腎病綜合征的護(hù)理

小兒腎病綜合征的護(hù)理

當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)概述腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）即腎病綜合癥，它不是一獨(dú)立性疾病，由于各種原因引起的腎小球毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候群。四大特征（三高一低）大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫。當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制病因尚不十分清楚。單純性腎病的發(fā)病可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)。腎炎性腎病患者的腎病變中?？砂l(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關(guān)。先天性腎病與遺傳有關(guān)。當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、水腫(顏面部、四肢、全身）2、大量蛋白尿（每日>3.5g/1.73m2體表面積）。3、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）4、高脂血癥（>5.7mol/L)當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)

輔助檢查

尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++,大多可見透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病患兒尿內(nèi)紅細(xì)胞可增多。尿蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白定量≥50mg/(kg.d)，或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0。血液檢查血漿總蛋白及白蛋白明顯減少，血漿白蛋白低于25g/L，白、球比例（A/G）倒置；膽固醇明顯增多＞5.7mmol/L；血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補(bǔ)體降低；有不同程度的氮質(zhì)血癥。

當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)治療要點(diǎn)1.一般治療(1)休息:一般無須嚴(yán)格限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫、高血壓、低血容量的患兒需要臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位。(2)飲食:水腫患兒要限制鹽的攝人以60mg/(kg·d）為宜，嚴(yán)重水腫、高血壓時(shí)要無鹽飲食，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽;除非存在氮質(zhì)血癥，一般適量供應(yīng)優(yōu)質(zhì)蛋白2g(kg·d)。當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)(3)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì):蛋白尿未控制或激素治療中的患兒每日口服維生素D400IU，同時(shí)加服鈣劑。(4)防治感染:避免到公共場所;抗生素不作為預(yù)防用藥，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)治療。預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素6個(gè)月后才進(jìn)行。當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)2.利尿激素敏感者用藥7一10天可利尿，一般無須給予利尿劑，當(dāng)水腫較重，尤其是有胸、腹水時(shí)可給予利尿劑。氫氯唾嚓2mg/(kg.d)，或螺內(nèi)酯（安體舒通)3mg/(kg.d)，均分3次口服。亦可給呋塞米，每次1~2mg/kg，每6一8小時(shí)口服或肌注。當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)3..糖皮質(zhì)激素有使尿蛋白消失或減少及利尿的作用，為治療腎病綜合征較有效的首選藥物。短程療法:潑尼松2mg/(kg.d)，最大劑量不超過60mg/d，分次口服，共4周，改為潑尼松1.5m/kg，隔日早餐后頓服，共4周。全療程共8周，然后驟然停藥。短程療法易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)中、長程療法：誘導(dǎo)緩解階段，潑尼松2m/(kg·d)，最大劑量不超過60mg/d，分次口服或晨起頓服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周（一般足量不少于4周，最長不超過8周），之后進(jìn)人鞏固維持階段改為原足量2天量的2/3，隔天晨頓服4周，如尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，以后每2~4周減2.5~5mg，至0.5~1mg/kg時(shí)維持3個(gè)月，以后每2周減2.5~5mg直至停藥，6個(gè)月為中程療法，9個(gè)月為長程療法。當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)（3）療效判斷：潑尼松2mg/(kg.d)治療8周進(jìn)行評(píng)價(jià)，1.激素敏感：8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退;②激素部分敏感，治療8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍在+~++;③激素耐藥:治療滿8周，尿蛋白仍在++以上;④激素依賴:對(duì)激素敏感，但停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā)，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白又轉(zhuǎn)陰，并重復(fù)2次以上者(除外感染及其他因素);⑤復(fù)發(fā)或反復(fù):尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白又≦++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過程中出上述變化為反復(fù);⑥頻繁復(fù)發(fā)或反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)4.免疫抑制劑適用于激素部分敏感、耐藥、依賴及復(fù)發(fā)的病例，在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時(shí)可選用下列免疫抑制劑:（1）環(huán)磷酸胺(CTX):每日2~2.5mg/kg，分次口服，8~12周為一個(gè)療程，或8~12mg/(kg·d)靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量≤200mg/kg，或每月靜注1次，每次500mg/m2，共6次。副作用主要是胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制及遠(yuǎn)期性腺損害等。當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)（2）環(huán)孢素A：劑量：3~7mg/(kg.d)或100~150mg/(m2.d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80~120ng/ml，療程1~2年。（3）其他免疫抑制劑：嗎替麥考酚酯、他克莫司、苯丁酸氮芥、l硫唑嘌呤、雷公藤總苷片等。當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)5.抗凝治療應(yīng)用肝素鈉、尿激酶、雙密達(dá)莫等可防止血栓，6.其他如免疫調(diào)節(jié)劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。中醫(yī)中藥治療等。當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)理診斷1、體液過多與低蛋白血癥導(dǎo)致的水、鈉潴留有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與大量蛋白質(zhì)由尿中丟失、低蛋白血癥及腸道吸收障礙有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥藥物的副作用：與長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與高度水腫、機(jī)體營養(yǎng)狀況差有關(guān)。6、焦慮與病情反復(fù)、病程長有關(guān)。當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)

