸鏡檢查術(shù)中51穿孔部位乙狀結(jié)腸或降乙交界部6例,直腸或直乙交界部6例,其余部位4例。52（五）大腸鏡檢查腸穿孔的原因1由于內(nèi)鏡本身而造成的穿孔由于操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，或是在進(jìn)鏡及退鏡時用力過大過猛所致正常大腸鏡檢查時，插入及退出時所用的力量及手法如果用在病理性固定粘連、重度潰瘍或壞死的腸管時腸鏡鏡頭直接損傷或鏡身形成圈襻牽拉均可引起穿孔53

診斷性結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致穿孔是插鏡過程中，鏡身或鏡頭對腸壁直接作用力過大所致，尤其當(dāng)結(jié)腸有潛在薄弱病變?nèi)珥?、潰瘍、腫瘤等或有手術(shù)史而造成粘連，均增加穿孔危險5455

治療性因素導(dǎo)致腸穿孔一般多發(fā)生于無蒂或亞蒂息肉電凝切除時，特別是右半結(jié)腸腸壁較薄，若圈套器所套位置貼近腸壁較深，通電時間過長或電量過大時容易發(fā)生腸壁全層損傷。非典型增生組織向腸壁深處生長，與固有肌層粘連，電流更易導(dǎo)致穿透性損傷562氣體壓力過大所致穿孔腸腔內(nèi)注氣引起氣體壓力升高所致的穿孔，包括憩室崩裂、不明原因的氣腹或回盲部穿孔

57術(shù)者必須專門培訓(xùn),切忌“白手起家”,盲目操作;術(shù)中要嚴(yán)格掌握檢查的基本功;循腔進(jìn)鏡,嚴(yán)守滑進(jìn)原則,避免盲目進(jìn)鏡和暴力操作;術(shù)后病人腹痛未解,甚至排粘液血便,應(yīng)考慮有遲發(fā)穿孔的可能,應(yīng)盡量抽出腸內(nèi)積氣,宜留醫(yī)觀察,妥善處理;術(shù)要中充分估計(jì)腸道的原發(fā)病變,如急性炎癥、潰瘍、腫瘤、克隆氏病等病變。臨床需要檢查,宜慎重、輕柔、適當(dāng)注氣,望腔緩慢進(jìn)鏡,邊進(jìn)鏡邊仔細(xì)觀察,不宜勉強(qiáng)檢查;發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)即行外科手術(shù),忌存僥幸心理黃文峰等中國內(nèi)鏡雜志2000;6(5):80（六）大腸鏡檢查腸穿孔的防治581.插鏡的基本原則

1．少充氣2．循腔進(jìn)鏡3．去彎取直結(jié)合結(jié)圈4．急彎變慢彎，銳角變鈍角592.基本功找腔、跟腔、定位、拉鏡、旋鏡、結(jié)圈、防襻、變換體位603.大腸鏡操作的要點(diǎn)

腸管具有彈性，可以移動，而且其移動方向無法預(yù)測，其操作手法和具體過程及細(xì)節(jié)往往亦不可預(yù)測。

61(1)、鏡身拉直是最佳之策

大腸鏡操作時，盡可能使鏡身不成襻，是操作要點(diǎn)中最為重要的一個?！巴绥R、拉直、解襻、進(jìn)鏡”的手法多次重復(fù)62(2)、暫時退鏡（pullingback)是為了更有效地進(jìn)鏡

大腸鏡操作時，常常要將鏡身暫時退出、舍不得往外退鏡，是難以完成的。國外專家有一句名言：只有白癡才一往無前地進(jìn)鏡。

63(3)、當(dāng)鏡身拉直時旋轉(zhuǎn)鏡身，即可改變內(nèi)鏡前進(jìn)的方向

當(dāng)鏡身拉直時，操作者只要將鏡身旋轉(zhuǎn)即可改變進(jìn)鏡方向。此種手法特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處，角度較小且較為固定的部位，如肝曲及脾曲。

64(4)、旋轉(zhuǎn)鏡身時，使內(nèi)鏡前端的可活動部位（蛇管部位）形成一定的角度

旋轉(zhuǎn)鏡身時即可改變內(nèi)鏡的前進(jìn)方向，但是，其前提是在旋轉(zhuǎn)鏡身前要先將上／下角度鈕調(diào)至一定角度。65(5)、如果內(nèi)鏡前端可活動部位（蛇管部分）的角度（如上／下角度旋鈕）己調(diào)至極限時，則其他角度調(diào)節(jié)失去作用

66(6)、角度旋鈕調(diào)至最大限度時內(nèi)鏡無法沿腸腔滑行在通過彎曲部后及時將角度調(diào)節(jié)旋鈕恢復(fù)至平常位置。否則內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)形成“手杖柄”（walkingstickhandle）征，鏡身無法繼續(xù)在腸腔內(nèi)滑行，而且前方看不到腸腔67(7)、鏡前端有阻力的情況下角度（方向）調(diào)節(jié)旋鈕失去作用68(8)、旋轉(zhuǎn)鏡身既可解襻亦可結(jié)襻

大腸鏡在腸腔內(nèi)是以三維螺旋形態(tài)成襻，順時針或逆時針走行。因此，在操作過程中，時常需要轉(zhuǎn)動鏡身以便將鏡身拉直、解襻等。694.大腸鏡的操作手法

大腸鏡操作基本上分單人法和雙人法兩類70河北張書琴等報道一組單雙人操作各200例對比結(jié)果：至回盲部劇烈腹痛不能耐受平均時間雙人法174（87.0%）12(6.0%)15.2±5.5單人法186（93.0%）3(1.5%)10.4±3.6單人法與雙人法相比,單人法成功率高(P<0.005),插至回盲部所需時間短(P<0.001),因劇烈腹痛不能耐受檢查發(fā)生率低(P<0.005);兩組均無發(fā)生腸穿孔者可能與本組例數(shù)較少有關(guān)。中國誤診學(xué)雜志2019年6月第8卷第16期71(1)、單人法

單人法是指內(nèi)鏡醫(yī)師本人操作內(nèi)鏡而不需要助手的幫助。操作者左手控制操作旋鈕調(diào)節(jié)角度（方向），右手把持鏡身，插入、旋轉(zhuǎn)或退鏡等。操作時的基本姿勢以放松為宜，操作旋鈕部位的握持手法也是以適合本人操作為宜

72單人操作法=雙人操作法除去助手？何為“軸保持縮短法”7374操作過程中內(nèi)鏡自由感Jiggling手法7576確保內(nèi)鏡與腸壁之間距離旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作空氣的適量調(diào)節(jié)7778按壓變換體位79(2)、大腸鏡操作的具體要求

由于所使用的器械（型號）不一樣，手法和技巧不一樣，操作者及助手的水平及能力或者素質(zhì)不一樣，大腸鏡的操作不可能有統(tǒng)一的規(guī)范。一般情況下，沒有人特別強(qiáng)調(diào)操作手法，但是，如果某一操作醫(yī)師的全大腸鏡檢查的成功率＜95％；或受檢者痛苦較著；或受檢者需要應(yīng)用較大劑量鎮(zhèn)靜劑；或者在診斷性大腸鏡（大腸檢查而未進(jìn)行治療）時，操作者應(yīng)提高操作技巧。

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