面向兒童患者的窗口藥學(xué)服務(wù)

面向兒童患者的窗口藥學(xué)服務(wù)第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二

處方點(diǎn)評用藥教育主要內(nèi)容第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處方點(diǎn)評1：處方號16195292，患者，女，4歲，

肛腸科，臨床診斷：肛管炎：

硫酸慶大霉素片4萬U，3次/日；

第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》記載，氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。慶大霉素口服后很少吸收，但致耳聾報(bào)道并不鮮見。文獻(xiàn)記載，我國有聽力殘疾2000萬人，其中60%～80%為氨基糖苷類藥物中毒所致。氨基糖苷類抗生素致聾可分為兩類，一類因接受了毒性劑量而致聾；另一類則與遺傳因素相關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者均證實(shí)：線粒體基因第1555位點(diǎn)A-G的均值性點(diǎn)突變和氨基糖苷類誘導(dǎo)的耳聾關(guān)系非常密切。即帶有線粒體A1555G點(diǎn)突變基因，哪怕是僅接受常規(guī)劑量或僅一次接觸氨基糖苷類即可致不可逆的聽力損失。這類耳聾占全部氨基糖苷類抗生素致聾患者的30%左右。口服慶大霉素也有耳毒性么？第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二口服慶大霉素也有耳毒性么？口服慶大霉素在健康腸道的確吸收很少，但是當(dāng)腸道發(fā)生炎癥特別是廣泛炎癥性病變、潰瘍性病變時(shí)，口服后吸收入血的量就會大大增加，所以仍有聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)。盡量不用日劑量的高限長期治療不能超過兩周合用紅霉素、萬古霉素、阿司匹林、吲哚美辛、呋塞米時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處方點(diǎn)評2：處方號16375537，患者，男，6歲，

兒科，臨床診斷：胃炎。

處方：胃得安片0.46g，3次/日；

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1g，3次/日；

硫糖鋁咀嚼片0.25g，3次/日，

奧美拉唑腸溶片（10mg/片）5mg，1次/日，均連用5天。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二奧美拉唑腸溶片能不能掰開？可掰開=可碾碎？第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處方點(diǎn)評3：處方號16160959，患者，男，9歲，

兒科，臨床診斷：支氣管炎/胃腸炎。

處方：多潘立酮分散片5mg，3次/日；

西咪替丁片0.2g，3次/日；

克拉霉素膠囊0.25g，2次/日

鹽酸氨溴索片30mg，3次/日，均連用2天。均為CYP3A4底物！第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二CYP3A4強(qiáng)抑制劑阿扎那韋氯霉素克拉霉素福沙那偉茚地那韋異煙肼伊曲康唑酮康唑洛匹那韋奈法唑酮奈非那韋尼卡地平泊沙康唑沙奎那韋伏立康唑波生坦卡馬西平地塞米松依曲韋林灰黃霉素米托坦莫達(dá)非尼奈夫西林奈韋拉平奧卡西平戊巴比妥苯巴比妥苯妥英鈉撲癇酮利福布汀利福平強(qiáng)誘導(dǎo)劑第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二多潘立酮&西咪替??？CYP3A4Inhibitors(Moderate):MaydecreasethemetabolismofCYP3A4Substrates.RiskC:MonitortherapyCYP3A4Inhibitors(Strong):MaydecreasethemetabolismofCYP3A4Substrates.RiskD:Considertherapymodification西咪替丁是CYP3A4中等程度抑制劑:第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二多潘立酮&克拉霉素《國家處方集》記載，多潘立酮“與紅霉素、甘露醇聯(lián)用可提高療效。”多潘立酮說明書則要求，“不宜與唑類抗真菌藥如酮康唑、伊曲康唑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素，HIV蛋白酶抑制劑類抗艾滋病藥物及奈法唑酮等合用?！笨死顾叵嚓P(guān)資料顯示：MajorinhibitorofCYP3A4:UsecautionwithanyagentswithsubstantialmetabolismthroughtheCYP3A4pathway;highpotentialfordruginteractionsexists.在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中，克拉霉素與紅霉素同屬CYP3A4強(qiáng)抑制劑，他們與多潘立酮的相互作用尤應(yīng)注意。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二多潘立酮致QT延長綜合癥的研究現(xiàn)狀A(yù)lteredcardiacconduction:[CanadianBoxedWarning]:Domperidonemaybeassociatedwithanincreasedriskofseriousventriculararrhythmiasorsuddencardiacdeath,particularlywithdoses>30mgorwhenusedinpatients>60yearsofage.

QTcprolongation,life-threateningtachyarrhythmias(eg,torsadedepointes),andcardiacarresthavebeenreportedafteruse;theseadverseeffectsmaybeprecipitatedinpatientswithpreexistingprolongedcardiacconductionorotherunderlyingcardiacdisease,hypokalemia,orreceivingotherQTc-prolongingagents.AvoiduseinpatientswithdiagnosedorsuspectedcongenitallongQTsyndrome.Initiatetherapyatthelowestdosepossible.TheAmericanCollegeofGastroenterologyguidelinesrecommendbaselineandfollow-upECGsandavoidinguseifcorrectedQTis>470msecinmalepatientsor>450msecinfemalepatients(Camilleri,2013).第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二多潘立酮與致QT綜合癥風(fēng)險(xiǎn)藥物合用時(shí)：HighestRiskQTc-ProlongingAgents:ModerateRiskQTc-ProlongingAgentsmayenhancetheQTc-prolongingeffectofHighestRiskQTc-ProlongingAgents.RiskX:AvoidcombinationModerateRiskQTc-ProlongingAgents:MayenhancetheQTc-prolongingeffectofotherModerateRiskQTc-ProlongingAgents.Management:Avoidsuchcombinationswhenpossible.UseshouldbeaccompaniedbyclosemonitoringforevidenceofQTprolongationorotheralterationsofcardiacrhythm.

