腎上腺皮質功能亢進癥詳解

腎上腺皮質功能亢進癥課件當前第1頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現預后發(fā)病特點當前第2頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征

皮質醇增多癥(hypercortisolism)

概念：各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致病癥總稱。以滿月臉、多血質、向心性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、痤瘡及骨質疏松等為特征。當前第3頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征

下丘腦+CRH（促腎上腺皮質激素釋放激素）垂體前葉-+ACTH（促腎上腺皮質激素）腎上腺皮質+皮質醇-組織細胞當前第4頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現預后發(fā)病特點當前第5頁\共有39頁\編于星期四\21點發(fā)病特點本病成人多于兒童，女性多于男性，發(fā)病年齡多在20～40歲。成人男性多為腎上腺增生，腺瘤較少。女性則為增生或腺瘤，如男性化表現明顯者則提示癌腫。兒童腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見。當前第6頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現預后發(fā)病特點當前第7頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現

臨床表現主要由于皮質醇分泌過多，引起代謝障礙和對感染抵抗力降低所致。典型表現有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、骨質疏松及糖耐量異常。當前第8頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現一、脂肪的新陳代謝

面部和軀干脂肪堆積為本病特征。病人有滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊。不典型患者為均勻性肥胖。體重輕度至中度增加，很少有重度增加。疾病后期，脂肪轉移，四肢相對瘦小。在該類患者中脂肪的動員和合成都受到促進，皮質醇促進脂肪的代謝，使脂肪重新分布在軀干、面部，因而形成了典型的向心性肥胖。當前第9頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現二、蛋白質的新陳代謝

大量皮質醇促進蛋白質分解，抑制蛋白合成，機體處于一種負氮平衡狀態(tài)。臨床上出現蛋白質過度消耗征象：如皮膚菲薄，毛細血管脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等處因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂，故通過變薄皮膚可透見紅色微血管，形成典型皮膚紫紋。久病者肌肉無力，肌萎縮，骨質疏松，出現病理性骨折，并有錐體壓縮畸形。當前第10頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現三、碳水化合物的新陳代謝大量皮質醇具有抑制糖利用、促進肝糖原異生、拮抗胰島素的作用。進入肝的氨基酸、甘油、脂肪酸及乳酸增多，肝內促進糖異生的酶活性增加，糖異生旺盛使血糖升高?？砂l(fā)生糖耐量減低，甚至繼發(fā)類固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重。當前第11頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現四、水鹽代謝

大量皮質醇有潴鈉排鉀作用。臨床表現有高血壓、低血鉀、輕度水腫及夜尿增多。另外，鹽皮質激素分泌過多(主要是去氧皮質酮、18羥皮質酮等)可加重由皮質醇引起的高血壓、低血鉀及水腫等。明顯的低鉀性堿中毒主要見于腺癌和異位ACTH綜合征。當前第12頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現五、心血管系統(tǒng)高血壓為本病中常見現象。與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，對血管活性藥物加壓反應增強、血管舒張系統(tǒng)受抑制等因素有關。當前第13頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現六、免疫系統(tǒng)的影響抑制免疫細胞的作用和產生，抑制細胞因子和抗體的產生。容易感染、傷口不易愈合、消化性潰瘍。當前第14頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現七、血液及造血系統(tǒng)

皮質醇刺激骨髓使紅細胞及血紅蛋白增高，白細胞總數及中性粒細胞增多，淋巴細胞和嗜酸細胞減少。病人可有多血質，臉紅、唇紫和舌質瘀紫等表現。當前第15頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現八、性功能異常

女性病人癥狀較明顯，大多月經減少，不規(guī)則或閉經不育，輕者月經正常可生育。有輕度多毛，眉發(fā)及陰毛增多，生須，痤瘡常見。對男性化明顯者，如乳房萎縮、喉結增大、陰蒂肥大等，應警惕為腎上腺癌。上述表現主要由于腎上腺雄性激素分泌過多所致。男性病人性欲減退、陽萎、陰莖縮小、睪丸變軟，此與大量皮質醇抑制垂體促性腺激素有關。當前第16頁\共有39頁\編于星期四\21點典型臨床表現九、神經、精神障礙

