兒科典型病例解析總結(jié)計(jì)劃

兒科典型病例剖析總結(jié)計(jì)劃兒科典型病例剖析總結(jié)計(jì)劃PAGE/PAGE24兒科典型病例剖析總結(jié)計(jì)劃PAGE..

兒科典型病例剖析

病例一蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

病史

1.病史大綱：

楊××，女，10個(gè)月。主訴：體重不增2個(gè)多月。

患者近三月來(lái)頻頻腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花式，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，

食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，顯然消瘦，無(wú)抽搐。近2個(gè)月主要以米粉飼養(yǎng)，第一胎、第

一產(chǎn)，足月安產(chǎn)，出生體重3.5kg，母乳飼養(yǎng)至4個(gè)月，增加牛奶及米粉。

2.病史剖析：

(1)患兒系嬰兒，出生時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育正常，病程近2月，生長(zhǎng)緩慢，體重不增，病史中有頻頻

腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉飼養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)要點(diǎn)咨詢出生史，

飼養(yǎng)史，認(rèn)識(shí)輔食增加狀況、如飲食的種類(lèi)，數(shù)目；剖析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水

化合物攝人量；咨詢飲食習(xí)慣，有無(wú)偏食挑食等；認(rèn)識(shí)陪伴疾病及治療的狀況，找尋誘因和病因。

病史特色：①女?huà)耄?0月嬰兒。②有頻頻腹瀉病史及飼養(yǎng)不妥，以淀粉飼養(yǎng)為主，每日能量攝取不足。

營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有渾身各系統(tǒng)的功能紛亂及多種營(yíng)養(yǎng)素的缺少，所以在體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)重視檢查。

體格檢查

結(jié)果：

T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，體重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無(wú)水腫，皮膚廢弛，彈性差，渾身淺表淋奉承無(wú)腫大，前囟

1cm×lcm，稍凹陷；頭發(fā)罕有，枯竭；雙肺呼吸音清楚。心音有力，無(wú)雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝臟肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。

2.體檢剖析：

本病特色：生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒，顯然消瘦，體重減少。皮膚廢弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)試慮營(yíng)養(yǎng)不良。

(2)本病例的陽(yáng)性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.

輔助檢查

結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例：WBC5.2×10９/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常例：黃色

稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；腎功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空肚血糖3.5mmol/L；乙肝兩對(duì)半：陰性。

2.輔助檢查剖析：

患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白87g/L，呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度高升，提示肝

功能傷害，乙肝兩對(duì)半陰性可除去乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏

低，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與頻頻腹瀉相關(guān)。

診斷與鑒別診斷

,...

診斷：

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

2.診斷依據(jù)：

生長(zhǎng)緩慢，體重低下，較同齡兒均勻體重低＞40％。

(2)顯然消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。

有頻頻腹瀉病史，影響食品消化汲取。

飼養(yǎng)史中，近2個(gè)月中主要以米粉飼養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不足。

伴其余系統(tǒng)功能紛亂，有肝功能傷害，低蛋白血癥，貧血等。

3.鑒別診斷：

慢性傳染：扔掉過(guò)多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥，常合其實(shí)不一樣樣程度的營(yíng)養(yǎng)不良，治療應(yīng)重視抗傳染，以及對(duì)原發(fā)病的辦理.

營(yíng)養(yǎng)性貧血：缺少鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性貧血；常是營(yíng)養(yǎng)不良的合并癥，在檢查和治療過(guò)程中應(yīng)值得注意。

4.營(yíng)養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：

分度

度

度

度

,...

體重低于正常均值

15～25％

25～40％

>40

腹部皮下脂肪厚度

0.8-0.4cm

<0.4cm

消逝

消瘦

不顯然

顯然

皮包骨狀

肌張力

基本正常

減低，肌肉廢弛

肌肉廢弛或萎縮

精神狀態(tài)

基本正常

不堅(jiān)固，易疲備

委靡，反響低下

,...

皮膚彈性

正常

較差

極差

(２)分型標(biāo)準(zhǔn)：

1)體重低下（underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此

指標(biāo)反響少兒過(guò)去和（或）此刻有慢性和（或）急性營(yíng)養(yǎng)不良，但不可以差別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

2)生長(zhǎng)緩慢（stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)

準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反響過(guò)去或長(zhǎng)久慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

3)消瘦（wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，

但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反響少兒近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

該患兒為中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無(wú)顯然水腫。

治療

治療原則：采納綜合措施，調(diào)整飲食，合理增補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)增加應(yīng)由少到多，依據(jù)患兒詳細(xì)狀況緩慢遞加。除去病因，治療繼發(fā)性疾病。

病例二維生素Ｄ缺少性佝僂病

病史

病史大綱：

張××，男，8個(gè)月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。

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患兒近近兩月來(lái)睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個(gè)月后頻頻腹瀉3次，每次5～7天，無(wú)黃疸史及特別服藥史。足月安產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混雜飼養(yǎng)，5個(gè)月后增加蛋黃米粉等，現(xiàn)每日喂少許蔬菜汁果汁，5個(gè)月前中斷服用維生素D制劑，戶外活動(dòng)少。母孕期無(wú)疾病史，無(wú)下肢抽搐史。

2.病史剖析：

(1)6～8月之內(nèi)的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應(yīng)要點(diǎn)咨詢母

孕期有無(wú)缺鈣癥狀，患兒有否早產(chǎn)，出生體重，飼養(yǎng)史能否準(zhǔn)時(shí)增加輔食及維生素D制劑，

平常日光照耀能否充分，有無(wú)腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的汲取，有無(wú)肝膽疾病和服藥

等病史，影響維生素D的代謝。

(2)病史特色：①男嬰，8個(gè)月，夜驚。②未及時(shí)增加輔食及正規(guī)服用維生素D。③缺少日照。

④有頻頻腹瀉史。應(yīng)試慮有維生素D缺少，體格檢查應(yīng)注意有無(wú)佝僂病體征，輔助檢查的

要點(diǎn)為血生化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。

體格檢查

結(jié)果：

T36.8℃,，P116次／分，R28次／分，身長(zhǎng)70cm，體重8.5kg，頭圍44cm。

神清，生長(zhǎng)發(fā)育正常，體態(tài)均勻，皮膚不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕禿顯然，方顱，無(wú)

特別容貌，未出牙；胸廓無(wú)畸形，無(wú)赫氏溝，心肺檢查未見(jiàn)異常；腹部膨隆嬌貴，肝臟肋下

1.5cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及；無(wú)手鐲及腳鐲征。

2.體檢剖析：

無(wú)特別容貌，無(wú)皮膚干燥，生長(zhǎng)發(fā)育正常，甲減可除去；囟門(mén)大需除去佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應(yīng)注意病兒的智力發(fā)育狀況。

陽(yáng)性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。

輔助檢查

1.結(jié)果：

⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例：WBC10.8×109/L,、N0.30、L0.69，Hb128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ca+21.97mmol/L,，Phos1.0mmol/L,，ALP97IU/L,，K+3.9mmol/L,，

Na+140mmol/L,，Cl－10lmmol/L。

(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質(zhì)松弛，

暫時(shí)鈣化帶消逝，軟骨縫隙增寬。

,...

輔助檢查剖析：

血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現(xiàn)，骨齡落后切合佝僂病。

診斷與鑒別診斷

診斷：維生素D缺少性佝僂病

診斷依據(jù)：

8個(gè)月為佝僂病的好發(fā)年齡。

臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。

體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。

X線檢查有骨質(zhì)松弛，暫時(shí)鈣化帶消逝，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現(xiàn)。

鑒別診斷：

先本性甲狀腺功能減低癥：生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，體格顯然矮小不均勻，骨齡落后，出牙遲，

前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發(fā)育落后，有特別容貌，長(zhǎng)骨干骺端無(wú)佝僂病改變，甲狀腺功能測(cè)定可鑒別。該患兒無(wú)特別容貌及體態(tài)，皮膚不干燥，不考慮。

軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育阻攔，頭大，前額突出，長(zhǎng)骨骺端膨出，胸部有串珠，

腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特別體形，骨骼X線有特色性改變

可鑒別?；純号c之不符。

(3)腦積水：頭圍和前囪進(jìn)行性增大，有夕陽(yáng)貌，無(wú)骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該

患兒可除去。

低血磷性抗維生素D佝僂?。簽樾赃B鎖遺傳病，系腎小管重汲取磷及腸道汲取磷阻攔，佝僂病癥狀發(fā)生遲，多在一歲此后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素

D無(wú)效，需同時(shí)增補(bǔ)磷制劑及大劑量維生素D?；純耗挲g小，有明確維生素D缺少病史，

暫不考慮本病。

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌氫阻攔，從尿中扔掉大批的鈉、鉀、鈣等，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常，暫不考慮。

(6)維生素D依賴性佝僂?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺點(diǎn)，II型為

靶器官1,25-(OH)2D3受體缺點(diǎn)；兩型均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯然降低，堿性磷

酸酶顯然高升，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發(fā)特色。該患兒

,...

表現(xiàn)與之不符。

腎性佝僂?。耗I病疾病以致的慢性腎功能阻攔可出現(xiàn)鈣磷代謝阻攔：高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使骨質(zhì)脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增加，癥狀顯然，矮小?；純簾o(wú)腎臟疾病，不考慮。

治療

治療原則：采納綜合措施，增強(qiáng)保健預(yù)防，早期診斷和藥物預(yù)防，合理使用維生素D控制

佝僂病的活動(dòng)，防范骨骼畸形。

病例三再生兒肺透明膜病

病史

病史大綱：

李×之子，9小時(shí)。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時(shí)。

患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕32周，出生體重1600克，出生時(shí)1分鐘Apgar評(píng)分9分，出生后

小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，伴進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無(wú)特別。

病史剖析：

關(guān)于呼吸急促、呼吸困難的病史收集應(yīng)要點(diǎn)應(yīng)重申發(fā)生的誘因、出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)，呼吸急促能否伴其余渾身癥狀，對(duì)呼吸急促，紫紺的詳細(xì)認(rèn)識(shí)，大體可判斷肺源性、心源性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及母親分娩前服用某些藥物惹起的。

體格檢查及輔助檢查要重視于上述疾病疾病的鑒別：應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①呼

吸困難、紫紺是渾身性還是限制性，渾身性紫紺應(yīng)注意有否為先本性心臟病，或中樞神經(jīng)系

統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血等所致。②母親分娩前有否應(yīng)用麻醉劑及沉穩(wěn)劑。

(3)病史特色為：①男嬰，出生后9小時(shí)，早產(chǎn)兒，胎齡32周。②母親妊娠史無(wú)特別，分娩

前無(wú)特別用藥史。③出生時(shí)正常，出生后5小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴有紫紺。

體格檢查

結(jié)果：

T36.2℃，P162次／分，R74次／分，體重1.5kg。

早產(chǎn)兒貌，神志清楚，面色發(fā)紺，呻吟；皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)；前囟平、2cm×2cm，

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兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反響存在；呼吸急促：74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音

降低；心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)縮短期雜音；腹軟，肝肋下

1.5cm，脾肋下未及；頸軟，吸吮反響弱，擁抱反射存在，四肢肌張力降低。

體檢剖析：

(1)查體特色為：①早產(chǎn)兒貌，渾身發(fā)紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II

級(jí)縮短期雜音。③頸軟，前囟平，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷。

陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為：早產(chǎn)兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，渾身發(fā)紺，提示肺