RiskD:ConsidertherapymodificationQTc-ProlongingAgents(IndeterminateRiskandRiskModifying):MayenhancetheQTc-prolongingeffectofModerateRiskQTc-ProlongingAgents.

RiskC:Monitortherapy第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二克拉霉素相關(guān)資料顯示：ModerateRiskQTc-ProlongingAgents:MayenhancetheQTc-prolongingeffectofotherModerateRiskQTc-ProlongingAgents.Management:Avoidsuchcombinationswhenpossible.UseshouldbeaccompaniedbyclosemonitoringforevidenceofQTprolongationorotheralterationsofcardiacrhythm.

RiskD:Considertherapymodification第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二西咪替丁&大環(huán)內(nèi)酯類：《國家處方集》（929頁）記載，西咪替丁升高紅霉素的血漿藥物濃度（增加毒性發(fā)生的危險(xiǎn)，其中包括耳聾）。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，西咪替丁抑制肝藥酶，減少紅霉素的代謝；還可能通過抑制胃酸分泌，促進(jìn)紅霉素的胃腸道吸收。

總之，兩藥同時(shí)應(yīng)用會使紅霉素血藥濃度水平升高，可能導(dǎo)致紅霉素的可逆性聽損傷?？死顾嘏c西咪替?。篊YP3A4Inhibitors(Moderate):MaydecreasethemetabolismofCYP3A4Substrates.

RiskC:Monitortherapy

其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與西咪替丁可能有類似的相互作用。兩藥聯(lián)用時(shí)，注意監(jiān)測患者是否出現(xiàn)聽力下降（湯光.藥物相互作用速查手冊[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005.27~28.）第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處方點(diǎn)評4：處方號16450795，患者，女，3歲，

五官科，臨床診斷：右側(cè)面頰部擦傷。

處方：氯化鈉注射液60ml+

注射用頭孢地嗪鈉0.5g，2次/日；

奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml，2次/日，均靜脈滴注，連用2天。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二抗生素聯(lián)合用藥問題1：繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢類、氟喹諾酮類2：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素（繁殖期也有作用）3：快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類4：慢效抑菌劑：磺胺類1+2：增強(qiáng)1+3：拮抗第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二聯(lián)合療法的適應(yīng)癥：1）病因未查明的嚴(yán)重感染2）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染：感染性心內(nèi)膜炎及發(fā)生于免疫缺陷者及中性粒細(xì)胞減少者的各種嚴(yán)重感染：血流感染，肺炎等。3）單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染4）較長期使用使細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者：結(jié)核5）聯(lián)合用藥可使毒性較大的藥物劑量相應(yīng)減少：隱球菌腦膜炎：兩性霉素B+氟胞嘧啶第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處方點(diǎn)評5：處方號16596072，患者，男，8個(gè)月，

兒科，臨床診斷：皮疹，過敏性。

處方：鹽酸異丙嗪注射液8mg，即用，皮下注射。醋酸潑尼松片1.66mg，3次/日；

維生素C片0.1g，3次/日，均連用2天。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二鹽酸異丙嗪的年齡限制問題異丙嗪說明書記載，“一般的抗組胺藥對嬰兒特別是新生兒和早產(chǎn)兒有較大的危險(xiǎn)性；小于3個(gè)月的嬰兒體內(nèi)藥物代謝酶不足，不宜應(yīng)用本品。此外還有可能引起腎功能不全。新生兒或早產(chǎn)兒、患急性病或脫水的小兒以及患急性感染的兒童，注射異丙嗪后易發(fā)生肌張力障礙。”《馬丁代爾藥物大典》亦描述，目前英國與美國的觀點(diǎn)是，異丙嗪禁用于2歲以下兒童?！秲和钥人栽\斷與治療指南》指出，“由于鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用，非那根被廣泛應(yīng)用于咳嗽的治療。非那根的鎮(zhèn)靜作用有可能錯(cuò)誤引導(dǎo)家長，應(yīng)用該藥以應(yīng)付孩子的吵鬧。要注意該藥不良反應(yīng)，包括煩躁，幻覺，肌張力異常等，甚致呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中明顯，WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童?！盬arningsContraindicatedinchildren<2yearsofageduetothepotentialforsevereandpotentiallyfatalrespiratorydepression[U.S.BoxedWarning].Awiderangeofweight-baseddoseshaveresultedinrespiratorydepression;excessivelyhighdoseshavebeenassociatedwithsuddendeathinchildren;usewithcautionandusethelowesteffectivedoseinchildren≥2yearsofageandavoidconcomitantusewithothermedicationshavingrespiratorydepressanteffects.第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二Serioustissueinjury,includinggangrene,hasbeenreportedwithpromethazineinjection,regardlessoftherouteofadministration[U.S.BoxedWarning].Preferredrouteofadministrationisbydeepintramuscular(I.M.)injection.DonotgiveSubQorintra-arteriallyduetoseverelocalreactionsincludingnecrosis;rapidI.V.administrationmayproduceatransientfallinbloodpressure;slowI.V.administrationmayproduceaslightlyelevatedbloodpressure.Injectionmaycontainsodiummetabisulfitewhichmaycauseallergicreactionsinsusceptibleindividuals.注意審核給藥途徑第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二常用口服抗生素類藥物服藥順序

用藥教育之：第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二頭孢克洛特點(diǎn)：由于本品是雙極性，一水化合