皮質醇對大腦皮層有明顯興奮作用，病人常有失眠、欣快感、神經過敏、煩燥激動，重者可有精神分裂癥、憂郁癥和類偏狂。十、皮膚色素沉著

主要由于ACTH分泌過多所致。異位ACTH綜合征患者，腫瘤大量產生多種肽物質，含促黑色素細胞活性的肽段，致使產生皮膚色素加深和色素沉著。當前第17頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現治療發(fā)病特點當前第18頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類一、依賴ACTH的Cushing綜合征

最常見。(1)Cushing病，垂體ACTH微腺瘤多見。少數為垂體大腺瘤和垂體細胞增生；（2）異位ACTH綜合征,垂體以外腫瘤分泌大量ACTH,如：肺癌、支氣管癌、胸腺癌、胰腺癌等二、不依賴ACTH的Cushing綜合征

(1)腎上腺皮質腺瘤;(2)腎上腺皮質癌;(3)不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節(jié)增生;(4)不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)增生當前第19頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

約占70%。過多ACTH可導致雙側腎上腺增生，分泌大量的皮質醇。1.垂體ACTH瘤:由瘤細胞分泌過多ACTH所導致的束狀帶的皮質醇增多癥稱庫欣病。垂體微腺瘤(直徑＜10mm)占80%以上，不伴有蝶鞍擴大；垂體大腺瘤(直徑＞10mm)伴蝶鞍擴大者約占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大劑量地塞米松所抑制；少數不被抑制。用外源性CRH(ACTH釋放素)刺激后，ACTH的分泌可被興奮。當前第20頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

2.垂體ACTH細胞增生癥：少數病人垂體無腺瘤，而呈ACTH細胞增生，可能原因為下丘腦或更高級中樞神經功能紊亂致CRH過多；常見于鞍旁神經腫瘤分泌CRH；下丘腦以外腫瘤分泌異位CRH。當前第21頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類(2)不依賴ACTH的Cushing綜合征1.原發(fā)于腎上腺皮質的腺瘤或腺癌：皮質腺瘤約占20%～30%，皮質腺癌約占5%～10%。該類腫瘤的生長和分泌功能均為自主性，不受ACTH的調控。由于分泌大量皮質醇，反饋抑制ACTH釋放，血中ACTH可測不出。瘤外同側及對側腎上腺皮質萎縮。對外源性ACTH的興奮反應，癌腫一般無反應，腺瘤則有反應，甚而達增生患者的反應水平。當前第22頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類(2)不依賴ACTH的Cushing綜合征2.不依賴ACTH的雙側小結節(jié)性增生:又稱腎上腺結節(jié)性發(fā)育異常，約占10%～15%，兒童和青年多見。患者血中ACTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制。由于雙側腎上腺結節(jié)性增生，非ACTH過多所致，有人認為可能與腎上腺的抗體存在，刺激腎上腺有關。當前第23頁\共有39頁\編于星期四\21點病因分類(三)異位ACTH、異位CRH綜合征

1.異位ACTH綜合:指非內分泌或內分泌腺腫瘤組織產生ACTH，刺激腎上腺皮質增生，分泌過多的皮質醇。最多見于肺癌(約占50%)，其次為胸腺癌和胰腺癌(約各占10%)，類癌(占4%)。2.異位CRH綜合征:某些異位腫瘤可產生CRH，血中CRH增高，導致垂體ACTH細胞增生，分泌大量的ACTH，進而使腎上腺皮質增生，分泌過量的皮質醇。

當前第24頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現治療發(fā)病特點當前第25頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷(一)診斷依據:

