腦脊液常規(guī)檢查

2023/6/61

腦脊液的常規(guī)檢查高士凱當前第1頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/622腦脊液檢查檢驗醫(yī)學(xué)科當前第2頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液（cerebrospinalfluid,

CSF）概述分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔比重為1.005～1.009無色透明細胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日生成量約520ml主要由血液循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液之間_血-腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)當前第3頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6腦脊液的作用緩沖外力對腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量充當清除中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介營養(yǎng)腦神經(jīng)腦脊液檢查在臨床針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷有極其重要的意義4當前第4頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/65標本采集采集時機留取方法注意事項腰椎穿刺當前第5頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液的采集時機腦脊液穿刺的時機與疾病有關(guān)1.化膿性腦膜炎于發(fā)病后1-2天。2.病毒性腦膜炎于發(fā)病后3-5天。3.結(jié)核性腦膜炎于發(fā)病后1-3周。4.皰疹性腦膜炎與流行性感冒前驅(qū)癥狀期開始后5-7天穿刺采集標本當前第6頁\共有35頁\編于星期四\22點標本采集：標本種類：腦脊液，由臨床醫(yī)師進行腰椎穿刺采集，必要時可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。收集方法：將腦脊液分別收集于3個無菌試管中，第一管作細菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1-2毫升。遇高蛋白標本時可采用EDTAK2抗凝。采集過后立即送檢，當前第7頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/68腦脊液采集檢查為何順序一定是第一管做細菌學(xué),第二管做生化檢驗,第三管是細胞分類呢？？？？當前第8頁\共有35頁\編于星期四\22點

主要是在穿刺操作中穿刺針通過組織時有組織損傷，損傷的組織和組織液污染穿刺針和附近腦脊液，可能對生化及細胞學(xué)檢查有影響，而對細菌學(xué)檢查影響較小，第一管抽取腦積液過程也就沖刷了穿刺針以減少對生化及細胞學(xué)檢查的影響。

實驗室檢查影響因素很多，我們應(yīng)該注意每一個的環(huán)節(jié)，盡可能的減少誤差，提高結(jié)果的準確度，以免干擾臨床思維。

當前第9頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/610◆易被污染而影響結(jié)果的準確性◆細胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結(jié)，影響細胞計數(shù)及細胞學(xué)檢查◆糖因細胞、微生物等的消耗降解而降低◆致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡腰穿后腦脊液應(yīng)立即送檢，放置過久當前第10頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/61111

一般性狀檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查細菌學(xué)檢查檢驗項目當前第11頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/612121.顏色正常腦脊液為無色透明的液體。紅色常見于穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血；黃色常見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血、椎管梗阻、腦膜炎和重癥黃疸等；當CSF中蛋白含量>50mg/dl時，其外觀亦呈淡黃色一般性狀檢查當前第12頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/61313

白色：化膿性腦膜炎為米湯樣，結(jié)核性腦膜炎或真菌性腦膜炎為毛玻璃樣外觀微綠色常見于綠膿桿菌引起的腦膜炎；褐色或黑色見于腦膜黑色素瘤。當前第13頁\共有35頁\編于星期四\22點2.透明度

正常腦脊液清晰、透明，當腦膜有病理性改變時，腦脊液會因細菌或細胞的存在而呈現(xiàn)不同程度的混濁，其混濁程度則因疾病的種類及輕重不同而異。如化膿性腦膜炎時，白細胞大量增加，可呈膿樣乳白混濁；結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液內(nèi)的白細胞中度增多，可呈輕度毛玻璃樣混濁。正常腦脊液也可由穿刺時紅細胞進入腦脊液引起輕度渾濁。當前第14頁\共有35頁\編于星期四\22點（1）微混：流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫（未破潰）。（2）米湯樣（膿性）：化膿性腦膜炎。（3）毛玻璃狀：散發(fā)性病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎（腦脊液靜置24h，液面上有白絮狀薄膜形成、取出涂片，干燥固定后抗酸染色，可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌）。（4）凝塊：麻痹性癡性癡呆、腦脊髓灰質(zhì)炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。（5）黃色凝塊：脊髓腫瘤晚期。（6）凝固：蛛網(wǎng)膜下腔阻塞（腫瘤、椎骨膿腫、炎癥性粘連）。

