彌散性血管內(nèi)凝血1

彌散性血管內(nèi)凝血的診斷

與治療進展中山大學附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科

馬中富FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的機制內(nèi)源系統(tǒng)外源系統(tǒng)膠原、激肽釋放酶原和激肽釋放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原選擇通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)固的纖維蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+傳統(tǒng)通路Ca2+(DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）是由多種原因引起的一種綜合征。1995年Muller-Berghaus等則認為DIC是一種獲得性綜合征，其特征為血管內(nèi)凝血活化致使血管內(nèi)纖維蛋白形成，此過程中可伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進。

DIC的本質(zhì)是一種廣泛的、散在的微血管栓塞和繼發(fā)性纖溶亢進綜合征。因而在臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙、出血傾向、臟器功能障礙（或衰竭）、溶血等一系列臨床表現(xiàn)。彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多見于感染、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科的綜合征。

DIC時由于微血管栓塞和（或）微循環(huán)衰竭可引起組織器官供血不足，導致一個或多個器官功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計在DIC病例中至少50%合并MSOF。彌散性血管內(nèi)凝血1、感染性病癥由感染所誘發(fā)的DIC占總發(fā)病數(shù)的30%-43%。統(tǒng)計我院1973年-2002年共30年，我院39.8%，治療有效率69.5%。2、惡性腫瘤發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24%-34%。我院占20%，治療有效率15.1%。3、病理產(chǎn)科發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的4%-12%。我院占21.6%，治療有效率76.1%。易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥4、手術及創(chuàng)傷發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的1%-15%。我院占16.5%，治療有效率34.8%。5、其他因素及病癥1)ABO不相容的紅細胞輸注可迅速發(fā)生急性DIC。2)在急性肝壞死，妊娠脂肪肝，或者慢性肝病伴腹水患者經(jīng)過Leveen分流術后，均可能發(fā)生急性DIC。易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥6、醫(yī)源性病征（1）藥物多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術及其他醫(yī)療操作。（3）腫瘤治療。（4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應；革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴重溶血反應等。易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥病因

彌散性血管內(nèi)凝血的病因復雜。臨床各科多種疾病均可導致DIC的發(fā)生。其中又以感染、腫瘤、病理產(chǎn)科（產(chǎn)科并發(fā)癥）、創(chuàng)傷及手術等最為常見。約占DIC發(fā)病數(shù)的80%以上。近年來國內(nèi)外有關“醫(yī)源性DIC”的病例報道有逐漸增多的趨勢，值得注意。把引起DIC的病因，改稱為易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥更切合實際。發(fā)病機理目前有些學者把DIC發(fā)病機理分為三類：（1）組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活而啟動凝血系統(tǒng)：如嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、大手術、產(chǎn)科意外等，暴發(fā)型肝炎，急性早幼粒白血病，癌組織破壞。組織因子釋放而啟動外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC。（2）血管內(nèi)皮細胞抗凝機制的減低和損傷，凝血和抗凝功能失調(diào)：如缺氧、酸中毒、抗原-抗體復合物、嚴重感染、內(nèi)毒素等均可損傷內(nèi)皮細胞，使凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）和肝素樣物質(zhì)量的減少，釋放組織因子，t-PA減少和PAI-I增多使纖溶活性降低，NO、PGI2、ADP酶減少等減少而使血小板功能被抑制，帶負電荷的膠原暴露后通過內(nèi)源性凝血途徑而誘發(fā)DIC。發(fā)病機理目前有些學者把DIC發(fā)病機理分為三類：（3）血細胞的大量破壞、血小板被激活：紅細胞的大量破壞如異型輸血、瘧疾、PNH、急性免疫性溶血等致紅細胞大量破壞，釋放大量的ADP等促凝物，促進血小板黏附、聚集，而且紅細胞膜濃縮致局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等凝血因子，產(chǎn)生凝血反應，生成大量凝血酶而誘發(fā)DIC。白細胞（尤其是單核細胞）的破壞或激活：ANL患者在放、化療等時，白細胞大量破壞釋放組織因子，激活外源性凝血途徑；白細胞在內(nèi)毒素、IL-1和TNFα等刺激下可誘導表達組織因子，而啟動DIC。發(fā)病機理目前有些學者把DIC發(fā)病機理分為三類：（4）促凝物質(zhì)進入血液：急性胰腺炎時，大量的胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促進凝血酶的形成。蛇毒如斑蝰蛇毒含有的兩種促凝成分或在Ca2+的參與下激活Ⅹ因子，或可加強Ⅴ因子的活性，從而促進DIC的發(fā)生；而鋸鱗蝰蛇毒則可直接使凝血酶原變成凝血酶。某些腫瘤細胞也可分泌促凝物質(zhì)，激活Ⅹ因子等促進DIC的發(fā)生和發(fā)展。近來認為，對DIC起主導作用的是外源性誘發(fā)因素。任何原因引起組織凝血活酶（TTP）被釋放或激活都可能引起DIC的出現(xiàn)。近來有研究發(fā)現(xiàn)組織凝血因子（TF）促進凝血途徑除參與外源性系統(tǒng)激活外，還參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活的重要始動因素之一。新近特別強調(diào)組織因子（TF）在DIC發(fā)病中認為起著主導作用。近來對血管內(nèi)皮組織損傷導致的DIC引人注意。血小板活化在DIC中的作用應予重視。發(fā)病機理影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素：1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損：該系統(tǒng)可吞噬血液中的壞死組織、促凝血物質(zhì)、內(nèi)毒素抗原抗體復合物等。2、肝功能嚴重障礙：主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-Ⅲ及纖溶酶原等均在肝臟合成，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa等的滅活也在肝臟，肝臟功能嚴重受損時可使凝血、抗凝和纖溶平衡紊亂。3、血液的高凝狀態(tài)：妊娠3周起，孕婦血液中血小板及凝血因子如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐漸增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA則降低，意外產(chǎn)科時大量組織因子釋放而誘發(fā)DIC。4、微循環(huán)障礙：休克時血流緩慢、血液淤積等誘發(fā)血細胞的激活而誘發(fā)DIC。發(fā)病機理—誘發(fā)因素FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的機制內(nèi)源系統(tǒng)外源系統(tǒng)膠原、激肽釋放酶原和激肽釋放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原選擇通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)固的纖維蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+傳統(tǒng)通路Ca2+凝血酶原

