胺碘酮在急診科適應癥的講解

（優(yōu)選）胺碘酮在急診科適應癥的講解當前第1頁\共有24頁\編于星期六\10點胺碘酮的適應征一、電復律無效的室顫/無脈性室速二、血液動力學穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波心動過速當前第2頁\共有24頁\編于星期六\10點

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常復蘇中的應用Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmias1999年ARREST試驗Amiodarone

forresuscitationafterout-of-hospitalcardiacARRESTduetoventricularFibrillationNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.當前第3頁\共有24頁\編于星期六\10點ARREST研究胺碘酮?Vs安慰劑：顯著提高患者的存活入院比率 NEngJMed,1999;341:871-878所有患者室顫心臟停搏或ROSC無ROSC PEA轉(zhuǎn)成室顫胺碘酮安慰劑44491764383439124133010203040506070P=0.03患者的存活入院比率%當前第4頁\共有24頁\編于星期六\10點在電復律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究2002年ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

Lidocaine

forshock-resistant

Ventricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90當前第5頁\共有24頁\編于星期六\10點2002年ALIVE研究胺碘酮?Vs利多卡因：顯著提高存活入院比率NEngJMed,2002;346(12):884-90P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08存活入院比率％當前第6頁\共有24頁\編于星期六\10點胺碘酮在心肺復蘇的起始階段有明確臨床療效對院外頑固室顫,胺碘酮好于利多卡因根據(jù)本試驗結(jié)果、其他試驗累計的資料,似說明在院外除顫無效室顫無使用利多卡因指征NEngJMed,2002;346(12):884-90ALIVE結(jié)論當前第7頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南胺碘酮在循證支持方面比其他抗心律失常藥物占優(yōu)勢--更高的復蘇成功可能性--恢復自主循環(huán)并提高成人入院的早期存活率 Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)當前第8頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南證據(jù)顯示利多卡因：更低的復蘇成功可能性降低了短期復蘇成功率更高的心室停搏發(fā)生率提高除顫閾沒有證據(jù)證明有短期或長期的療效

Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)當前第9頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南再次除顫考慮抗心律失常藥物胺碘酮（Ⅱb類，用于持續(xù)性或復發(fā)性VF/無脈性VT）利多卡因（未確定類，用于持續(xù)性或復發(fā)性VF/無脈性VT)鎂劑（Ⅱb類，如低鎂）、普魯卡因胺（未確定類）考慮緩沖劑注射（碳酸氫鈉）3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速/室顫）初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）次級ABCD（進一步評價和治療）再次除顫1次腎上腺素1mgiv，3~5分重復或加壓素40Uiv,單劑量,僅用1次Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)當前第10頁\共有24頁\編于星期六\10點2004年ACC/AHASTEMI指南室顫Ⅰ類:非同步電擊初次200j,若不成功,再次200－300j,第三次360j（Ⅰ，B）Ⅱa類:對三次電擊無反應，靜注胺碘酮300mg或5mg/kg，再次電擊(Ⅱa，B) 維持血K+>4.0mEg/L、Mg2+>2.0mg/dl，防止VF再發(fā)(Ⅱa，C)Ⅱb類:普酰胺靜注用于中止VT或?qū)﹄姄魺o反應者，價值有限(Ⅱb,C)Ⅲ類:給溶栓劑中，不推薦預防性應用AAD(Ⅲ，Ｂ)

沒有明確證據(jù)，預防性應用利多卡因降低死亡率在新指南中未推薦應用利多卡因ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarction-ExecutiveSummary.Circulation.2004;110:588-636當前第11頁\共有24頁\編于星期六\10點在心臟驟停復蘇的藥物選擇上胺碘酮取代利多卡因！當前第12頁\共有24頁\編于星期六\10點室顫/無脈性室速時的用法用量以20?30ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋300mg快速靜脈注入。隨后以1mg/min靜脈滴注共6小時，隨后18小時0.5mg/min靜脈維持。每日最大劑量可達2g。當前第13頁\共有24頁\編于星期六\10點胺碘酮的適應征一、電復律無效的室顫/無脈性室速二、血液動力學穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波心動過速當前第14頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能單形室速注意：可能需直接電轉(zhuǎn)復β-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾正常QT病因治療鎂劑超速起搏異丙腎上腺素苯妥英利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形性室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速心功能受損胺碘酮或利多卡因然后同步電轉(zhuǎn)復心功能受損當前第15頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南對不可能或不適宜電復律，或電復律失敗的血液動力學穩(wěn)定的VT推薦靜脈注射普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾或β受體阻滯劑，這些均被認為比靜脈注射利多卡因好。對單形性（或Q-T間期正常的多形性）VT伴心功能不全時，胺碘酮為首選。Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)當前第16頁\共有24頁\編于星期六\10點2004ACC/AHASTEMI指南持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓，采用下列治療胺碘酮150mg/10min，如需要隔10－15min重復，隨之1mg/min6h(360mg)，0.5mg/min其后的18h(540mg)，累積總劑量不超過2200mg/24h(I，B)同步電擊，50j起始(要求短時麻醉)(I，B)

指南中未推薦應用利多卡因

ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction-executivesummary.Circulation.2004;110:588-636.當前第17頁\共有24頁\編于星期六\10點胺碘酮的適應征一、電復律無效的室顫/無脈性室速二、血液動力學穩(wěn)定的室速三、未知類型的血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波心動過速當前第18頁\共有24頁\編于星期六\10點2000年國際CPR&ECC指南未知類型的血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波心動過速直流電復律普魯卡因胺或胺碘酮

Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)被證實為室上速電轉(zhuǎn)復或普魯卡因胺或胺碘酮電轉(zhuǎn)復或胺碘酮未知類型的寬QRS心動過速被證實為穩(wěn)定的室速鑒別診斷寬QRS心動過速穩(wěn)定血流動力學評價心功能代償射血分數(shù)<40%或出現(xiàn)充血性心衰的臨床表現(xiàn)當前第19頁\共有24頁\編于星期六\10點用法用量

一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量150mg，稀釋后10-15分鐘靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后可重復150mg。靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，前6小時1mg/min（360mg），后18小時0.5mg/min（540mg）。第二天起0.5mg/min（720mg/24h）靜脈維持。靜脈維持一般持續(xù)2-3天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間。靜脈治療同一天即須加用口服負荷量，辦法為1#tid。在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加。當前第20頁\共有24頁\編于星期六\10點胺碘酮（胺碘酮）的安全性當前第21頁\共有24頁\編于星期六\10點心臟安全性好致心律失常作用最?、箢惪剐穆墒СＫ幬颰dP發(fā)生率：胺碘酮最少 表一可能引起尖端扭轉(zhuǎn)室速的藥物1*經(jīng)常有關(guān)的藥物

丙吡胺、多非利特、伊布利特、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、芐普地爾其他藥物+

胺碘酮、三氧化二砷、西沙必利、鈣通道阻滯劑：利多氟嗪（未在美國上市）、抗感染藥（克拉霉素、紅霉素、鹵泛群、噴他脒、司氟沙星）、止吐藥（多潘利酮、氟哌利多）、抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、美索達嗪、硫利達嗪、匹莫齊特）、美沙酮

+：與這些藥物相關(guān)的危險程度取決于用藥劑量和接受治療的人群；總體上說，危險水平可能低于1％Drug-inducedprolongationoftheQTinterval.NEnglJMed,Vol.350,No.10.March4,2004當前第22頁\共有24頁\編于星期六\10點尤其適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者臨床試驗已經(jīng)證實，胺碘酮可以長期安全地用于心肌梗死后的患者1、2明顯左心室功能不全的患者3、4EuropeanMyocardialInfarctAmiodaroneTrial.Lancet1997;349:667-74［EMIAT］

CanadianAmiodaroneMyocardialInfarctionArrhythmiaTrial.Lancet1997;349:675-82［CAMIAT］

GropodeEstudilodelaSobrevidaenlaInsuficienciaCardiacaenArgentinatrial.

Lancet1994;344:49