部疾病惹起的呼吸困難的可能性較大，但也不可以除去先本性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病惹起的呼吸急促、紫紺。

輔助檢查

結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例WBC9.5×109/L,、N0.48,、L0.52,，Hb161g／L；尿常例、大便

常例無(wú)異常；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K十、Na+、C1一均正常，Ca2+2.0mmol/L；血?dú)?/p>

剖析：pH7.23、PaO24.1kPa、PaCO29.3kPa、BE-11。

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。（3）超聲心動(dòng)圖：正常。

胸片：雙肺野廣泛透光度降低，伴洋溢性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征。

頭顱B超正常。

胃液振蕩試驗(yàn)陰性。

輔助檢查剖析：

該患兒血?dú)馄饰鍪镜脱跹Y、酸中毒，胸部X片提示雙肺野廣泛透光度降低，伴洋溢性均

勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征，提示肺部疾病惹起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎

功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常，可初步除去心源性、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)惹起的呼吸困難。

診斷和鑒別診斷

診斷：再生兒肺透明膜?。℉MD)

診斷依據(jù)：

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(1）早產(chǎn)兒，孕32周，低體重兒，體重1.5kga。

出生時(shí)Apgar評(píng)分正常，4～6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。

(3）血?dú)馄饰觯篜aO2降低，PaCO2高升，BE減少。

胸片：雙肺野廣泛透光度降低，伴洋溢性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征。

3.鑒別診斷：

濕肺：常有于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好，胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，

胸片無(wú)肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和葉間積液較常有。該患兒胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片示肺透明膜病表現(xiàn)，故可除去。

顱內(nèi)出血：缺氧惹起的常有于早產(chǎn)兒，產(chǎn)傷惹起的常有于足月兒，表現(xiàn)為呼吸控制或不

規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制或歡喜。該患兒頭顱B超正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制或歡喜，故

可除去。

B族β溶血性鏈球菌傳染：本病極似肺透明膜病，

或妊娠后期母親有傳染史，母親宮頸拭子培育示B

培育、病兒胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀擺列的依據(jù)，故可除去本病。

但本病病兒有胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)史，

族β溶血性鏈球菌陽(yáng)性。只要及時(shí)做血

G＋的球菌。該患兒無(wú)上述表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)

胎糞吸人性肺炎：常有于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規(guī)則的斑片狀暗影，肺氣腫顯然。該患兒無(wú)窒息史與胎糞吸人，胸片不切合肺炎表現(xiàn)，故可除去。

治療

治療原則：提前治療，進(jìn)行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時(shí)糾正酸堿均衡紛亂，保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，使用肺泡表面活性物質(zhì)，防治發(fā)癥。

病例四過(guò)敏性紫癜

病史

1.病史大綱：

顧××，男，9歲。主訴：兩下肢紫癜2天，加重伴浮腫1天。

患兒家長(zhǎng)2天前幫助患兒洗腳時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增加，

并出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近2周無(wú)疲備、乏力、低熱等癥狀；1周

,...

前曾有短暫的腹痛病史，未到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)也未給患兒服用任何藥物。發(fā)病前2日患兒曾進(jìn)食螃蟹及河蝦。既往無(wú)近似發(fā)生史，家族中亦無(wú)近似病人。

病史剖析：

病史收集應(yīng)重視咨詢紫癜的特色以及有無(wú)呼吸道傳染史、藥物應(yīng)用史，特別化學(xué)品接觸

史及食品過(guò)敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜偏向，常提示先本性出血性疾?。欢l(fā)性血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)大癥則常于少兒期發(fā)病。紫癜有無(wú)相關(guān)的伴發(fā)癥狀，如伴有嚴(yán)重貧血者，應(yīng)試慮再障、白血病、慢性腎臟

疾??；伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血偏向等。經(jīng)過(guò)病史的詳細(xì)咨詢，

區(qū)分紫癜是血管性要素或血小板異常性要素，抑或凝血異常性要素，從而以此為線索來(lái)推測(cè)其病因。

體格檢查及輔助檢查要重視于紫癜的鑒別：紫癜渾身分布、間有針尖大小出血點(diǎn)，伴有

鼻出血或齒釀出血者常有于原發(fā)性血小板減少性紫癜：瘀點(diǎn)罕有，伴發(fā)熱，渾身中毒癥狀重，

常有于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫癜以雙下肢對(duì)稱分布為主，高出皮面，大小、形態(tài)不

一，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、浮腫等表現(xiàn)者常有于過(guò)敏性紫癜。該患兒主要表現(xiàn)為兩下肢紫癜，

無(wú)其余出血的表現(xiàn)，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過(guò)敏性紫癜可能性較大。

病史特色：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對(duì)稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無(wú)機(jī)體其余出血的表現(xiàn)。

體格檢查

結(jié)果：

T37℃，P82次／分，R28次／分，BP100/65mmHg。

神志清楚，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育優(yōu)異，無(wú)貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對(duì)稱性分布，壓之不退色；淺表淋奉承無(wú)腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷，無(wú)鼻翼?yè)亜?dòng)，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血；頸軟，雙肺

呼吸音清楚，未聞干濕啰音；心率82次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活動(dòng)正常，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；生殖器無(wú)畸形，陰囊無(wú)水腫，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。

體檢剖析：

該病例的體格檢查要要點(diǎn)檢查皮膚粘膜、淋奉承及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出

血和毛囊四周出血常提示維生素C缺少；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點(diǎn)

狀毛細(xì)血管擴(kuò)大，為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)大癥的臨床特色；軀干特別是下肢對(duì)稱性紫癜，

紫癜略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應(yīng)第一考慮過(guò)敏性紫癜；出血相對(duì)較輕而貧血顯然者，多考慮再障或急性白血病；自幼頻頻大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關(guān)節(jié)