凝血酶

因子XII激活纖維蛋白原滅活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)凝血酶

血小板聚集

纖維蛋白因子V增加因子X激活因子Ⅶ增加因子XIII激活

不穩(wěn)定纖維蛋白穩(wěn)定纖維蛋白(交聯(lián))

發(fā)病機理出血傾向

凝血因子減少

血小板數(shù)量下降、功能降低降解多種凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物形成纖溶酶抗纖溶酶消耗

纖維蛋白（原）降解

血管通透性異常

出血傾向發(fā)病機理DIC致病因素

繼發(fā)性纖溶亢進凝血因子消耗

PLT數(shù)量及功能下降低凝功能異常

出血血管通透性增加

發(fā)病機理DIC病理生理：多數(shù)學者仍把DIC分為三個時期：（1）高凝血期：為DIC的早期階段，凝血試驗檢查顯示為高凝狀態(tài)，血小板及凝血因子減少不明顯；（2）消耗性低凝血期：此期出血傾向顯著，血小板及凝血因子消耗較為明顯；（3）繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期：一般認為出現(xiàn)在DIC的后期，以出血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，實驗室檢查可顯示有纖維蛋白溶解功能亢進的表現(xiàn)。發(fā)病機理病理學改變：（1）纖維蛋白血栓形成；（2）多發(fā)性出血；（3）休克。發(fā)病機理臨床表現(xiàn)DIC的癥狀和體征具有高度的可變性，其中出血及彌散性血栓形成為突出，后者常引起不可逆性終末臟器損害和致死給人們留下深刻的印象。DIC的臨床表現(xiàn)還具有以下特征：①由于引起DIC的原發(fā)病很多，因而DIC的臨床表現(xiàn)常為原發(fā)病的癥狀和體征所掩蓋或重疊。②DIC病理發(fā)展過程可有跳躍式的改變，故臨床表現(xiàn)也有極大的變異性。③有部分DIC患者（占13.5%-20%）除原發(fā)病癥狀和體征外，可無明顯的DIC特異性表現(xiàn)。DIC臨床上最常見的癥狀有出血傾向、低血壓或休克、栓塞及微血管病性溶血。1、出血傾向：出血是DIC最常見的癥狀之一，有時甚至是提示DIC診斷的唯一臨床表現(xiàn)。DIC出血的臨床特點有：①出血多突然發(fā)生，常不易用原發(fā)病或原發(fā)病當時的病狀來解釋，且過去多無出血史。②出血部位廣泛，呈多發(fā)性，出血量可多、可少，往往有2個以上的部位出血。臨床表現(xiàn)DIC臨床上最常見的癥狀有出血傾向、低血壓或休克、栓塞及微血管病性溶血。1、出血傾向：出血是DIC最常見的癥狀之一，DIC出血的臨床特點有：③出血者多伴有DIC其他的臨床癥狀，如低血壓或休克，皮膚栓塞壞死及臟器功能不全等。④單純補充凝血因子而不輔以抗凝治療，有時不僅不能糾正出血，甚至加重病情；而適當?shù)目鼓委熭o以補充凝血因子、血小板，往往可取得良好效果。臨床表現(xiàn)DIC特殊體征

出血點外科傷口出血

紫癜外傷傷口出血

血皰靜脈穿刺部位出血

周圍性紫癜動脈層滲血

暴發(fā)性壞疽皮下血腫

臨床表現(xiàn)2、低血壓、休克或微循環(huán)衰竭：DIC當病情較輕時表現(xiàn)為低血壓，重者有休克或微循環(huán)衰竭，這些臨床表現(xiàn)也是DIC最重要和最常見的表現(xiàn)之一。發(fā)生率在30%-80%之間，DIC所致休克的特點有：①起病突然，早期找不到明確的原因；②常有全身多部位出血，但與出血表現(xiàn)不對稱；③常早期出現(xiàn)生命重要器官的功能障礙，甚至多器官功能衰竭；④休克多甚頑固性，常規(guī)抗休克治療效果不佳。臨床表現(xiàn)3、微血管栓塞：

DIC的微血管栓塞癥既較隱匿、易被忽視，但又非常重要，因若廣泛的臟器栓塞，導致多器官功能衰竭（multipleorganfunctionfailure,MOF）則后果嚴重，搶救成功機會大減。臨床表現(xiàn)DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂

臨床表現(xiàn)器官系統(tǒng)發(fā)病率（%）皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟204、微血管病性溶血：

它所引起的紅細胞破壞在DIC診斷上有重要的價值。這種微血管性溶血的臨床特點是：①多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腰痛和黃疸等；②部分病例出現(xiàn)不能用原發(fā)病及出血程度來解釋的進行性貧血，或血紅蛋白進行性下降，可能是提示DIC溶血反應的唯一證據(jù)；③由于微血管病是DIC溶血的主要原因，所以患者紅細胞破壞證據(jù)較為明顯，在血片中可見大量紅細胞碎片和破碎紅細胞，以呈三角形，盔形、棘狀等異形紅細胞。臨床表現(xiàn)5、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)：

