體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理要點(diǎn)

體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理要點(diǎn)一、體外循環(huán)的基本知識體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，再由血泵輸回體內(nèi)動脈。在心肺轉(zhuǎn)流下，可阻斷心臟血流，進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)二、人工心肺機(jī)的主要配件1、血泵：取代心臟2、氧合器：人工肺。代替肺的功能氧合靜脈血，排出二氧化碳。3、變溫器：用于降低和升高血液溫度的裝置。4、濾器：過濾血液中的血小板、纖維素等。三、體外循環(huán)的病理生理改變1、代謝改變：與組織灌注不良有關(guān)；2、電解質(zhì)失衡：突出的是低血鉀；3、血液稀釋和血液破壞：最突出的是紅細(xì)胞和凝血因子凝血機(jī)制的破壞。4、肺、腎等器官的功能減退；5、全身炎癥樣反應(yīng)：補(bǔ)體激活，炎癥反應(yīng)介質(zhì)釋放四、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：鼓勵其敘述恐懼，組織已行手術(shù)的病人交談，以增強(qiáng)其信心，帶病人到ICU參觀，了解心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等使用時(shí)發(fā)出的聲音，使其減少焦慮、恐懼的心理。2、常規(guī)準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查、改善心功能。3、術(shù)前用物準(zhǔn)備（1）：前一天接手術(shù)通知單開制冰機(jī)，手術(shù)當(dāng)天用紫外線消毒病室。

（2）準(zhǔn)備儀器：呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀（ABP、CVP、T模塊）、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器用物、集尿器、氧氣袋、輸液泵一臺、注射泵二臺。（3）準(zhǔn)備藥物：備齊藥品柜。速尿、西地蘭、利多卡因、多巴胺、硝普鈉、地米、腎上腺素、異丙腎上腺素（4）其他：大止血鉗、石臘油紗布、吸痰用物、肝素鹽水、輸液器、輸血器、注射器、五、接病人流程1、按術(shù)后常規(guī)流程。2、分主次二人接病人。一人負(fù)責(zé)藥物、血管活性藥物單管泵入、與手術(shù)室護(hù)士交接班，皮膚、醫(yī)囑、記錄、詢問醫(yī)生有無特殊要求。一人負(fù)責(zé)管道接班。六、術(shù)后護(hù)理1、循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓、CVP、皮膚顏色、溫度、動脈搏動、尿量、體溫的變化。體溫＜35℃注意加強(qiáng)保溫，電熱毯體溫＞38℃采取物理降溫。高熱使心肌耗氧量增加。體溫＞39℃采取藥物降溫。2、呼吸系統(tǒng)（1）術(shù)后機(jī)械通氣支持可改善氧合，減低肺血管阻力，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。（2）人工氣道的管理，血氧飽和度的變化。（3）有無嘔吐和腹脹，及時(shí)胃腸減壓。（4）拔管后排痰、霧化。術(shù)前指導(dǎo)有效咳嗽、排痰。3、各管道的護(hù)理（1）氣管插管（2）ABP測壓（3）CVP監(jiān)測（4）心包、縱膈引流（5）深靜脈管（6）尿管（7）漂浮導(dǎo)管4、一般護(hù)理（1）心理護(hù)理（2）體位（3）活動和早期功能鍛煉（4）營養(yǎng)七、并發(fā)癥的觀察護(hù)理1、出血

原因體外循環(huán)致病人凝血機(jī)制破壞，灌流期間使用肝素未完全中和或肝素反跳、術(shù)中止血不徹底或縫合欠妥等處理擠捏心包、縱膈引流管、立即備血、輸血，魚精蛋白中和肝素。護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征的變化、心包、縱膈引流液的顏色、性狀；術(shù)后3-4小時(shí)內(nèi)10歲以下引流量＞50ML/H成人＞100ML/H，引流液呈鮮紅色，有較多的血凝塊，并有血壓下降，心率加快。提示可能有活動性出血。引流液開始多，短時(shí)間內(nèi)減少，或引流液不多，注意觀察CVP有無增高、尿量減少、血壓下降、躁動不安等病情變化。明確出血性心包壓塞，立即準(zhǔn)備行心包穿刺和開胸探查的用物。2、心律失常原因麻醉插管刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、低鉀、高熱、術(shù)前心臟器質(zhì)性病變嚴(yán)重可誘發(fā)室顫致心臟驟停處理抗心律失常藥物、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、同步直流電復(fù)律護(hù)理手術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、專人護(hù)理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)生配合處理、備除顫儀、嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴(yán)格藥物劑量、濃度、速度觀察有無療效。3、低心排綜合征血壓低＜11.9Kpa、CVP高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、尿少（0.5-1ml)kg/h以下、皮膚濕冷、以及躁動等神志改變原因術(shù)前心功能差、術(shù)中心肌缺血缺氧、電解質(zhì)失衡、術(shù)后血容量不足、心力衰竭、心包壓塞。處理藥物：多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺（提高心肌收縮力，增加心排量。硝普鈉、立其?。ń档秃筘?fù)荷，減輕心臟做功）。強(qiáng)心類、保持引流管通暢低負(fù)壓吸引。生命體征、血?dú)?、血鉀、血鈉變化。主動脈球囊反搏（IABP）主動脈內(nèi)氣囊反搏(Intra—aorticballoonpump，IABP