腔出血，激烈提示血友??；脾大伴皮膚粘膜出血者，應(yīng)試慮脾功能亢進(jìn)。

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患者的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為臀部以下雙下肢皮膚出現(xiàn)大小不等的紫癜，呈紫紅色、高出皮膚、呈對(duì)稱性分布、壓之色不褪，提示過(guò)敏性紫癜，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹提示沒(méi)關(guān)節(jié)病變；雙眼瞼稍浮腫要注意可能伴有腎臟傷害。

輔助檢查

結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例：Hb121g/L，WBC9.8×109/L,、N0.63、L0.37，Plt174×10９/L；大便常例：隱血（-）；尿常例：蛋白（+),RBC5～6個(gè)／HP；肝腎功能正常；補(bǔ)體C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗體（-），ENA多肽抗體七項(xiàng)（-）；IgA、IgG、IgM正常；出

血和凝血時(shí)間正常、APTT正常。

腹部B超：兩側(cè)腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無(wú)異常。

心電圖：竇性心律，正常心電圖。

胸部X線：雙肺紋理清楚，心肺無(wú)異常。

輔助檢查剖析：

血小板計(jì)數(shù)正常，出血和凝血時(shí)間正常，可除去血小板異常要素惹起的原發(fā)性血小板減少性紫癜；尿常例蛋白（＋），紅細(xì)胞5～.6個(gè)／HP提示伴腎臟傷害，必需時(shí)可考慮做腎活檢明確腎臟傷害的病理種類(lèi)及傷害程度；大便隱血試驗(yàn)陰性除去消化系統(tǒng)出血。

診斷與鑒別診斷

診斷：過(guò)敏性紫癜

診斷依據(jù)：

皮膚紫癜常有于下肢及臀部，對(duì)稱分布，分批出現(xiàn)，較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫。

病程中出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。

頻頻陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部。

血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、APTT正常，除去血小板減少性紫癜。

鑒別診斷：

特發(fā)性血小板減少性紫癜：依據(jù)皮疹的形態(tài)、分布及血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、

APTT正常，除去血小板減少性紫癜。

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(2）外科急腹癥：在皮疹出現(xiàn)從前如出現(xiàn)急性腹痛者，應(yīng)與急腹癥鑒別。過(guò)敏性紫癜的腹痛

地點(diǎn)不固定，壓痛較輕，無(wú)腹肌緊張和反跳痛，出現(xiàn)腸穿孔時(shí)伴激烈腹痛；出現(xiàn)血便時(shí)，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒別。該患兒無(wú)激烈腹痛、紫癜顯然可除去。

細(xì)菌傳染：如腦膜炎雙球菌傳染或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，上述疾

病紫癜的特色是中心部位可有壞死，且患兒的病情常常比較危重，發(fā)熱、渾身中毒癥狀顯然，血培育陽(yáng)性。該患兒的臨床表現(xiàn)與此不符，可除去。

急性腎小球腎炎：過(guò)敏性紫癜患兒當(dāng)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)較遲時(shí)，應(yīng)與急性腎小球腎炎差別，后者血清補(bǔ)體降低，可與紫癜性腎炎差別。

治療

治療原則：臥床休息，踴躍找尋和去除致病要素，如控制傳染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對(duì)癥治療。必需時(shí)可采納糖皮質(zhì)激素和免疫控制劑。

病例五肺炎合并心力衰竭

病史

病史大綱：

患兒，男，2歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽3天，加重半天。

患兒于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱、測(cè)體溫“39.0℃”，家長(zhǎng)自行給服“感冒藥”無(wú)效，

于就診當(dāng)天患兒出現(xiàn)煩躁不安，氣促加重，咳嗽激烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不可以安睡。既往體質(zhì)弱，有頻頻“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。

病史剖析：

收集病史應(yīng)要點(diǎn)咨詢起病的誘因、如急性上呼吸道傳染性疾病的接觸史，疾病的發(fā)生及

發(fā)展經(jīng)過(guò)、如發(fā)熱（體溫變化的特色、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)呼吸困難，有無(wú)渾身傳染中毒癥狀、如煩躁不安或精神委靡、抽搐、嘔吐、腹瀉

等。既往有無(wú)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、先本性心臟病、維生素D缺少性佝僂病、結(jié)核病等病史、

能否?；己粑纻魅炯膊〉取?/p>

環(huán)繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應(yīng)重視于以下疾病的鑒別：呼吸系統(tǒng)疾?。阂话慊純嚎人燥@然，有其余呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾?。撼龤獯偻猓袩o(wú)暈厥、胸悶等表現(xiàn)；腎臟疾?。鹤⒁饣純耗蛄?、尿色，有無(wú)浮腫等。該患兒第一出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。

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病史特色為：①男性，2歲，突然起病，初有上呼吸道傳染癥狀，病情進(jìn)展迅速。②主要

臨床特色為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細(xì)濕.啰音。③伴煩躁，精神委靡，氣

促。

體格檢查

1.結(jié)果：

T39.5℃，P182次／分，R70次／分，BP80/65mmHg；

神志清楚，精神委靡，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)一般，呼吸急促；唇周發(fā)紺，鼻翼?yè)亜?dòng)，面色蒼白，

皮膚粘膜無(wú)黃染；前囟已閉，兩側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射敏捷，咽充血，兩側(cè)扁桃體II

度腫大；頸軟、無(wú)抵抗感；輕度雞胸，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，可見(jiàn)吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，

雙肺可聞及中細(xì)濕啰音；心率182次／分，可聞及奔馬律，無(wú)雜音；腹軟，肝右肋下3.5cm，

質(zhì)軟，脾未涉及；脊柱四肢無(wú)畸形；腦膜刺激征（-），病理反射未引出。

體檢特色：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細(xì)濕啰音，提示患兒有肺部傳染。②煩躁，