病理產(chǎn)科；感染；創(chuàng)傷致骨折、組織損傷等；惡性腫瘤破裂、細胞溶解等；－－－－－臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查是診斷DIC必要的條件。目前DIC時常用的實驗室檢查，主要根據(jù)兩大類缺陷來檢查：一是消耗性凝血障礙（血小板和凝血因子減少）；二是繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進（纖維蛋白降解產(chǎn)物的測得）。新近對DIC致病因素的檢測，受到重視，特別是組織因子（TF）和AT的檢測。FⅩa,FⅤa,PLT,Ca2+

血液凝固的機制內(nèi)源系統(tǒng)外源系統(tǒng)膠原、激肽釋放酶原和激肽釋放酶FⅫFⅫa和FⅩaFⅦFⅫaFⅩ凝血酶原選擇通路FⅨFⅪaFⅪCa2+FⅨFⅨa,FⅧa,PLT,Ca2+

FⅩ凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)固的纖維蛋白TF,FⅦa,Ca2+FⅩⅢaFⅩⅢCa2+傳統(tǒng)通路Ca2+血小板和凝血因子消耗后減少的主要檢查有：①血小板計數(shù)減少；②凝血酶原時間（PT）延長；③纖維蛋白原定量減少；④抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低；⑤血漿因子Ⅷ：C活性（vWF因子）降低；⑥部分凝血活酶時間延長。實驗室檢查繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測得有：①纖溶酶原減少及活性降低；②纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生（FDP）明顯增多；③血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性；④乙醇膠試驗陽性；⑤D-二聚體水平升高等。實驗室檢查近年在DIC和DIC前的高凝狀態(tài)稱DIC前狀態(tài)（Per-DIC）的實驗室檢查有不少進展。

DIC和Per-DIC的實驗診斷標志物，目前主要包括四大類：1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標志物；2、反映血小板激活分子標志物；3、反映凝血纖溶激活的分子標志物；4、活化的凝血纖溶因子—抑制復合物；5、TFPE測定。實驗室檢查1、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）是血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標志物，Pre-DIC時TM明顯升高，而僅有DIC基礎疾病而無DIC發(fā)生傾向者，TM不增高。故對Pre-DIC診斷有重要意義。2、組織因子（TF），TF已成為DIC診斷的分子標志物之一。3、內(nèi)皮素（EF-I）是內(nèi)皮細胞因子；4、血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-I（PAI-I）現(xiàn)將新近發(fā)展的對DIC和Pre-DIC診斷有較大價值的實驗室檢查作簡要介紹：實驗室檢查5組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）。6血小板因子4（PF-4）和β-血小板蛋白（β-TG）7α-顆粒膜糖蛋白（GMP-140）：DIC時血漿GMP-140分子數(shù)增多。8凝血酶原活化肽（F2/F1+2）：在DIC時常見（F2/F1+2）增高。Pre-DIC時，也有明顯升高9維蛋白肽A/B（FPA/FPB）：是凝血酶標志物。在DIC時，常有增高。在Pre-DIC患者FPA顯著升高，對診斷有重要意義。實驗室檢查10纖維蛋白肽Bβ1-42、15-42：FPBβ15-42增加提示纖溶亢進，DIC時常增加。當FPA與Bβ15-42相關肽同時升高，則是DIC的有力證據(jù)。當FPA缺乏時，而Bβ15-42相關肽水平升高是原發(fā)性纖溶亢進的有力證據(jù)。11凝血酶—抗凝血酶Ⅲ（TAT）復合物：TAT復合物檢測對DIC診斷較為準確。研究發(fā)現(xiàn)TAT對Pre-DIC的診斷陽性率為95%~98%，敏感性為88%，特異性63%。研究發(fā)現(xiàn)非白血病性Pre-DIC，TAT水平更高，對非白血病Pre-DIC更有診斷價值。實驗室檢查12纖溶酶—α2纖溶酶抑制（PIC）：在DIC前期，若PIC增高可依此據(jù)推測Pre-DIC。13D-二聚體測定：目前認為D-二聚體測定是診斷DIC有實用價值的較新方法。D-二聚體是在凝血酶最初轉變纖維蛋白原為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物。而D-二聚體是絞鏈纖維蛋白的特異性降解的產(chǎn)物。對診斷Pre-DIC的診斷有較大價值。其陽性率57%，陽性預測率96%，特異性97%。實驗室檢查D-二聚體陰性或定量不超過400μg/L就不能診斷DIC，已被證實98.4%以上是準確的。當①D-二聚體<500μg/L可不考慮DIC；②D-二聚體≥500μg/L可疑DIC；③D-二聚體≥2000μg/L高度懷疑DIC；④D-二聚體≥8000μg/L可考慮DIC診斷；⑤D-二聚體>正常8倍以上對DIC診斷的特異性可達95.5%。實驗室檢查D-二聚體在急性白血病（AL）患者合并DIC診斷價值與3P試驗的比較：在AL大多數(shù)患者D-二聚體陽性或輕度升高，僅少數(shù)并發(fā)DIC。大多數(shù)AL患者3P均為陰性。D-二聚體與3P均陰性，AL并發(fā)DIC可能性很少：D-二聚體與3P均陽性對AL合并DIC的診斷很有幫助，且較重要又具有實際應用價值。D-二聚體陽性對診斷AL并DIC的價值不如3P陽性。但近年又有人發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在DIC及血栓性疾病的診斷上敏感性可達90%，但特異性僅為37%。這個結果值得關注。

實驗室檢查14可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）：此物是纖維蛋白單體與FDP結合，形成SFMC，而SFMC是凝血及纖溶激活的重要標志物。有學者發(fā)現(xiàn)，Pre-DIC患者血漿SFMC顯著高于非DIC患者，但低于DIC患者，故SFMC在Pre-DIC時，其陽性率為87%，敏感性為97%，特異性83%，陽性結果預測有效性為87%。15P-選擇素：實驗室檢查DIC診斷常用實驗室檢查指標評價