護(hù)理措施

1.病情觀察2.用藥觀察藥物療效及副作用護(hù)理3.預(yù)防皮膚損傷和感染4.飲食護(hù)理5.心理護(hù)理6.出院健康教育當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)病情觀察由于患兒年齡較小，難以準(zhǔn)確將自己的感覺和不適感用語言表達(dá)。另外，由于患有腎病綜合征的患兒會(huì)容易并發(fā)各種疾病，因此需要密切關(guān)注患者的生命體征。需要注意患者有沒有出現(xiàn)有低鈉血癥、低滲性腦病和心衰等。當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)病情觀察低鈉血癥的臨床癥狀：惡心、厭食、面色蒼白、乏力、精神萎靡、雙腳水腫、脈壓差減少等；低滲性腦病的癥狀：神智不清、嗜睡和頭痛等。心衰的癥狀：全身浮腫、咳嗽氣喘、口唇紫紺等。有出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)該要立即報(bào)告主治醫(yī)生。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)用藥護(hù)理腎病綜合征的治療藥物中需要激素治療，但長期服用激素會(huì)出現(xiàn)有毒副作用。特別是外觀上的變化，會(huì)使得患兒對(duì)服藥有一定的抵抗性。因此護(hù)理工作人員應(yīng)該要耐心向患兒解釋服藥的重要性。另外，長期服藥會(huì)出現(xiàn)一系列如失眠、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等的癥狀，護(hù)理工作人員需要首先向患兒及其家屬說明，避免引起病人的恐慌。當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)用藥護(hù)理腎病綜合征患兒由于需要長期靜脈滴注，要注意保護(hù)血管。特別是使用環(huán)磷酰胺時(shí)需要注意防止藥物外滲，導(dǎo)致組織的壞死等。護(hù)士要每天評(píng)估患兒留置針使用情況。激素治療期間應(yīng)注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復(fù)等情況。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)利尿和消腫一般不用利尿劑，因應(yīng)用激素后7～10d自發(fā)利尿消腫。當(dāng)水腫嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重腹水及影響心肺功能時(shí)應(yīng)使用利尿劑。當(dāng)血白蛋白＜20g/l時(shí)利尿劑無效，可選用血漿靜滴，1h之內(nèi)滴注完并注射速尿。以增加血漿膠體滲透壓，減輕水腫。當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)利尿和消腫利尿時(shí)注意觀察病情，當(dāng)患兒出現(xiàn)食欲減退，精神萎靡、全身肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍等低鉀表現(xiàn)時(shí)要報(bào)告醫(yī)生。定期抽血解質(zhì)，遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀。大量利尿還可加重血容量不足有出現(xiàn)低血容量休克或靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)預(yù)防皮膚損傷和感染保持皮膚清潔，給予穿寬松柔軟的棉制品衣服，避免皮膚受壓過久，防止壓瘡。保持床單位平整、清潔、干燥，每2h翻身1次，避免骨突部位皮膚受壓，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。陰囊水腫的患兒，應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)量，下床活動(dòng)時(shí)用丁宇帶把陰囊兜起，防止陰囊下墜加重水腫，保持周圍皮膚清潔。病情允許的情況下，協(xié)助患兒下床適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)和水腫消退。