精神委靡，氣促，面色蒼白，唇周發(fā)紺，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低鈍，可

聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫高升和呼吸困難不相當(dāng)，提示充血性心力衰竭。

輔助檢查

1，結(jié)果：

(１)實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb100g/L,，WBC18×109/L、N0.65、L0.35；大便常例、尿常例無(wú)異常；

CRP45mg/L；病原學(xué)檢查：抽吸痰液培育肺炎鏈球菌陽(yáng)性，血培育陰性；動(dòng)脈血?dú)馄饰觯ㄔ谖鯒l件下）pH7.30、PaO27.30kPa,、PaCO26.5kPa,、BE-5mmol/L；生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。

X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤(rùn)，以肺下野、心隔角及中、內(nèi)帶居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結(jié)核抗體IgM、IgG均為（-）；PPD（-）。(4)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。2.輔助檢查剖析：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯然增高、C反響蛋白濃度高升提示細(xì)菌傳染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤(rùn)；痰液培育肺炎鏈球菌陽(yáng)性，病原學(xué)診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結(jié)核抗體IgM,IgG均為陰性，PPD陰性，可初步除去肺炎支原體傳染、結(jié)核傳染。

診斷和鑒別診斷

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診斷：

1）肺炎鏈球菌肺炎

2）心力衰竭

診斷依據(jù)：

發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。

患兒心率180次／分，與體溫高升和呼吸困難不相切合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯然增大或在短時(shí)間內(nèi)增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。

(3)痰培育肺炎鏈球菌陽(yáng)性；外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯然增加、C反響蛋白濃度升

高。

X線胸片顯示肺部炎癥浸潤(rùn)，心影增大。

鑒別診斷：

急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干

啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽(tīng)診有固定中細(xì)濕啰音，同時(shí)并發(fā)心力衰竭，不切合支氣管炎的診斷。

肺結(jié)核：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部

啰音常不顯然。應(yīng)依據(jù)能否有結(jié)核病人的接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X

線胸片及抗生素治療后的反響等加以鑒別。鑒別時(shí)尤應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)以

及長(zhǎng)久的臨床觀察。大多數(shù)病人的胸部X線片可見(jiàn)比較顯然的肺部病變、而相對(duì)臨床癥狀

較少。本例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均不切合肺結(jié)核的診斷。

(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完滿擁堵而以致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)傳染、

惹起肺部炎癥。但依據(jù)異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必需時(shí)

可行纖維支氣管鏡檢查。本例無(wú)異物吸人史可以除去診斷。

治療

治療原則：采納綜合措施，踴躍控制炎癥，增強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量，治療并發(fā)癥。踴躍對(duì)癥治療包含沉穩(wěn)、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水、電解質(zhì)紛亂等。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紛亂以及其余嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸），及時(shí)賞賜合適辦理。

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病例六大腸桿菌性腸炎

病史

病史大綱：

患兒男性，6歲。主訴：發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉二天。

患兒二天前始發(fā)熱，體溫驟升、高達(dá)“39℃.0～40℃.0“，且高熱連續(xù)不退，伴嘔吐、為非發(fā)射狀、嘔吐物為胃內(nèi)容物、2～3次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為黏液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發(fā)性悲傷，無(wú)放射痛?；純壕裎遥蛏?，訴口渴?；純翰∏坝胁粷嶏嬍呈贰＜韧w健。家族中無(wú)近似患者。

2.病史剖析：

關(guān)于發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應(yīng)認(rèn)真咨詢發(fā)熱的狀況，如高熱或低熱、熱型的特色；

伴有嘔吐時(shí)應(yīng)咨詢嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度；出現(xiàn)腹瀉的患兒應(yīng)認(rèn)識(shí)大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度；還應(yīng)咨詢患兒的精神態(tài)況、尿量等；病前有無(wú)不潔飲食史對(duì)

疾病的診斷也很有幫助。

患兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次／日，腹瀉10次左右／日，有精神委靡、尿

量減少，表示有脫水。在體檢方面應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚彈性、有無(wú)皮膚花紋、四肢循環(huán)狀況以及

意識(shí)狀況和血壓。腹痛患兒要認(rèn)真進(jìn)行腹部的體檢，要點(diǎn)是檢查腹部有無(wú)包塊、有無(wú)壓痛、反跳痛。

(3)病史特色：①男性，6歲。②發(fā)熱二天，高熱連續(xù)不退。③嘔吐，2～3次／日，腹瀉，

有黏液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發(fā)性悲傷；④病前有不潔飲食史。

體格檢查

結(jié)果：

T39.5℃，P120次／分，R30次／分，BP90/60mmHg，體重20kg；

神志清楚，精神委靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗、

未聞干濕啰音；心率120次／分，律齊，心音還有力；腹軟，肝肋下1.0cm、質(zhì)軟，脾肋下

未涉及，未涉及包塊，臍周輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)；病理反射未引出。

體檢剖析：

查體特色：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無(wú)腫大，臍周壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)。

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本病的陽(yáng)性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科狀況。輔助檢查

結(jié)果：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L,，WBC11.0×109/L、N0.8、L0.2；CRP40mg/L；尿常例

正常；大便常例：膿血便，以膿為主，WBC+++，RBC+；大便培育：大腸桿菌生長(zhǎng)；血Na+140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+4.6mmol/L,、Ca+22.1mmol/L；動(dòng)脈血?dú)馄饰觯簆H7.30、HCO-318mmol/L、PaCO230mmol/L,、BE-5mmol/L。

腹部平片：無(wú)異常。

輔助檢查剖析：

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞高，CRP40mg/L提示細(xì)菌傳染可能性較大，大便常例：膿血便，以膿為主，WBC+++，RBC+；大便培育：大腸桿菌生長(zhǎng)提示為大腸桿菌性腸炎。