實驗項目

敏感度(％)特異性(％)診斷有效率(％)

PT912757

FIB2210065

PLT974867

PTT914257

畸形RBC237351

TT836070

FDP1006787

DIC診斷常用實驗室檢查指標評價

實驗項目

敏感度(％)特異性(％)診斷有效率(％)

D-D916880

ATⅢ914070

PT+PTT+TT831150

PT+PTT+FIB2210065

PT+PTT和FDP917186

FDP和D-D919495

DIC不同時期的實驗室檢查指標評價項目高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期血小板(PC)7599.3100凝血酶原時間(PT)5097.5100纖維蛋白原2552.196.23P10091.569.0FDP043.3100ATIII10058.233.3vWF10010096.4優(yōu)球蛋白溶解時間036.6100乙醇膠試驗13.336.2100紅細胞碎片7.617.1100

DIC的臨床特點血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點類別血栓形成為主型纖溶過程為主型病因多見于感染型DIC多見于腫瘤型DIC發(fā)病時期DIC早、中期DIC后期臨床特征皮膚、粘膜壞死脫落，休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為主治療原則抗凝、血小板及凝血因子補充抗纖溶治療

DIC的臨床特點急性型與慢性型DIC的不同特點急性型慢性型基礎疾病感染、手術、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科，醫(yī)源性因素腫瘤、變態(tài)反應、妊娠過程臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴重多見，早期較輕，中后期嚴重而廣泛以輕、中出血為主要表現(xiàn),可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭病程多于7天以內(nèi)多于14天以上實驗室檢查多屬失代償型多屬代償型或超代償型治療療效綜合療法、單獨抗凝治療可加重出血抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效轉歸較兇險多可糾正目前主張把DIC的臨床分期為：1、臨床前期（前DIC）；2、早期（高凝期）；3、中期（低凝期）；4、晚期（纖溶亢進期）。DIC臨床前期亦稱前DIC（Pre-DIC）：是指在DIC基礎疾病存在的前提下，體內(nèi)與凝血、纖溶過程有關的各系統(tǒng)或血液流變學方面等發(fā)生了一系列病理變化，但尚未出現(xiàn)典型DIC臨床癥狀及體征，或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài)。DIC的臨床分期前DIC診斷參考標準：1、存在易致DIC的疾病基礎；2、有下列1項以上的臨床表現(xiàn)：①皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；②原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。前DIC的臨床診斷3、有下列3項以上實驗異常：①正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短5s以上；②血漿血小板活化分子標志物含量增加，如β-TG、PF4、TXB2、GMP-140；③凝血激活分子標志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；④抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；⑤血管內(nèi)皮細胞分子標志物升高：ET-1、TM。前DIC的臨床診斷日本厚生省DIC研究委員會制定的診斷標準：1.TF活性增加;2.SFMC陽性;3.FPA升高;4.TAT升高;5、纖維蛋白（原）溶解產(chǎn)物β15-42升高；6、纖溶酶或纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物升高；7、D-二聚體升高；8、AT降低；9、數(shù)日內(nèi)血小板或纖維蛋白原急劇下降或FDP驟升；10、應用肝素后，上列1-9項改善或轉為正常；11、血栓彈力圖示高凝狀態(tài)(r/k值縮短,ma增大)；12、APTT縮短。前DIC的臨床診斷有德國學者主張把DIC分為三期：第一期：血液止血系統(tǒng)功能代償期：顯示止血成分無明顯的消耗，但某些標志物活化以及酶抑制復合物增加。具體指標為APTT、PT、TT、BPC（血小板）均屬正常范圍：F1+2與TAT升高，AT（抗凝血酶）輕度減少；血漿中有可疑的SFb（可溶性纖維蛋白），亦稱SFMC陽性。第二期：血液止血功能失代償期：顯示血小板與凝血因子減低，標志物活化與酶抑制復合物持續(xù)增加。具體指標為APTT與PT延長；TT多數(shù)正常，少數(shù)延長；BPC、Fbg、凝血因子與AT降低并呈進行性下降；F1+2、TAT、FDPs明顯增加；SFb增加。

DIC的臨床分期第三期：DIC充分發(fā)展期：充分顯示出止血物質(zhì)的消耗。具體指標為：APTT、PT、TT極度延長，甚至不凝固；BPC減少已低于DIC初期值的40%；Fbg、AT含量與凝血因子的活化已明顯減低（低于DIC初期值的50%）；F1+2、TAT、FDPs明顯增加，SFB增加。有德國學者主張把DIC分為三期：DIC的臨床分期DIC的診斷二、診斷標準:2001年全國第七屆血栓與止血會議標準。1、存在易于引起DIC基礎疾病、如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等。2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。3、實驗室檢查符合下列標準（同時有以下三項以上異常）：①血小板低于100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原<1.5g/L或呈進行性下降,或>4.0g/L；③3P試驗陽性或FDP>20mg/L或D-二聚體水平升高；④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上；⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ:C及凝血，纖溶、血小板活化分子標記物測定。DIC由于病情復雜，有時診斷極為不易!DIC的診斷白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標準：1、血小板<50×109/L或呈進行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高；2、血漿纖維蛋白原含量<1.8g/L；3、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化；4、3P試驗陽性或血漿FDP>60mg/L或D-二聚體水平升高。

DIC的診斷基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準（同時有下列三項以上異常）：1、血小板<100×109/L或呈進行性下降；2、血漿纖維蛋白原量<1.5g/L，或進行性下降；3、3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L；4、凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化；5、外周血破碎紅細胞比例>10%；6、血沉低于10mm/h。DIC的診斷DIC的診斷

Fbgg/LPLT（×109/L輕>1>50中0.5~1.020~50重<0.5<20DIC嚴重度判斷指標鑒別稀釋性凝血病、原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進癥（原發(fā)性纖溶）鑒別診斷