當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)高度水腫患兒盡量避免肌肉注射，因皮膚組織水腫會(huì)使藥液吸收不良，易在局部滯留形成膿腫，或藥液自針孔外滲，會(huì)造成局部糜爛及感染。肌內(nèi)及靜脈注射時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)在穿刺前首先按解剖學(xué)血管分布情況選擇血管,用雙手拇指按壓局部水腫組織,并驅(qū)趕血管周圍的滲出液,使血管暴露明顯后,再進(jìn)行穿刺,確保穿刺成功率，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)飲食護(hù)理在患兒患病初期，由于水腫和腎功能受損，患兒的飲食應(yīng)該以低鹽或是無鹽飲食為主，避免加重患兒的病情。對(duì)限制鈉鹽的患兒，可加用無鹽醬油，調(diào)味品，設(shè)法提高食欲，保證入量和營養(yǎng)供給。由于患兒會(huì)出現(xiàn)有蛋白尿，大量的蛋白質(zhì)的流失，因此在飲食中需要適當(dāng)給予患兒補(bǔ)充蛋白質(zhì)。適當(dāng)多進(jìn)生物價(jià)值高的蛋白質(zhì)，但不可高蛋白飲食，每日以攝入蛋白2g/kg為宜。當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)尿量正常后可進(jìn)低鹽飲食，不要過分限制食鹽。服用激素可增加食欲，應(yīng)適當(dāng)限制熱量的攝入，以防止體重猛增或肝臟增大。應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D以防骨質(zhì)疏松。服用環(huán)磷酰胺后出現(xiàn)食欲減退，要調(diào)整飲食以增進(jìn)食欲。當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白：通常指動(dòng)物蛋白，如瘦肉、牛奶、蛋清、魚等，每日約100g-150g。低脂：如肥肉、動(dòng)物的臟器、某些海產(chǎn)品等富含膽固醇及脂肪的食品攝入。。清淡飲食，食新鮮蔬菜和適量水果。病情穩(wěn)定者正常食鹽，有水腫和高血壓的患兒，應(yīng)控制水、鹽的攝入。(鹽<3g/kg/d,日喝水量=尿量+500ml-輸液量）。當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)高血鉀者忌食高鉀食品如：香蕉、柑橘、土豆、西紅柿、南瓜等。忌牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切發(fā)物如：五香大料、咖啡、香菜等。當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)心理護(hù)理小兒腎病綜合癥易復(fù)發(fā)和遷延，病程長?；純簞傔M(jìn)醫(yī)院因身體的不適和陌生的醫(yī)院環(huán)境等不良刺激而產(chǎn)生不良的情緒反應(yīng)，常常表現(xiàn)為急躁、恐懼、膽小怕人等，因此對(duì)于各項(xiàng)治療和護(hù)理工作會(huì)出現(xiàn)不配合。常見的是患兒出現(xiàn)哭鬧。當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)措施配合家長安撫患兒情緒，接觸患兒時(shí)應(yīng)該以和藹親切的態(tài)度接待患兒。創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，在恢復(fù)期間可組織同室患兒講故事、看書、做活動(dòng)量小的游戲及一定的學(xué)習(xí)。指導(dǎo)患兒活動(dòng)時(shí)注意安全，避免奔跑，打鬧，以防摔傷、骨折。當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)護(hù)士需要詳細(xì)跟患兒解釋藥物副作用和利害關(guān)系，告知患兒這外觀變化只是暫時(shí)性的，待病情好轉(zhuǎn)停藥后，激素引發(fā)的副作用也會(huì)消失。消除患者的顧慮，增加其治療的依從性，建立戰(zhàn)勝疾病的信心以講道理為主，同時(shí)多鼓勵(lì)患兒，積極配合治療。當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期四\21點(diǎn)出院健康教育定期到腎病?？崎T診隨訪及復(fù)查。按醫(yī)囑減量給藥，指導(dǎo)家長明確堅(jiān)持長期正確的藥物治療對(duì)疾病恢復(fù)的重要性及用藥知識(shí)，千萬不可隨便停用或漏服。激素治療引起的肥胖會(huì)隨著藥物劑量的減小而恢復(fù)，使患兒及家長主動(dòng)配合堅(jiān)持按計(jì)劃用藥。