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患者入院評估天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李輝

目的為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。

評估內(nèi)容入院評估表病例

張某，男70歲；2011年12月10日入院，由輪椅推入病房，患者主訴周身乏力，雙下肢水腫，尿中多泡沫，夜尿頻，偶發(fā)小便失禁，大便干，有腦梗塞病史。入院時，作為責(zé)任護士應(yīng)該如何正確評估？病例分析患者潛在存在皮膚問題安全問題皮膚評估潛在褥瘡評估表乏力水腫腦梗塞史項目評分4321責(zé)任護士評分身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起運動性運動自如輕度受限嚴(yán)重受限運動障礙大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁合計諾頓評估表項目評分4321責(zé)任護士評分身體狀況好一般差極差2精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷4活動情況活動自如扶助行走能坐輪椅臥床不起2運動性運動自如輕度受限嚴(yán)重受限運動障礙3大小便失禁未發(fā)生偶發(fā)生小便失禁二便失禁3合計14諾頓評估表項目評分責(zé)任護士評分4321體重正常略減輕嚴(yán)重減輕惡病質(zhì)年齡<4040-6060-80>80白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<6飲食非素食偶爾素食素食嚴(yán)格素食口腔紅潤干燥苔厚潰瘍牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙攝食能力獨立進(jìn)食碎食需喂食需胃管合計營養(yǎng)評估表項目評分責(zé)任護士評分4321體重正常略減輕嚴(yán)重減輕惡病質(zhì)4年齡<4040-6060-80>802白蛋白/Hb(g/L)正常值范圍白蛋白<35Hb10-12白蛋白<30Hb6-10白蛋白<20Hb<63飲食非素食偶爾素食素食嚴(yán)格素食4口腔紅潤干燥苔厚潰瘍2牙健康齲齒部分或全部假牙無牙或無假牙2攝食能力獨立進(jìn)食碎食需喂食需胃管4合計21營養(yǎng)評估表分?jǐn)?shù)提示：25-28分，提示患者不易患褥瘡19-25分，提示較易患褥瘡≤18分，提示極易患褥瘡，需要進(jìn)行連續(xù)性評估，每周評估一次安全評估墜床/跌倒危險因子評估表總分：7分患者總分≥4分，(1)列為“高危性傷害/跌倒/墜床”；(2)制定“住院患者高危性傷害/跌倒/墜床護理措施”；(3)每

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