檢測項目稀釋性凝血病急性DIC原發(fā)性纖溶血小板計數(shù)減少減少正常PT延長延長正常或稍延長APTT延長延長正?；蜓娱L纖維蛋白原(FIB)正常減少減少凝血酶原(Ⅱ)減少減少不穩(wěn)定血友病因子(Ⅷ)減少減少不穩(wěn)定檢測項目稀釋性凝血病急性DIC原發(fā)性纖溶優(yōu)球蛋白溶解時間正常縮短縮短纖溶酶原正常減少增加纖溶酶正常增加減少纖維蛋白碎片（－）（＋）（＋）乙醇膠試驗（－）（＋）（－）3P實驗（－）（＋）（－）D-二聚體（－）（＋）(－)或(＋)鑒別稀釋性凝血病(如重癥肝炎)、原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進癥（原發(fā)性纖溶）DIC與血栓性血小板減少性紫癜（TTP）鑒別檢測項目DICTTP原發(fā)病因存在未明消耗性凝血病狀態(tài)明顯存在少有微血管性病變存在明顯存在血小板計數(shù)重度減少減少紅細胞形態(tài)棘狀、芒刺碎片碎片>5%凝血酶原時間延長正常纖維蛋白原定量減少正常3P陽性陰性Ⅷ:C減少正常DIC的治療DIC的治療原則是序貫性、及時性、個體性和動態(tài)性。主要治療包括：①去除產(chǎn)生DIC的基礎疾病和誘因；②阻斷血管內(nèi)凝血過程—抗凝及抗血小板聚集；③恢復正常血小板和血漿凝血因子水平；④抗纖溶治療；⑤溶栓治療；⑥對癥和支持治療。以往主張以上①-⑤治療措施酌情同時進行，近年來更傾向按序貫方式治療，即按上述順序逐項進行，只在前一項治療未獲滿意療效時再進行下一項治療。一、原發(fā)病治療和消除誘因：絕大多數(shù)學者都強調(diào)在DIC治療原發(fā)病包括去除誘因的重要性是最關鍵的治療措施。二、抗凝治療抗凝治療迄今仍是終止DIC病理過程，減輕器官功能損傷，重建凝血－抗凝平衡的重要措施。（1）DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)；采血極易凝固、PT、APTT縮短。（2）血小板及凝血因子急劇或進行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其它部位出血傾向；DIC的治療（3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，如皮膚、黏膜栓塞性壞死，急性腎功能和呼吸功能衰竭等。（4）頑固性休克伴其它循環(huán)衰竭癥象，常規(guī)抗休克治療無效?？鼓委煹乃幬锔嗡厥亲畛Ｓ玫乃幬镏?。應用肝素治療DIC，主要是阻止體內(nèi)凝血因子進一步消耗，防止微血栓繼續(xù)形成，但對已有的血栓無溶解作用。肝素多主張小劑量、早期應用。DIC的治療1、DIC的治療－肝素治療適應證：目前比較一致的認識是：肝素仍是目前DIC抗凝治療的最重要藥物。下列情況的DIC患者，可考慮及早進行肝素治療：①不合血型的輸血；②羊水栓塞；③急性白血病或其他腫瘤；④感染性流產(chǎn)；⑤暴發(fā)性紫癜；⑥中暑；⑦存在高凝狀態(tài)之基礎疾病，如子癇、腎病、肺心病及糖尿病等；⑧亞急性或慢性DIC；⑨急性DIC的早期；⑩其他如早產(chǎn)兒、腹水自體靜脈輸液及巨大海綿狀血管瘤等；⑾死胎滯留等。在感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC等，肝素的使用尚存在爭議。有學者認為，感染性DIC在足量應用有效抗菌素情況下，使用肝素亦有一定療效。肝素應用的指征：

（1）若基本病因能及時去除，或疾病本身屬短暫自限性者，可不必一定應用或僅需短期應用肝素；（2）準備手術去除病因時，為防止術中及術后促凝物質(zhì)進入血流加重血管內(nèi)凝血，可以短期應用肝素（3）在DIC高凝狀態(tài)可以應用肝素。明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象或多部位出血傾向，或頑固性休克，常規(guī)治療效果不明顯時，都可試用肝素；（4）若準備應用抗纖溶藥物或補充凝血物質(zhì)，可先給肝素，后給纖溶抑制劑和補充凝血物質(zhì)；1、DIC的治療－肝素治療肝素應用的指征：

（5）一般說對亞急性或慢性DIC應用肝素效果較好。沒有新鮮傷口、創(chuàng)面者，合理使用肝素比較安全。若為急性DIC特別伴有血管破損或新鮮大面積創(chuàng)面者，使用肝素應慎重；（6）若促凝因素已消除，凝血因子不再消耗，可以不用肝素。1、DIC的治療－肝素治療肝素的禁忌癥：

①既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等；②原有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病如原有血小板減少性紫癜（非DIC引起者）等；③近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或可疑腦出血或高血壓腦病等；④手術后短期內(nèi)或巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者；⑤嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者；1、DIC的治療－肝素治療肝素的禁忌癥：