血Na+140mmol/L，在正常范圍內(nèi)提示等滲性脫水。

(3)pH7.30、HCO一318mmol/L、BE-5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。

診斷與鑒別診斷

診斷：

1）大腸桿菌性腸炎

2）中度脫水

3）酸中毒

診斷依據(jù)：

患兒高熱連續(xù)不退，非發(fā)射狀嘔吐，伴腹瀉黏液膿血便，臍周陣發(fā)性悲傷，精神委靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。

體檢特色為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差；腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。

(3）輔助檢查：血常例：WBC11.0×109/L,、N0.8,、L0.2；CRP40mg/L；大便常例：膿血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培育大腸桿菌生長(zhǎng)。

(4)pH7.30、HCO-318mmol/L、BE一5mmol/L；血Na+140mmol/L，

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３.鑒別診斷：

細(xì)菌性痢疾：常有高熱連續(xù)不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里

急后重感顯然。病前有不潔飲食史；其臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎近似，但大便細(xì)菌培育有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

急性壞死性腸炎：本病擁有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便早期呈黃

稀便，此后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，腹脹多較嚴(yán)重，后期出現(xiàn)休克，腹部立、臥位X線

攝片發(fā)現(xiàn)小腸呈限制性充氣擴(kuò)大、腸縫隙增寬、腸壁積氣等。依據(jù)患兒無(wú)赤豆湯樣血便病史、無(wú)腹脹，腹部平片無(wú)異?？沙?。

金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大批抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調(diào)的程度相關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不一樣樣程度中毒癥狀、脫水和

電解質(zhì)紛亂，甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色、量多帶黏液、少許為血便；大便鏡檢有大

量膿細(xì)胞和成簇的革蘭氏陽(yáng)性球菌，培育有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。依據(jù)該患兒病程短，病前無(wú)用藥，大便性狀及細(xì)菌培育結(jié)果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

治療

治療原則：踴躍控制傳染；調(diào)整飲食；糾正脫水和酸中毒，保持水電解質(zhì)的均衡；增強(qiáng)監(jiān)護(hù)；預(yù)防并發(fā)癥。

病例七房間隔缺損

病史

病史大綱：

黃××，男性，4歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音四年余。

患兒幼時(shí)吃奶常有逗留，學(xué)走路后較長(zhǎng)距離行走便感氣促，休息片晌后好轉(zhuǎn)；平常易患急性

上呼吸道傳染和肺炎；其母親發(fā)現(xiàn)患兒多汗、易乏力，但未見(jiàn)皮膚或口唇青紫；在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”收住院?；純簽榈谝惶?、第一產(chǎn)、足月安產(chǎn)，無(wú)窒息急救史；出生體重為

8kg，母乳飼養(yǎng)。其母否認(rèn)妊娠早期的三個(gè)月內(nèi)有病毒傳染、接觸放射線或服用藥物史等。

病史剖析：

病史特色：自幼體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動(dòng)后氣促，平常易患呼吸道傳染，乏力、多汗，無(wú)青紫。

幼年即出現(xiàn)心臟雜音的患兒，第一要考慮先本性心臟病的可能。病史咨詢應(yīng)注意認(rèn)識(shí)呼

吸道傳染、青紫和乏力等狀況，以初步判斷屬何種分流的先本性心臟??；并要咨詢嬰兒期有

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否吃奶中斷、幼兒期活動(dòng)后氣促狀況，以認(rèn)識(shí)心功能狀況。

先本性心臟病發(fā)病可能與宮內(nèi)病毒傳染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響相關(guān)，還需咨詢母親早期妊娠的狀況，以認(rèn)識(shí)致病要素。

體格檢查

結(jié)果：

T37.0℃，P104次／分，R28次／分，BP100/60mmHg，體重13kg，身高95cm，體型偏瘦。

渾身皮膚未見(jiàn)青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音

界右緣增寬，心率104次／分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及III級(jí)縮短期發(fā)射狀雜音，P2亢進(jìn)、固定分裂；肝脾肋下未涉及；渾身各部位未見(jiàn)畸形。

體檢剖析：

體格檢查特色：體型偏瘦，未見(jiàn)青紫；心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散和心濁音界右緣增

寬反響右心室擴(kuò)大；胸骨左緣2～3肋間聞及較粗糙的縮短期雜音，系肺循環(huán)血量增加，引

起右心室流出道相對(duì)性狹小所致；P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓存在，P2固定分裂提示右心室血量增加致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延緩。

先本性心臟病患兒常為染色體畸變?nèi)?1一三體綜合征的一種癥狀，也可同時(shí)伴發(fā)其余畸形，如多指（趾）畸形等，所以在體檢中應(yīng)加以注意。

輔助檢查

結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例，肝、腎功能均正常。

X線檢查：心外形中度擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)影較小，肺動(dòng)脈段稍膨隆，心影向右和左下擴(kuò)大、呈梨形心；肺野充血。

(3）心電圖：電軸右偏，Rv1=1.8mV，Vl導(dǎo)聯(lián)R/S=2.1，Sv5=1.2mV，Vl導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間＝0.04秒，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>l，提示右心室肥大；不完滿性右束支傳導(dǎo)阻滯。

超聲心動(dòng)圖：房間隔回聲中斷，右心內(nèi)徑增大，室間隔活動(dòng)與左心室后壁同向；彩色多普勒檢查可見(jiàn)心房?jī)?nèi)由左向右穿隔血流。

(5)右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽

和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房；右心房壓力、右心室和肺動(dòng)脈壓力正常。

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輔助檢查剖析：

線檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大；肺動(dòng)脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環(huán)血量增加；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動(dòng)圖提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、