當前第15頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6163.凝固性腦脊液的凝固狀況表現(xiàn)薄膜形成、凝塊或沉淀物形成。在炎癥情況下，腦脊液中蛋白質(zhì)（包括纖維蛋白）含量和細胞數(shù)增加，可使腦脊液形成凝塊和薄膜。當前第16頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/617171.蛋白質(zhì)(Protein)測定蛋白質(zhì)定性試驗(Pandy法)蛋白質(zhì)定量試驗參考值腰椎0.20～0.45g/L小腦延髓池0.10～0.25g/L

腦室0.05～0.15g/L化學(xué)檢查當前第17頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液蛋白定性試驗（Pandy法）腦脊液中球蛋白與苯酚（石炭酸）結(jié)合，可形成不溶性蛋白鹽而下沉，產(chǎn)生白色渾濁或沉淀。取潘氏試劑2-3ml于小試管內(nèi)，用毛細滴管滴入腦脊液1-2滴，襯以黑背景，立即觀察結(jié)果。結(jié)果判斷陰性：清晰透明，不顯霧狀極弱陽性（±）：微呈白霧狀，在黑色背景下才能看到弱陽性（+）：灰白色云霧狀陽性（2+）：白色云霧狀強陽性（3+）：白色濃絮狀沉淀最強陽性（4+）：白色凝塊當前第18頁\共有35頁\編于星期四\22點蛋白定量1、化膿性腦膜炎，流行性腦膜炎蛋白質(zhì)含量為3-6.5g/L；結(jié)核性腦膜炎刺激癥狀期蛋白質(zhì)含量為0.3-2.0g/L，壓迫癥狀期為1.9-7g/L，麻痹期為0.5-6.5g/L；腦炎蛋白質(zhì)含量為0.5-3.0g/L。2、引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病，如脊髓蛛網(wǎng)膜炎與脊髓腫瘤等，其蛋白質(zhì)含量可在1.0g/L以上；3、腦軟化、腫瘤、退行性病變等，腦脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4、多發(fā)性神經(jīng)根炎、漿液性腦膜炎、腦脊髓梅毒、麻痹性癡呆、腦溢血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、流行性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等腦脊液蛋白亦增加。5當腦脊液中蛋白質(zhì)在10g/L以上時，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為腦脊液凝固綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。當前第19頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6202.葡萄糖(Glucose)檢查參考值2.5～4.5mmol/L（正常情況下是人血糖水平的2/3）正常腦脊液中葡萄糖與血液中葡萄糖呈恒定的比值，過去認為是由于血腦屏障可以通透葡萄糖所致；后來認識到這種通透并不是簡單的彌散，而是膜轉(zhuǎn)運，稱為攜帶運轉(zhuǎn)或攜帶彌散。腦脊液中葡萄糖含量取決于以下幾種因素：①血液葡萄糖的濃度；②血腦屏障的通透性；③腦脊液中葡萄糖的酵解程度；④攜帶運轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能。當前第20頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液糖定性實驗取一耐熱大試管，加班氏液2ml，于酒精燈上加熱煮沸，如不變色，再加腦脊液0.2ml（腦脊液與班氏液1：10），混合加熱煮沸1～2min冷卻后觀察結(jié)果。－：陰性，無顏色改變。±：微量，冷卻后呈綠色，葡萄糖量＜5mmol/L。＋：黃綠色混濁，管底有少量黃色沉淀，葡萄糖量5.5～27.8mmol/L。2＋：煮沸1min呈黃綠色渾濁反應(yīng)，葡萄糖量27.8～55.0mmol/L。3＋：煮沸15s呈土黃色沉淀，葡萄糖量55.0～111mmol/L。4＋：煮沸時立即出現(xiàn)大量磚紅色渾濁塊狀沉淀，葡萄糖量＞111mmol/L。當前第21頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液葡萄糖增高：①腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血：因血液進入腦脊液，損害丘腦下部，影響碳水化合物代謝。②丘腦下部損害：急性顱腦外傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、感染中毒性腦病、腦炎、腦出血（尤其是腦室出血）、彌漫性腦軟化等。③急性顱腦外傷和中毒等影響腦干。④糖尿病或靜脈注射葡萄糖后，精神分裂癥等。⑤早產(chǎn)兒和新生兒。當前第22頁\共有35頁\編于星期四\22點腦脊液的葡萄糖減低：①腦部細菌性或霉菌性感染：急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎。②腦寄生蟲?。耗X囊蟲病、錐蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病等。③腦膜腫瘤：彌散性腦膜腫瘤浸潤時減低，甚至消失。淋巴瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、白血病、黑色素瘤，胃、肺、乳腺和胰腺癌轉(zhuǎn)移至腦膜時也可使腦脊液葡萄糖減低。④低血糖：低血糖性昏迷、胰島素過量。⑤神經(jīng)梅毒：梅毒性腦膜炎和麻痹性癡性癡呆。當前第23頁\共有35頁\編于星期四\22點急性化膿性腦膜炎，腦脊液中葡萄糖早期減低最為明顯，甚至測不出來。結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。病毒性腦膜炎時腦脊液中葡萄糖多為正常。注意事項（1）送檢標本要新鮮，時間過久細菌繁殖而分解致結(jié)果偏低。（2）試劑與標本的比例10∶1先加試劑煮沸后無顏色改變再加標本，以免試劑質(zhì)量影響實驗結(jié)果，確保實驗質(zhì)量。當前第24頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6253.氯化物(Chloride)檢查參考值120～130mmol/L臨床意義減低：結(jié)核性腦膜炎明顯減低，化膿性腦膜炎輕、中度減低。正常：其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。增高：腎臟疾病、呼吸性堿中毒等。血液腦脊液當前第25頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6264.酶學(xué)檢查乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶測定參考值LDH3～40U/L臨床意義細菌性腦膜炎腦脊液LDH明顯增高腦血管疾病腦脊液LDH明顯增高腦腫瘤進展期腦脊液LDH活性增高當前第26頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6271.白細胞計數(shù)方法:手工顯微鏡計數(shù)法報告方式：**×106/L白細胞計數(shù)的校正參考值成人（0-8）×106/L