本病診斷分二步，首先應確定皮質醇增多癥，即功能診斷，然后確定病因和腎上腺皮質病理性質與部位，即病理診斷。1.臨床表現:典型現場有滿月臉、紅潤多脂、向心性肥胖、皮膚菲薄、典型紫紋、高血壓、閉經。當前第26頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷2.實驗室和輔助檢查(1).皮質醇測定①血漿皮質醇：增高，失去正常晝夜分泌節(jié)律，且不受小劑量地塞米松抑制。正常成人早8時均值為276±66nmol/L(范圍165～441nmol/L)；下午4時均值為129.6±52.4nmol/L(范圍55～248nmol/L)；夜12時均值為96.5±33.1nmol/L(范圍55～138nmol/L)。病人血漿皮質醇濃度早晨高于正常，晚上及午夜低于正常不明顯，甚而較午后水平為高，表示正常晝夜節(jié)律消失；或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮質醇不受明顯抑制。當前第27頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷②尿游離皮質醇：升高，多在303.6nmol/24h以上，診斷價值優(yōu)于血漿皮質醇及尿17-羥。③尿17-羥皮質類固醇(17-羥)：在55.2μmol/24h以上，尤其是在69

μmol/24h以上者，更具診斷意義。當前第28頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷3.輔助檢查:x射線檢查在肋骨、椎骨、骨盆等處可發(fā)現骨質疏松或病理性骨折，顱腦MR可有蝶鞍擴大；腹部B超可發(fā)現腹部及腎上腺增大或腫塊。當前第29頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷(二)病因診斷1.臨床征象:

病程緩慢超過一年大多為皮質增生或腺瘤；急性起病，病程急進且可捫及巨大腎上腺腫瘤并有肝、肺轉移者為皮質癌腫；女性男性化明顯者，提示腎上腺癌；小于10歲或大于50歲的患者大多為癌腫；男性多為增生，腺瘤少見；色素沉著明顯多數屬下丘腦—垂體性腎上腺皮質增生或異源ACTH綜合征伴腎上腺皮質增生，后者多為癌腫癥群。有低鉀、低氯性堿中毒者亦以皮質癌或重型增生為多。當前第30頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷2.實驗室檢查:

尿17-羥特別高，超過138μmol/24h，甚至達276μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH征；尿17-酮接近或超過173.5μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH綜合征；大劑量地塞米松抑制試驗可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征。當前第31頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷(三)定位診斷:

頭顱及腎上腺CT、磁共振(MRI)檢查可發(fā)現垂體瘤和腎上腺病變；當前第32頁\共有39頁\編于星期四\21點診斷和鑒別診斷本病易與單純性肥胖癥相混淆，因部分肥胖病人有類似皮質醇增多癥的一些表現，如高血壓、糖耐量異常、腹部有條紋等，另外，早期輕型皮質醇增多癥病人表現不典型，故須加以鑒別。當前第33頁\共有39頁\編于星期四\21點庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現治療發(fā)病特點當前第34頁\共有39頁\編于星期四\21點治療應根據不同的病因及患者具體情況作相應的治療。一、Cushing病1.垂體瘤切除(1)垂體微腺瘤首選經蝶竇切除術。(2)垂體大腺瘤經顱手術盡可能將腫瘤摘除2.腎上腺切除對未發(fā)現垂體微腺瘤或某種原因不能作垂體手術且病情嚴重者，宜作一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部分或全切除術。

當前第35頁\共有39頁\編于星期四\21點治療3.影響神經遞質的藥物

有泌乳素升高者可用溴隱亭。也可用賽庚啶等4.放射治療

對病情較輕者或兒童可作垂體放療當前第36頁\共有39頁\編于星期四\21點治療二、腎上腺腺瘤

腺瘤大多為單側性，手術切除可根治。術后用氫化可的松或可的松替代治療，多數在一年內可停藥。三、腎上腺腺癌

應盡早手術切除四、不依賴ACTH的雙側腎上腺增生

作雙側腎上腺切除術，術后用激素替代治療。五、異位ACTH綜合征

以治療原發(fā)癌瘤為主，根據病情采取手術、放射或化療。不能根治者需用皮質醇合成阻滯藥。當前第37頁\共有39頁\編于星期四\21點治療六、皮質醇合成阻