是一通過主動脈內(nèi)球囊與心動周期同步地充放氣，增加心肌氧供、減少心肌氧耗的方法。它是將一定容積的球囊放置于主動脈部分，球囊導(dǎo)管與體外壓力泵相連接，內(nèi)部充入氦氣，由設(shè)定的觸發(fā)方式進(jìn)行自動的程序控制，使球囊充盈與排空限定在特定的時(shí)限，達(dá)到治療的目的。心臟舒張期主動脈瓣關(guān)閉時(shí)，氣囊充盈，使主動脈內(nèi)的血液擠入冠狀動脈、腦血管、腹腔臟器，從而增加心肌、腦、腹腔臟器的供血；心臟收縮時(shí)，主動脈瓣開放，同時(shí)氣囊抽空，使主動脈內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，瞬間降低主動脈內(nèi)壓力，起到降低心室后負(fù)荷、增加排血量、減少心臟做功。血流動力學(xué)的效應(yīng)：1．降低收縮壓，從而可降低左室后負(fù)荷，減少心臟做功降低心肌耗氧量左室收縮壓和射血阻力降低約10％～20％2．增加舒張壓并增加冠狀動脈灌注3．增加心排血量增加重要器官血灌注微循環(huán)改善，尿量增加4．降低左房壓及肺毛細(xì)血管嵌楔壓，改善左心衰癥狀。

術(shù)中護(hù)理配合1．遵醫(yī)囑從患者的外周靜脈處給人肝素，已肝素化的患者可不用給2．開啟IABP導(dǎo)管，同時(shí)將壓力套裝正確連接建議肝素鹽水壓力袋的壓力保持在250～300mmHg可順利排空壓力延長管內(nèi)空氣3．持續(xù)按壓力調(diào)零鍵2秒鐘進(jìn)行壓力調(diào)零然后將壓力傳感器與患者相通4．當(dāng)醫(yī)生成接于功放置好氣囊時(shí)護(hù)士在臺下將氣囊延長管連接在主動脈球囊反博泵上。

5．將氣囊預(yù)充氦氣然后按開始鍵此時(shí)可根據(jù)動脈壓力波形調(diào)整充放氣時(shí)開始可用l：2頻率進(jìn)行充放氣調(diào)整，滿意后可轉(zhuǎn)為l：1頻率反搏觸發(fā)方式的缺省設(shè)置是心電圖觸發(fā)這是最常用的觸發(fā)方式，以迅速上升的R波起始段作為QRS波的標(biāo)志自動計(jì)算出舒張期開始后主動脈瓣關(guān)閉的時(shí)刻按時(shí)啟動球囊充氣。當(dāng)選好觸發(fā)模式后一定要將選擇項(xiàng)面板上氣囊充盈處(MAX)選項(xiàng)調(diào)至最大。．IABP操作中護(hù)士隨時(shí)觀察患者的生命體征根據(jù)心率和血壓的變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)

7．氣囊應(yīng)被置放于降主動脈其尖端通常位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)側(cè)可根據(jù)x線透視下或床旁胸部正位片確定氣囊位置是否合適

8．當(dāng)IABP出現(xiàn)報(bào)警時(shí)護(hù)士可以根據(jù)顯示屏提供的幫助信息獲得及時(shí)準(zhǔn)確的報(bào)警原因及時(shí)處理。術(shù)后注意事項(xiàng)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征定時(shí)記錄IABP提供的各項(xiàng)壓力（收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓）注意記錄患者尿量，如IABP前有尿而IABP后無尿注意IABP氣囊堵住腎動脈開口如果發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)橈動脈搏動減弱或消失提示氣囊向上移動堵住頭臂干動脈開口觀察下肢顏色溫度及足背動脈搏動情況使用IABP時(shí)最容防止體內(nèi)氣囊導(dǎo)管扭曲打折易發(fā)生下肢血栓的并發(fā)癥患者術(shù)側(cè)肢體盡量伸直定時(shí)用肝素鹽水沖洗壓力換能器遇機(jī)器報(bào)警，如無提示，可按RESET鍵或開始鍵重新反搏護(hù)理觀察生命體征、心率、心律、體溫、末梢循環(huán)、尿量、CVP、心包、縱膈引流管通暢、水、電解質(zhì)和酸堿平衡、根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)節(jié)藥物泵入量、觀察藥物效果，準(zhǔn)確記錄。4、心力衰竭原因心律失常、大出血、輸液速度過快、量過多、電解質(zhì)失衡、阻斷循環(huán)時(shí)間過長、處理常用藥物：洋地黃類、利尿類；合理休息、限制鈉鹽攝入護(hù)理指導(dǎo)病人合理休息、限制鈉鹽攝入、注意用藥后的反應(yīng)、避免大量快速靜脈輸液、使用輸液泵、嚴(yán)格記錄并控制液體出入量5、腦功能障礙原因低溫下停止循環(huán)時(shí)間過長、不適當(dāng)?shù)南♂尯凸嘧?、氣體交換不足、術(shù)中的氣栓、血栓脂肪栓等導(dǎo)致腦缺血缺氧、腦栓塞處理顱腦CT檢查、脫水、利尿、降顱壓、鎮(zhèn)靜、解痙等護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、肢體活動情況、有無抽搐、術(shù)后意識長時(shí)間不恢復(fù)尤其是換瓣術(shù)后。6、急性腎功能衰竭原因體外循環(huán)的低流量和地灌注壓、紅細(xì)胞破壞、低心排或低血壓、腎毒性藥物的大量應(yīng)用，表現(xiàn)：少尿、無尿、高血鉀、尿素氮及血清肌酐升高。處理完善各項(xiàng)檢查、嚴(yán)格記錄出入量、利尿、血液凈化治療護(hù)理觀察尿量、尿色的變化，維持尿量1ml/kg/h，密切監(jiān)測血壓、血鉀的變化，嚴(yán)格控制