⑥過去曾用肝素引起血小板明顯減少者；⑦目前存在嚴重活動性肺結核、活動性潰瘍病等者；⑧蛇毒（或蟲咬）所致的DIC；⑨晚期DIC患者有多種凝血因子缺乏或有明顯纖溶亢進存在等；⑩手術后24小時以內(nèi)或大面積創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血。1、DIC的治療－肝素治療肝素的用量與用法：肝素用量的分級：微劑量10-25mg/d，小劑量50-120mg/d，大劑量>300mg/d，超劑量>500mg/d。1、DIC的治療－肝素治療用法：（1）間歇滴注法：肝素0.5-1mg/kg，次（1mg=125單位或1mg=100單位）首次用量為4000-6000單位，加于5%葡萄糖液250毫升中靜滴，在30-60分鐘內(nèi)滴完。以后每6-8小靜滴1次，每次2500單位。緊急時可稀釋后靜脈推注。（2）持續(xù)滴注法：首劑用肝素50mg，以后每24小時用肝素100-200mg加入葡萄糖液中持續(xù)緩緩靜脈滴注。1、DIC的治療－肝素治療（3）小劑量肝素治療：即每日用肝素1萬~2.5萬單位（80-200mg）或每小時用500-1000單位（4-8mg），間歇靜脈給藥或持續(xù)靜滴。也有人主張肝素劑量6000-12000單位/日（48-96mg）。更有人提出每2小時1次，每次用500單位靜脈給藥。小劑量肝素治療的優(yōu)點多數(shù)人認為有：①可較長時間用藥；②不需實驗室監(jiān)測（一般認為肝素劑量在10000u/d相當于80mg/d以內(nèi)，不會增加DIC的出血或惡化傾向）；③可防止輸液過多和出血的副作用。因此，小劑量肝素對內(nèi)、外科疾病并發(fā)的DIC有良效。1、DIC的治療－肝素治療（4）微劑量肝素治療：近年有人采用每次靜脈注射500單位（4mg）或每次用250-750單位（2mg-5mg），每小時1次。新近有主張微量肝素劑量為24小時內(nèi)用2000單位（16mg），認為可免除血液學監(jiān)測。微劑量肝素治療：適用于各種原因引起的診斷明確的DIC。尤其適用于有嚴重出血傾向并有肝、腎功能損害的DIC患者。1、DIC的治療－肝素治療（5）血液學監(jiān)護：為準確掌握標準肝素治療的劑量，在用藥過程中可試用ACT（試管法）、APTT、魚精蛋白定量法等進行血液學監(jiān)護。其中APTT因操作簡單、采血量少、敏感性高、重復性好，已成為標準肝素抗凝治療的主要血液學監(jiān)護指標。監(jiān)測時以使其較正常對照值延長1.5-2.5倍為度，即延長不足1倍者示標準肝素量不足，延長超過2.5倍，示標準肝素可能過量。1、DIC的治療－肝素治療肝素療效判斷：有人提出臨床治療DIC成功的觀察指標應把臨床癥狀與實驗室指標相結合。包括：①出血停止或逐步減輕；②休克解除或改善，血壓回升、脈壓差增大等；③臟器功能改善或恢復正常，尿量明顯增多；④PT時間較治療前縮短5秒以上；⑤纖維蛋白原濃度與血小板數(shù)穩(wěn)定而不繼續(xù)下降；⑥其他凝血因子檢測逐步恢復正常。1、DIC的治療－肝素治療停用肝素指征：

①誘發(fā)DIC原發(fā)病已控制或緩解；②臨床上病情明顯好轉；③凝血酶原時間縮短至接近正常，纖維蛋白原升至1.5g/L以上，血小板逐漸回升；④凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘，或APTT延長超過治療前1.5倍以上；⑤出現(xiàn)肝素過量的癥狀、體征及實驗室檢查異常。1、DIC的治療－肝素治療肝素治療DIC的療效：在DIC時經(jīng)過有效的原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療，肝素給予合時，用量適當，對下列疾病并發(fā)的DIC有良好效果：①羊水栓塞癥；②嚴重不合血型的輸血反應；③多發(fā)性轉移癌癥并發(fā)慢性DIC；④急性白血病合并DIC；⑤感染性流產(chǎn)合并DIC；⑥膿毒敗血癥合并DIC；⑦嚴重中暑合并DIC；⑧壞疽性（或暴發(fā)性）紫癜等。1、DIC的治療－肝素治療肝素治療的注意事項：（1）進行實驗室指標監(jiān)測：可采用試管法凝血時間不應超過30min或PT為30~40s,APTT為70~100s左右。若超過上述范圍則提示肝素可能過量。（2）經(jīng)常檢查血pH，及時糾正酸中毒。必要時補充葉酸及維生素K。（3）嚴密觀察肝素出血的副作用，肝素過量引起出血，最早出血常為腎臟和消化道出血。（4）劑量應盡可能個體化。（5）牢記肝素：毫克(mg)與單位(u)的換算。一般換算是1毫克=125單位(1mg=125u)或1毫克=100單位(1mg=100u)。1、DIC的治療－肝素治療肝素劑量過大的表現(xiàn)和處理：凡出現(xiàn)以下情況。提示可能有標準肝素過量：①在標準肝素治療過程中，一般情況惡化，出血現(xiàn)象加重，或已停止、減輕的出血現(xiàn)象再度加重而能排除DIC加重所致的出血；②試管法ACT超過治療前2.5倍，或APTT延長超過治療前1.5倍以上；③標準肝素治療過程中的出血傾向可被魚精蛋白糾正或減輕。1、DIC的治療－肝素治療肝素過量的判斷：在具體使用肝素治療DIC的過程中，下列幾種情況可幫助判斷肝素過量：（1）若在2小時內(nèi)已靜脈注射普通肝素100毫克以上，觀察已超過4小時，原來用肝素后出血明顯減少或止血，現(xiàn)重新出血，雖經(jīng)積極補充凝血因子，亦未能使出血癥狀改善，亦可排除DIC加重或復發(fā)。測試管法全血凝固時間大于30分鐘或APTT大于70~100秒，應考慮肝素可能過量。1、DIC的治療－肝素治療肝素過量的判斷：