血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心導(dǎo)管可由

右心房進(jìn)人左心房，說(shuō)明兩心房間存在異常通道。

診斷與鑒別診斷

診斷：房間隔缺損（ASD)，心功能II級(jí)

診斷依據(jù)：

患兒在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在嬰兒期吃奶時(shí)有中斷現(xiàn)象，活動(dòng)后出現(xiàn)氣促，多汗、乏力，平常易患上呼吸道傳染，但無(wú)皮膚、口唇青紫。體檢發(fā)現(xiàn)體型偏瘦，心前區(qū)稍隆起，心

尖搏動(dòng)彌散、心濁界擴(kuò)大，胸骨左緣第2～3肋間聞及較粗糙的縮短期雜音，P2亢進(jìn)、固定

分裂。上述癥狀和體征比較切合左向右分流的先本性心臟病，初步印象為房間隔缺損。

X線檢查右房、右室增大，肺動(dòng)脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完滿性右束支傳導(dǎo)阻滯。

超聲心動(dòng)圖檢查房間隔中斷，右心內(nèi)徑增大，彩色多普勒檢查可見(jiàn)心房?jī)?nèi)有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據(jù)。

(4)右心導(dǎo)管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積％，血氧飽和度右心室與右心房

之比為11%，均較正常增高；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)入左心房，右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力正常；切合房間隔缺損的特色。

在初步確立為先本性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進(jìn)行心功能評(píng)判；患兒沉靜或稍運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀，長(zhǎng)時(shí)間或激烈活動(dòng)后感氣促，屬心功能Ⅱ級(jí)。

鑒別診斷：

室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先本性心臟病，特色性的體征為胸骨左緣第

3～4肋間聞及響亮粗糙的全縮短期雜音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段顯然突出，左、右心室

增大；心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動(dòng)圖提示室間隔中斷現(xiàn)象。該患兒雜音地點(diǎn)較高，P2亢進(jìn)、固定分裂；X線檢查右房、右室增大；心電圖檢查右心室肥大；超聲心動(dòng)圖檢查

房間隔中斷，可以除去室間隔缺損。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：為左向右分流的先本性心臟病，雜音的特色是在胸骨左緣第2肋間聞及

響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，脈壓差顯然增寬，有四周血管征。X線檢查有主動(dòng)脈弓增大等特色；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房、左室和主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。這些表現(xiàn)均與該患兒不切合。

肺動(dòng)脈狹?。簽闊o(wú)分流的先本性心臟病，雜音的部位在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、可聽(tīng)到響亮發(fā)射性

,...

全縮短期雜音，P2減低；X線胸片表現(xiàn)為肺紋理減少、肺野清楚，肺動(dòng)脈段多平直；超聲

心動(dòng)圖：如中度以上的肺動(dòng)脈狹小可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣于縮短期提前開(kāi)放；心導(dǎo)管檢查：肺動(dòng)脈與

右心室縮短壓力之間擁有階差的特色。該患兒P2亢進(jìn)，X線胸片表現(xiàn)為肺血增加，右心導(dǎo)

管未見(jiàn)肺動(dòng)脈和右心室壓力階差，可除去該病。

治療

治療原則：手術(shù)維修缺損。

病例八急性腎小球腎炎

病史

病史大綱：

姜××，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。

患兒于5天前出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較顯然，隨后漸擴(kuò)散至渾身；2天前患兒出現(xiàn)煩躁、氣促，頭痛，時(shí)有嘔吐、嘔吐物為

胃內(nèi)容物、非發(fā)射性；半月前患兒曾出現(xiàn)發(fā)熱（體溫不詳）3～4天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)異。

病史剖析：

(1)病史收集應(yīng)重視咨詢患兒近期來(lái)每日的尿量，最好記錄每日24小時(shí)的出人量，以認(rèn)識(shí)患

兒能否出現(xiàn)了少尿；應(yīng)咨詢尿色，以認(rèn)識(shí)有無(wú)血尿；還應(yīng)咨詢浮腫發(fā)生的部位、序次及陪伴癥狀；咨詢有無(wú)失水、藥物過(guò)敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。經(jīng)過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)認(rèn)識(shí)，大體可以推測(cè)少尿的原由。

少尿的陪伴癥狀對(duì)病因剖析也很重要，少尿可分為：①腎前性少尿：是因?yàn)楦鞣N原由引

起腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇降落惹起，常有明確的原由存在，如血容量不足、休克、

左心衰竭等。②腎性少尿：無(wú)論是原發(fā)腎小球腎炎還是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜

等均可惹起腎實(shí)質(zhì)傷害，惹起少尿或無(wú)尿；藥物過(guò)敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類(lèi)抗生素

等惹起腎間質(zhì)傷害及腎血管性疾患也可惹起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥

狀。③腎后性少尿：少兒較少見(jiàn)，常由腎結(jié)石等要素惹起，除少尿外，常常伴有絞痛。結(jié)合該患兒的表現(xiàn)，考慮少尿?yàn)槟I性少尿的可能性較大。

病史特色：①男性，學(xué)齡期少兒，急性起病。②少尿顯然，小便顏色改變、水腫，繼之出現(xiàn)氣促、煩躁。③半月前患兒有發(fā)熱。④癥狀進(jìn)行性加劇，渾身癥狀顯然。

體格檢查

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結(jié)果：

T37.4℃，P140次／分，R40次／分，BP140/85mmHg。

神志清楚，精神疲備，反響差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；渾身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、

皮疹及出血點(diǎn)；渾身淺表淋奉承未涉及；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次／

分，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質(zhì)中等、

邊沿較鈍，脾未涉及，腎區(qū)無(wú)叩痛，挪動(dòng)性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大體正常；生殖器

無(wú)畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。

體檢剖析：

查體特色為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓140/85mmHg，

顯然高升。③頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下

2cm，提示心功能不全或體循環(huán)淤血。④皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、紫癜及黃染。

本病的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不可以除去。

輔助檢查

結(jié)果：

1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常例：Hb94g/L，WBC8.8×109/L、N0.72、L0.28.，Plt219×109/L；

大便常例無(wú)異常；尿常例：蛋白（十），紅細(xì)胞（十十十），顆粒管型（十），尿比重1.015；血生化：TP64.7g/L，ALB43.4g/L，CHOL2.67mmol/L；BUN7.5mmol/L，Cr92.8μmol/L；

ALT41U/L，AST69U/L，LDH123U/L，CK53U/L，CK-MB7U/L；C30.32g/L，C40.23g/L，

CH5013U/L；ASO1200U；ESR79mm/h；24小時(shí)尿蛋白定量0.46g；兩對(duì)半陰性；血Na

＋130.Ommol/L、Ca＋2l.95mmol/L、血K＋、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項(xiàng)（-）。

(2)B超：兩側(cè)腎臟輕度腫大，腎內(nèi)洋溢病變。

心電圖：竇性心律。

胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。

輔助檢查剖析：

本患兒尿常例紅細(xì)胞（十十）、顆粒管型（十），24小時(shí)尿蛋白定量稍高升，ASO高升，

補(bǔ)體降低，B超兩側(cè)腎臟腫大及洋溢病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪匠ツI病綜合征。

患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可除去心臟疾病。診斷與鑒別診斷

診斷：急性鏈球菌傳染后腎小球腎炎

診斷依據(jù)：

急性起病，1～3周前有前驅(qū)傳染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。

(2)尿常例檢查以血尿?yàn)橹?，伴不一樣樣程度的蛋白尿；離心尿積淀紅細(xì)胞＞5個(gè)／HP、不離心

尿紅細(xì)胞＞2～3個(gè)／HP，白細(xì)胞（WBC)<l0個(gè)／HP，蛋白（+)，<lg/24h。

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有水腫、少尿、高血壓。

(4)起病6～8周內(nèi)血清補(bǔ)體降低；有鏈球菌傳染的血清學(xué)憑據(jù)、如ASO高升。(5)頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環(huán)淤血。擁有上述表現(xiàn)的前4項(xiàng)可確診為急性鏈球菌傳染后腎小球腎炎。鑒別診斷：

其余病原所致的急性傳染后腎炎：細(xì)菌、病毒傳染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨

細(xì)胞病毒等，肺炎支原體等也可以致急性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌傳染的血清學(xué)憑據(jù)如ASO高升可資鑒別。

(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性鏈球菌傳染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，

出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差，血清補(bǔ)體多正常。腎臟活檢病理改變成半月體性腎炎。

腎炎型腎?。核鼡碛心I病四大特色：大批蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補(bǔ)體降落、腎功能不全?；純嚎偟鞍?、白球比、膽固醇、甘油三醋正?？沙ツI病綜合征。

(4)慢性腎炎急性發(fā)生：既往多有腎臟病史，常在傳染后1-2日出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，尿比重低而固定。本病例無(wú)既往病史、無(wú)貧血及氮質(zhì)血癥可以鑒別。

IgA腎?。涸谏虾粑纻魅镜群?～5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，

血尿連續(xù)1～5日，這樣頻頻發(fā)生；有的病例起病緩慢，有時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無(wú)其余表現(xiàn)。

ASO、補(bǔ)體多正常，可與本病例鑒別。

治療

治療原則：主若是對(duì)癥支持治療為主，包含：①休息：急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食，合適攝人蛋白質(zhì)。②合適使用抗生素。③對(duì)癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血

病史

1.病史大綱：

張××，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。

近4個(gè)月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，易疲備，不愛(ài)活動(dòng)，食欲差，早期曾表現(xiàn)為煩躁不安

和注意力不易會(huì)合，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月收住院。患兒為第1胎、第1產(chǎn)，32

周早產(chǎn)，出生體重1500克，出生5個(gè)月起不規(guī)則增加米湯、米粉糊等，未增加其余輔助食

品。父親母親體健，無(wú)貧血家族史。

病史剖析：

病史收集應(yīng)重視咨詢出生史、飼養(yǎng)史，寄生蟲(chóng)傳染史，服藥史如氯霉素、細(xì)胞毒性藥物

均可惹起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可惹起G-6-PD缺點(diǎn)癥的患兒發(fā)生急性溶血；是

否有惹起貧血的慢性疾病，如慢性傳染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自己免疫性疾病、

風(fēng)濕病等。有否存在胃腸道暗藏出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等惹起的

慢性出血性貧血。

體格檢查及輔助檢查應(yīng)主要重視于與貧血的鑒別：患兒的渾身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼

白，多考慮營(yíng)養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特色之一；如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑

常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或渾身性淋奉承腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性組織細(xì)胞增加癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無(wú)其余出血表現(xiàn)，伴易疲備，食欲差，煩躁不安和注意力不會(huì)合，第一考慮營(yíng)養(yǎng)性缺鐵

性貧血可能性大。

(3）病史特色：①11個(gè)月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。②早產(chǎn)、低出生體重兒。

③有飼養(yǎng)不妥史。④無(wú)其余出血的臨床表現(xiàn)。

體格檢查

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結(jié)果：

T36.5℃,P128次／分，R20次／分，BP90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；雙頸后各涉及三枚0.4cm×0.4cm的淋奉承、活動(dòng)、

無(wú)粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床顯然，心率128次／分，心律齊，心前區(qū)可聞

及II級(jí)縮短期吹風(fēng)樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、

質(zhì)軟，脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2.體檢剖析：

要重視檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋奉承等部位。貧血容貌伴特別容貌，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾顯然增大，應(yīng)試慮蛋白生成阻攔性