兒童（0-15）×106/L顯微鏡檢查當前第27頁\共有35頁\編于星期四\22點牛鮑氏計數(shù)板的結(jié)構(gòu)當前第28頁\共有35頁\編于星期四\22點直接計數(shù)[1]:小試管內(nèi)放入冰醋酸1～2滴,轉(zhuǎn)動試管,使內(nèi)壁沾有冰醋酸后傾去,然后滴加混勻的腦脊液3～4滴,數(shù)分鐘后,混勻充入計數(shù)池,按白細胞計數(shù)法計數(shù).計數(shù)兩個計數(shù)池內(nèi)四角大格和中央大格共10大方格內(nèi)白細胞總數(shù)n即為1μl腦脊液中白細胞總數(shù).腦脊液白細胞總數(shù)的計算公式N=n×106/L

【注意事項】1．保證計數(shù)板和蓋玻片清潔；改良牛鮑計數(shù)板在啟用后每隔1年都要鑒定1次，以防不合格或磨損而影響計數(shù)結(jié)果的準確性。

2．一次完成充池，如充池過少、過多、有氣泡或出現(xiàn)任何碎片，應(yīng)拭凈計數(shù)板及蓋玻片后重新操作。

當前第29頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6這樣做正確么？？？30當前第30頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/6312.白細胞分類直接分類和染色分類以淋巴細胞和單核細胞為主，分多核細胞和單核細胞。單核細胞淋巴細胞嗜堿性粒細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞當前第31頁\共有35頁\編于星期四\22點2023/6/632實驗室常測指標：外觀、蛋白質(zhì)定性或定量、葡萄糖測定、氯化物測定、細胞計數(shù)及分類、細菌的檢查。臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、流行性乙型腦炎、腦腫瘤和出血性腦血管疾病。常見腦、腦膜