急性肺栓塞的早期診斷和治療完美課課件

急性肺栓塞的早期診斷和治療（優(yōu)選）急性肺栓塞的早期診斷和治療定義

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質(zhì)的，故又稱(chēng)肺血栓栓塞癥(PTE)流行病學(xué)肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率均很高西方國(guó)家PE年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰。其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位臺(tái)灣地區(qū)的PE年發(fā)生率約為西方國(guó)家的三分之二本世紀(jì)始，我國(guó)的PE臨床報(bào)告漸多病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來(lái)完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成

PE患者內(nèi)皮損傷研究

對(duì)照組（n=9）PE組（n=18）大面積PE組（n=10）非大面積PE組（n=8）呼吸衰竭組（n=9）非呼吸衰竭組（n=9）sTM值ng/ml2.34±0.433.32±0.73※3.64±0.86●2.94±0.203.72±0.87■2.92±0.19注：P＜0.05※與對(duì)照組相比；●與不穩(wěn)定心絞痛組比較；■與非呼吸衰竭組比較

可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)是標(biāo)志內(nèi)皮細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)PE患者都存在明顯的內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷越重，血管栓塞范圍越廣泛，病情越重，預(yù)后越差病因2.深靜脈血栓脫落肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深靜脈血栓（DVT）形成病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)近期下肢外傷和/或手術(shù)深靜脈血栓或PE病史懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其他：長(zhǎng)期臥床等PE、非PE組高危因素比較分類(lèi)1.按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②次大面積肺栓塞；③非大面積肺栓塞病理生理機(jī)制病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能診斷：癥狀診斷：體征SⅠQⅢTⅢ;STV1-5壓低;TV1-5倒置診斷：心電圖診斷：心電圖肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可見(jiàn)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯由于心電圖表現(xiàn)常呈一過(guò)性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其演變病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)亦可見(jiàn)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%1ml/kg，皮下注射，q12h腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE臨床評(píng)分表(ZSScore)診斷：CT和螺旋CT直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注新進(jìn)展：診斷策略概念的提出維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；新進(jìn)展：診斷策略概念的提出PCO2<37mmHg按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；臨床醫(yī)生可根據(jù)患者特點(diǎn)和醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用PE、非PE組高危因素比較確診PE11(12%)由于心電圖表現(xiàn)常呈一過(guò)性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其演變D-二聚體+US+肺掃描PE、非PE組心電圖異常比較診斷：胸部Ｘ線(xiàn)平片肺門(mén)動(dòng)脈增大，右肺下動(dòng)脈呈“血管截?cái)嗾鳌痹\斷：胸部Ｘ線(xiàn)平片肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征”肺門(mén)動(dòng)脈增大、右肺下動(dòng)脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬可有栓塞同側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液PE、非PE組胸片異常比較診斷：血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥PE、非PE組血?dú)饨Y(jié)果比較臨床評(píng)價(jià)

雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示診斷PE價(jià)值較高的指標(biāo)呼吸困難胸痛暈厥咯血血壓下降深靜脈血栓征右室超負(fù)荷肺梗實(shí)變血管截?cái)喾伍T(mén)大PCO2<37mmHg臨床評(píng)分表(ZSScore)項(xiàng)目賦分肺梗實(shí)變血管截?cái)?暈厥深靜脈血栓征3血壓下降咯血PCO2<37mmHg2肺門(mén)大胸痛呼吸困難右室超負(fù)荷1臨床評(píng)分法的預(yù)測(cè)價(jià)值臨床評(píng)分法陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值≥6分時(shí)患者為PE的可能性為90%高度可能應(yīng)積極進(jìn)行檢查及處理≥3分時(shí)PE的可能性為63%中度可能應(yīng)密切觀察<3分時(shí)PE的可能性為6%低度可能可暫不考慮PE的診斷病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)大面積PE組（n=10）診斷：胸部Ｘ線(xiàn)平片PE、非PE組血?dú)饨Y(jié)果比較按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞正常的US結(jié)果不能排除PESK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)是標(biāo)志內(nèi)皮細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)以上各種檢查方法敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用這些檢查并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能取長(zhǎng)補(bǔ)短提高PE診斷水平直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注懷疑PE患者104例西方國(guó)家PE年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.確診PE11(12%)并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注1ml/kg，皮下注射，q12h加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解臨床醫(yī)生可根據(jù)患者特點(diǎn)和醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用PE、非PE組高危因素比較非呼吸衰竭組（n=9）普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE

選擇≥3分截?cái)帱c(diǎn)敏感性：96%特異性：74%鑒別正確率：79%臨床評(píng)分表

幾種評(píng)分法的比較：ZS評(píng)分法較優(yōu)診斷：血漿D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況診斷：CT和螺旋CT

普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE

螺旋CT近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越多發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓則可直接確診PE未發(fā)現(xiàn)血栓的患者仍有5.6%發(fā)生PE螺旋CT可作為一線(xiàn)的檢查方法診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選肺動(dòng)脈造影新進(jìn)展：診斷策略概念的提出以上各種檢查方法敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用這些檢查并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能取長(zhǎng)補(bǔ)短提高PE診斷水平聯(lián)合這些檢查方法即形成PE診斷策略《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷治療指南》推薦D-二聚體+US+肺掃描做為急診首選的診斷策略

D-二聚體+US+肺掃描的研究結(jié)果

肺掃描52(56.5%)懷疑PE患者104例無(wú)DVT52(56.5%)US檢查76(82.6%)D-二聚體檢查92排除PE16(17.4%)>500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)確診PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)臨床診斷PE12中高度可能9(9.78%)不能確定11(11.9%)需肺動(dòng)脈造影9(9.78%)漏診PE4例（8%）誤診PE4例（9.5%D-二聚體+US+肺掃描

D-二聚體+US+肺掃描這一診斷策略簡(jiǎn)單有效，只有10%的患者需要肺動(dòng)脈造影檢查，但存在一定的漏診率、誤診率臨床醫(yī)生可根據(jù)患者特點(diǎn)和醫(yī)院的具體情況選擇應(yīng)用近期下肢外傷和/或手術(shù)病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)D-二聚體+US+肺掃描肺掃描+螺旋CT的診斷結(jié)果非呼吸衰竭組（n=9）如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征”急性肺栓塞的早期診斷和治療診斷PE價(jià)值較高的指標(biāo)按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療PE、非PE組血?dú)饨Y(jié)果比較按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療排除PE16(17.未發(fā)現(xiàn)血栓的患者仍有5.直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)PE、非PE組高危因素比較可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)是標(biāo)志內(nèi)皮細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）核素灌注掃描92排除PE38(41.3%)確診PE37(40.2%)懷疑PE患者104例不能確定2(2.2%)不能確定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)確診PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0確診PE2(2.2%）臨床診斷PE12肺掃描+螺旋CT的診斷結(jié)果肺掃描+螺旋CT

肺掃描+螺旋CT這一診斷策略可以安全地排除PE，近2%的需要有創(chuàng)性檢查，值得在國(guó)內(nèi)急診科推廣應(yīng)用溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）次大面積PE并右心功能障礙伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期（1-2月？）活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；活動(dòng)性顱內(nèi)病變相對(duì)：未控制的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復(fù)蘇，出血性視網(wǎng)膜病，左房血栓、動(dòng)脈瘤，心包炎、心內(nèi)膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴UK負(fù)荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續(xù)12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續(xù)靜滴（重組組織型纖溶酶原激活劑）溶栓治療：時(shí)間窗越早越好目前溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，甚至更長(zhǎng)與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織（肺有雙重血液供應(yīng)，且可直接從肺泡攝氧）抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預(yù)防附加血栓形成抗凝治療：適應(yīng)證非大面積PE不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血血小板低于100×109/L嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠頭3個(gè)月和分娩前6周心內(nèi)膜炎、心包炎、動(dòng)脈瘤消化性潰瘍并出血維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴先行溶栓的患者應(yīng)每4小時(shí)一次檢測(cè)APTT，APTT恢復(fù)至正常值2倍以?xún)?nèi)后加用LMWH嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PESK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴內(nèi)皮細(xì)胞損傷越重，血管栓塞范圍越廣泛，病情越重，預(yù)后越差核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞血小板低于100×109/L溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）臨床評(píng)分表(ZSScore)非大面積PE組（n=8）特異性：74%絕對(duì)：近期（1-2月？）活動(dòng)性胃腸道大出血；按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U/kg（或5000~10000U靜推，繼之18U/kg/h-速度泵入，然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快在最初24小時(shí)內(nèi)使APTT維持于正常對(duì)照值的1.5~2.5倍先行溶栓的患者應(yīng)每4小時(shí)一次檢測(cè)APTT，在APTT恢復(fù)至正常值的2倍以?xún)?nèi)后加用SH維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥懷疑PE患者104例按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周?chē)?rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征”嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選肺動(dòng)脈造影PCO2<37mmHg按可診斷范圍分類(lèi)：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選肺動(dòng)脈造影按血栓大小分類(lèi)：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率均很高肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIIT