重癥患者轉(zhuǎn)運指南課件

第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二重癥患者的轉(zhuǎn)運存在于我們每個科室，但我們的轉(zhuǎn)運安全嗎？第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例一患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處半小時”于2014年11月2日20：15入南院急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R22次/分，SPO292%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當班護士未帶任何設(shè)備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例一20：35患者返回搶救室，復(fù)測生命體征，BP160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護士未予任何處理，20：40醫(yī)生看了檢查報告后要求將病人送入61病區(qū)，護士又測了一次生命體征，當時BP166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進行任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入61區(qū)，由于患者沒有家屬，護士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護士隨后從另一電梯趕往61區(qū)。等護士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，立即將病人頭偏向一側(cè)。當時病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進行搶救。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例二患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住腫瘤科，入院后經(jīng)對癥支持治療后，于2014-08-0213:25患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg,SPO293%并進行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)EICU，家屬當時注意未定，要求再看看，16:30SPO2降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)EICU治療，轉(zhuǎn)運護士僅給病人吸氧后就進行轉(zhuǎn)運，途中患者呼吸窘迫，護士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運速度，入EICU時患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護示：逸搏心律35次/分，無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復(fù)蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有許多分泌物。在EICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動出院。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二這兩個案例我們的轉(zhuǎn)運有問題嗎？問題在哪兒呢？第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例一存在問題轉(zhuǎn)運前你認真評估了嗎？人員資質(zhì)是有了，但是你盡責了嗎？途中相關(guān)物品、器材和藥品你準備了嗎？轉(zhuǎn)運途中您又去哪了？發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎……第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例二存在問題轉(zhuǎn)運前病情的評估到位了嗎？轉(zhuǎn)運的禁忌癥是哪些？轉(zhuǎn)運途中的風險評估沒？一旦發(fā)生該如何處理？轉(zhuǎn)運人員是否安排到位？他徹底了解病人的病情嗎？他明白他的責任嗎？轉(zhuǎn)運人員準備的搶救藥品和物品準備沒？正確合理的利用沒？心電監(jiān)護改變你關(guān)注了嗎？轉(zhuǎn)運前有沒有電話通知醫(yī)梯做好準備；第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例三患者梅某，女，68歲，因活動后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院?？紤]“急性心衰，Ⅰ型呼衰”，于2014-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動脈主干以遠栓塞；左肺動脈上、下支局部栓塞；肺動脈擴張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；ＭＯＤＳ，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和３１日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬強烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運及手術(shù)風險，家屬仍堅持，簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二12－3119:０0在高年資醫(yī)生和護士的陪同下，呼吸機輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護車護送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHgART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:３0到達本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+））21:10手術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；22:10護送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分CVP：13mmHgART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%)第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二該案例我們該做些什么？我們又做了些什么？2010《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南》為我們指明了方向第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二指南制訂的目的規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運的安全性；為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施；第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二常見轉(zhuǎn)運中的風險因素與病情相關(guān)的危險因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負壓系統(tǒng)：無負壓或吸力不夠；

第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/7哪些情況禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/7轉(zhuǎn)運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫(yī)學(xué)——2010劉大為，邱海波第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/741%5%19%38%第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二指南的內(nèi)容轉(zhuǎn)運決策與知情同意；轉(zhuǎn)運護送人員；轉(zhuǎn)運設(shè)備；轉(zhuǎn)運方式的選擇；轉(zhuǎn)運前準備；轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療；轉(zhuǎn)運交接；轉(zhuǎn)運質(zhì)控與培訓(xùn)；重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮；轉(zhuǎn)運人員的安全；第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運決策與知情同意評估轉(zhuǎn)運的獲益和風險轉(zhuǎn)運的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定；轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風險。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運護送人員人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員實施．必須接受過專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運護送人員要求至少有1名具備重癥護理資格的護士；根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員；指定轉(zhuǎn)運負責人；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運設(shè)備重癥轉(zhuǎn)運床(重癥轉(zhuǎn)運床除具有普通轉(zhuǎn)運床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運床應(yīng)與救護車上的擔架系統(tǒng)匹配)專業(yè)轉(zhuǎn)運救護車；院內(nèi)轉(zhuǎn)運設(shè)備：便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸機、負壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護所需設(shè)備要特別強調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物，在某些情況下應(yīng)作好運送途中以下情況的準備：顱內(nèi)壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制

推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二危重患者轉(zhuǎn)運推薦設(shè)備第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二危重患者轉(zhuǎn)運推薦藥物第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運方式的選擇院內(nèi)轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運床完成；院際轉(zhuǎn)運：陸路轉(zhuǎn)運、飛行轉(zhuǎn)運、水路轉(zhuǎn)運；第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運前準備認真評估患者病情機械通氣病人：標定氣管導(dǎo)管刻度并固定換用呼吸機仍給予相同的支持條件如做不到，試行替代參數(shù)并觀察保證通氣及氧合PaO2≥60mmHg,SaO2≥90%低血容量性休克病人：控制活動性出血并找出導(dǎo)致出血的原因有效的液體復(fù)蘇必要時使用血管活性藥物血流動力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運（SBP≥90mmHg,MAP≥65mmHg)針對處理原發(fā)?。簞?chuàng)傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇控制發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至正常水平腸梗阻、機械通氣者插鼻胃管推薦意見：開始轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對原發(fā)病進行處理。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)運相關(guān)人員聯(lián)系。確保運輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運設(shè)備功能良好；與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時間及預(yù)計到達時間；接受方應(yīng)保證所有準備工作就位，一旦患者到達能及時接受監(jiān)測治療或檢查；推薦意見6：轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉(zhuǎn)運安全。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運的監(jiān)測和治療重癥患者轉(zhuǎn)運時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施；轉(zhuǎn)運途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動者，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。護送人員必須記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉(zhuǎn)運期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運交接交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件床邊交接，口頭交接，書面交接交接應(yīng)書面簽字確認；第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓(xùn)應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標準以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。質(zhì)控計劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善；所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運相關(guān)知識，并接受臨床培訓(xùn)，通過評估考核合格，才能獨立實施重癥患者轉(zhuǎn)運。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二轉(zhuǎn)運人員的安全實施重癥患者轉(zhuǎn)運的各類人員在轉(zhuǎn)運過程中均存在人身安全風險，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險。第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二2023/6/7通過適當?shù)鼗卮鹨韵?個問題可以減少風險的發(fā)生需要誰來陪同這個病人？需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測和設(shè)備是否運轉(zhuǎn)正常?你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？你已作好了一個運送計劃嗎？你已詳細地記錄了整個過程嗎？第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二案例三患者梅某，女，68歲，因活動后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院。考慮“急性心衰，Ⅰ型呼衰”，于2014-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動脈主干以遠栓塞；左肺動脈上、下支局部栓塞；肺動脈擴張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；ＭＯＤＳ，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和３１日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬強烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運及手術(shù)風險，家屬仍堅持，簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二12－3119:０0在高年資醫(yī)生和護士的陪同下，呼吸機輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護車護送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHgART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:３0到達本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：