（2）在2小時內(nèi)已靜脈注射普通肝素100毫克以上，又有積極補充凝血因子，而臨床出血情況未有改善，特別原來未見出血的部位（特別是腎臟或消化道），現(xiàn)出現(xiàn)明顯出血（包括新部位出血或原出血癥狀加重），出血量增加，可排除DIC進一步加重，未用肝素前試管法全血凝固時間在30分鐘以內(nèi)，而用肝素后凝血時間超過30分鐘，或APTT大于70-100秒，應考慮肝素可能過量。1、DIC的治療－肝素治療標準肝素過量的處理：主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白。1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。臨床上用藥劑量可等于或稍多于最后一次標準肝素的劑量。一般用量為25-50mg，一次不超過50mg。于5-10min內(nèi)靜脈緩慢注射，5-10min注射完畢。只要使用得當，多可獲得滿意療效。魚精蛋白不能作為一般的止血藥來應用，而使用不當，可能導致凝血加重，血栓（包括較大血管內(nèi)形成，加重DIC患者的臟器功能衰竭。1、DIC的治療－肝素治療肝素治療DIC效果不佳的原因：(1)原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制；(2)病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期；(3)常規(guī)診斷DIC實驗室指標不敏感，DIC未能早期確診待確診時病情已十分嚴重；(4)DIC為后期已步入以繼發(fā)性纖溶為主階段；存在多種惡性循環(huán)，肝素無多大作用；(5)血小板大量破壞，血小板4因子(PF4)大量釋放，PF4可中和肝素，使肝素作用降低；DIC時患者血中ATⅢ消耗太多，致血中ATⅢ濃度過低，肝素作用減弱；(6)因特殊蛋白酶(如蛇毒等)引起的DIC，肝素無作用。1、DIC的治療－肝素治療(1)低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)：由于其某些藥理學優(yōu)勢，已廣泛用于臨床，并有取代標準肝素之勢。LMWH有以下特點：①抗因子Xa作用更強，其抗因子Xa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標準肝素為1:1。一般認為抗因子Xa活性，與其抗血栓形成之能力密切相關；而抗凝血酶活性則與用藥后的出血并發(fā)癥有關；②LMWH去除了部分與血小板結合之部位，因此用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙者相對少見；③用量較小，對ATⅢ的依賴性較低，且不誘發(fā)ATⅢ水平下降，此點在DIC治療中特別有意義；2、DIC的治療－低分子肝素(1)低分子量肝素(LMWH)的優(yōu)點：

④皮下注射吸收度高達90%，(標準肝素<50%)，抗因子Xa作用可持續(xù)24小時(標準肝素0.68h)，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便；⑤促進內(nèi)皮細胞釋放t-PA作用強，促纖溶活性高于標準肝素，此對早、中期DIC治療有利；⑥與內(nèi)皮細胞的親和力較弱，誘發(fā)HIT者較標準肝素少；⑦與魚精蛋白結合速度較快，且結合后仍保持其抗因子Xa之活性；⑧尚未見引起骨質(zhì)疏松之報道。2、DIC的治療－低分子肝素（2）適應癥及禁忌證：基本同普通肝素，但尺度可適當放寬；（3）用法：①預防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長。由于用藥方便，在DIC預防中更為常用。但有限的資料尚未顯示其療效優(yōu)勢；②治療：每日200IU/kg，分兩次皮下注射，用藥間隔時間8-12小時，療程5-8天。日本學者觀察至以75IU/kg.d更為安全有效。2、DIC的治療－低分子肝素（4）血液學監(jiān)護：在DIC治療時，肝素與低分子量肝素應用選擇的問題，一般認為：1)預防DIC和治療慢性或代償性DIC時低分子量肝素優(yōu)于普通肝素；2)DIC在短期內(nèi)發(fā)生，已有大量凝血酶形成的急性或暴發(fā)性DIC，普通肝素應用較好。2、DIC的治療－低分子肝素3、丹參或復方丹參注射液：是傳統(tǒng)醫(yī)學中的活血化瘀藥物。研究表明，丹參具有一定的抗凝和抗血小板聚集作用。在DIC治療中，具有療效肯定、安全、無需嚴密血液學監(jiān)測、無明顯不良反應等優(yōu)點。它既可與肝素合用以減少后者的劑量，又可在慢性DIC、疑似病例、缺乏確診和血液學監(jiān)測條件下作為主要抗凝劑單獨使用。劑量和用法：復方丹參注射液，每次30-60mL，溶于5%-10%葡萄糖溶液100-200mL中，快速靜脈滴注，每日2-3次。每療程7-10d。3、DIC的治療－丹參丹參治療DIC有如下優(yōu)點：①療效可靠，近期療效在80%以上。一般在滴注后2-4h內(nèi)發(fā)揮作用。②出血危險小，無需嚴密血液學監(jiān)護。③適應范圍廣，無明顯禁忌癥。④副作用小，初步應用除個別病例有輸注靜脈一過性疼痛之外，尚未發(fā)現(xiàn)其它副作用。⑤確實的臨床療效仍需繼續(xù)觀察。3、DIC的治療－丹參4、ATⅢ治療5、APC(活化蛋白C)治療:1)使用方法：APCdrotrecogin-a、12-18μg/kg.h或24-30μg/kg.h，持續(xù)靜滴4天；2)結果：日本學者Okajima以APC6mg/d，靜脈靜注，用于三例肝素治療無效之DIC患者，取得了滿意療效：死亡率治療組21%對照組34%(P=0.05)出血治療組35%對照組20%(P=0.06)D-二聚體、IL-6呈劑量依賴性下降(85.6%)4、DIC的治療5、APC(活化蛋白C)治療:3)適應癥：①DIC（早、中期）；②嚴重膿毒血癥（有休克二個臟器以上功能障礙及出、凝血異常）；腦膜炎球菌腦膜炎可常規(guī)使用。4)禁忌癥①活動性臟器出血；②血小板低于30×109/L。5、DIC的治療－APC6、水蛭素7、其他抗凝新藥①DX90650：②單磷酸磷脂A（monophosphoryllipidA,MLA）③Nafamestatmesilate(NM)：6、DIC的治療8、非抗凝療法(1)蛋白酶抑制劑治療(2)Katoconazole治療(3)Nafamostatmesilate(NM)是一種蛋白酶抑制劑(4)大劑量靜脈注射丙種球蛋白(5)維生素D3（VitD3）(6)rFⅦa：rFⅦa主要用于治療血友病乙，也可用于與DIC有關的嚴重、頑固的出血。(7)rTFPI：目的滅活FⅦa，以抑制凝血的啟動。DIC的治療－非抗凝療法9、抗血小板藥物:在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化和血小板促凝因子的釋放具有重要意義，亦可視為廣義抗凝治療的一環(huán)。一般用于DIC的輔助性治療。1)低分子右旋糖酐：具有抗血小板、補充血容量和改善微循環(huán)作用，對DIC有一定的輔助性治療價值。常用劑量：每次500mL，每24h用藥1-2次，用藥間隔應長于6h。24h總量不宜超過1000mL。注意過敏反應（包括過敏性休克）。DIC的治療－抗血小板藥物9、抗血小板藥物:

（2）雙嘧達莫（潘生?。?）阿司匹林（4）噻氯匹啶（抵克立得）（5）氯比格雷（波立維）（6）前列腺素I2（PGI2）DIC的治療－抗血小板藥物10、補充血小板及凝血因子：此項治療措施幾乎所有急性DIC的患者均有需要。新近的觀點認為，在活動性未控制的DIC患者，輸下列成分是安全的：洗滌濃縮紅細胞、血小板懸液、AT濃縮物。而一般應在充分抗凝血治療基礎上進行。DIC的治療－補充血小板及凝血因子適應癥：

（1）患者有較嚴重的血小板或凝血因子減少之確切證據(jù)。（2）已行清除病因（包括去除誘因）及抗凝治療，DIC未能得到良好控制。（3）近來有學者認為某些原發(fā)病易于迅速消除的DIC患者，如病理產(chǎn)科及外傷等，或不宜使用肝素等抗凝治療之患者，可在積極處理原發(fā)病的前提下，通過補充血小板或凝血因子亦可DIC得到有效控制。DIC的治療－補充血小板及凝血因子制劑：(1)新鮮全血：可提供血小板及除組織因子以外的全部凝血因子;(2)新鮮血漿：補充凝血因子等濃度比全血提高1倍;(3)新鮮冰凍血漿：含有纖維蛋白原亦含有所有凝血因子，天然的抗凝的物質(zhì)(如AT和蛋白C等)，劑量至少15ml/kd；(4)血小板懸液;(5)冷沉淀或纖維蛋白原：冷沉淀含有纖維蛋白原及因子Ⅷ。DIC的治療－補充血小板及凝血因子制劑：（6）凝血酶原復合物：含有多種凝血因子，有學者認為因其制劑中含有部分凝血因子的活化型，進入血循環(huán)后，有可能加重對DIC病人的損害，故不主張用。但亦有學者在抗凝治療后PT顯著延長，經(jīng)輸注新鮮冰凍血漿劑量較大后，仍療效不明顯，這時可考慮輸注凝血酶原復合物。亦有學者提出在嚴重肝病并發(fā)DIC時，亦可考慮輸注凝血酶原復合物，且效果明顯。（7）維生素K使用DIC的治療－補充血小板及凝血因子補充治療的療效：補充血小板和凝血因子后是否奏效，主要觀察出血癥狀的改善情況，實驗室檢測可供參考。有人認為控制DIC的出血癥狀，PBC應控制>20×109/L，F(xiàn)b>1.0g/L但亦有人認為使PBC>50×109/L，F(xiàn)b>1.5g/L更為安全。筆者經(jīng)多年臨床實踐觀察，使PBC>80×109/L、凝血酶原時間<20秒，F(xiàn)b>1.5g/L才屬安全范圍，若未到上述水平，應考慮繼續(xù)適當補充血小板及凝血因子。DIC的治療－補充血小板及凝血因子補充治療的療效：但替代療法也不能不考慮DIC的其他治療程序，絕大多數(shù)學者主張?zhí)娲煼☉诳鼓委熀?，或與抗凝（小劑量肝素）治療同時進行，以免發(fā)生“火上加油”的進一步激活凝血系統(tǒng)的并發(fā)癥。DIC的治療－補充血小板及凝血因子多數(shù)學者仍然強調(diào)，早期使用抗纖溶藥如氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等，常是危險的，其可以延長微血管血栓存在時間，加重器官功能損害?？估w溶治療絕對不能應用于DIC過程仍在繼續(xù)進行的病人，因為他們需要纖溶活性以便盡快地清除微血管的血栓，改善臟器血流，恢復臟器功能。認為抗纖溶治療只有在原發(fā)病及誘發(fā)因素治療、抗凝治療、補充凝血因子等3個治療程序已經(jīng)采用；DIC過程已經(jīng)或基本停止，而存在著周期性纖維蛋白溶解亢進、影響凝血因子水平的提高，才考慮用抗纖溶藥。常用藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶等。DIC的治療－抗纖溶療法11、抗纖溶藥物在DIC時應用的參考指標：(1)DIC早期(彌散性微血栓形成期)：以微血栓形成為主，無明顯繼發(fā)纖溶亢進者，不論是否已用肝素或其他抗凝治療，均不宜應用抗纖溶類藥物。(2)DIC中期(消耗性低凝血期)：此期仍以微血栓形成為主，開始出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進現(xiàn)象，可在應用足量肝素的基礎上，可不用纖溶抑制藥或用小劑量纖溶抑制藥。（3）DIC晚期(繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期)：此期微血栓形成已基本停止，繼發(fā)