抗菌藥物的合理應(yīng)用【呼吸內(nèi)科】-課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用呼吸內(nèi)科

1PPT課件青霉素的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上里程碑意義的事件2PPT課件Thewaragainstinfectiousdiseaseshasbeenwin

---U.S.SurgeonGeneral1969

TODAY每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)TB等一些已被控制的疾病“死灰復(fù)燃”3PPT課件人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系4PPT課件抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素B氨基糖苷類利福霉素類磺胺類糖肽類兩性霉素B氯霉素氟喹諾酮類甲氧芐啶磷霉素制霉菌素大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑吡咯類林可霉素類呋喃類桿菌肽四環(huán)素新生霉素夫西地酸莫比羅星5PPT課件

天然——PG、PV

青霉素類耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨芐、阿莫西林廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅

頭霉素類：頭孢西丁、先鋒美他醇非典型碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南

-內(nèi)酰胺類單環(huán)類：氨曲南

酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦

AMO/CLA等-內(nèi)酰胺類——臨床使用最廣泛的抗菌藥物6PPT課件青霉素類青霉素溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染急性扁桃體炎、肺炎、心內(nèi)膜炎白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素產(chǎn)酶金葡菌苯唑西林(oxacillin,p12)鄰氯西林(cloxacillin)廣譜青霉素革蘭陽(yáng)性菌＋某些G-b

腸桿菌科：氨芐西林、阿莫西林氨芐西林是腸球菌的首選綠膿桿菌：哌拉西林、替卡西林7PPT課件頭孢菌素最初是從叫頭孢菌的真菌中分離而來(lái)，含β–內(nèi)酰胺環(huán)；按抗菌作用特點(diǎn)，一般將常用頭孢菌素分為四代。具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類少見(jiàn)等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)記住同一代中不同品種抗菌譜差異很大，其他特性如不良反應(yīng)也不同。8PPT課件頭孢菌素分代比較9PPT課件頭孢菌素臨床適應(yīng)證第一代葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌感染(除腸球菌外)第二代敏感腸桿菌科，革蘭陽(yáng)性球菌等感染第三代革蘭陰性桿菌所致各種嚴(yán)重感染、醫(yī)院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染第四代同第三代頭孢菌素，尚包括對(duì)第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌等所致感染10PPT課件頭孢菌素第一代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對(duì)假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無(wú)效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對(duì)腎臟有一定毒性頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢氨芐第二代頭孢特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。腎毒性<第1代頭孢頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯11PPT課件第三代頭孢菌素抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些G+活性，如：鏈球及金葡等。對(duì)腸道細(xì)菌活性很強(qiáng)；常用三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性12PPT課件第四代頭孢菌素頭孢吡肟為代表對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括綠膿；對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于三代。對(duì)BushI組染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶（AmpC)酶血半衰期約2h，體內(nèi)很少代謝，在正常CSF中達(dá)5－10％，主要自腎排出。可用于重癥革蘭陰性桿菌感染，尤其腸桿菌屬等細(xì)菌感染。13PPT課件第四代頭孢菌素具有第三代氨噻肟頭孢烯的氨噻肟基團(tuán)和第三代钅翁基頭孢烯的钅翁基，所有兼具了這兩類第三代頭孢烯的雙重優(yōu)點(diǎn)，即具有頭孢噻肟和頭孢他啶的雙重優(yōu)點(diǎn)14PPT課件頭霉烯類抗生素

厭氧菌

ESBL15PPT課件

三種酶抑制劑的比較16PPT課件β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸

Augmentin金葡、流感、卡他莫拉、大腸等、厭氧菌呼吸、尿路、皮膚軟組織感染氨芐西林/舒巴坦

Unasyn大腸、不動(dòng)桿菌、流感、金葡、厭氧菌腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)感染、呼吸、尿路感染替卡西林/克拉維酸

Timentin金葡、腸桿菌科、銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌、厭氧菌頭孢哌酮/舒巴坦

Sulperazong-b，包括銅綠假單胞，不動(dòng)桿菌、厭氧菌哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括銅綠假單胞，厭氧菌17PPT課件單環(huán)類

以氨曲南為代表

綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性菌的窄譜抗生素。療效與第三代頭孢烯的頭孢噻肟和頭孢他啶相似。其優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過(guò)敏率極低。18PPT課件碳青霉烯類廣譜、高效、耐酶對(duì)綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-桿菌，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌以及需氧G+菌是有效的酶抑制劑，特別是對(duì)典型β－內(nèi)酰胺產(chǎn)Ampc酶和ESBL酶耐藥的革蘭陰性桿菌尤為有效。常作為混合感染或病原菌不明的嚴(yán)重感染的目標(biāo)治療或經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無(wú)效，對(duì)支原體、衣原體等非典型感染亦無(wú)效。19PPT課件碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)，泰能

抗菌譜廣：需氧、厭氧，抗菌活性高對(duì)ESBLs、AmpC穩(wěn)定有抽搐等嚴(yán)重CNS反應(yīng)。銅綠假單胞菌耐藥↑美羅培南(Meropenem)，美平抗菌譜抗菌活性同亞胺培南抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染。帕尼培南(Panipenem),克倍寧(帕尼培南/倍他米隆)

抗菌譜抗菌活性同亞胺培南抽搐等CNS反應(yīng)明顯少于亞胺培南，可用于CNS感染治療。

20PPT課件MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引自ShahPM,IsaacsRDJAntimicrob

Chemother2003;52:538–542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrob

Chemother2004;54:557–562;

MoutonJWetalClin

Pharmacokinet2000;39:185–201.碳青霉烯類抗生素的分類第1類碳青霉烯(入院后感染–對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性有限）第2類碳青霉烯(醫(yī)院獲得性感染–對(duì)假單胞菌和不動(dòng)桿菌具有抗菌活性)第3類碳青霉烯(對(duì)MRSA具有抗菌活性)厄他培南亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023

(研究中)21PPT課件大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1952年：第一個(gè)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素，美國(guó)Lilly公司；作用機(jī)制：可逆結(jié)合敏感細(xì)菌的核糖體50S大亞基23S亞單位，抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸，有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用?？咕V：革蘭氏陽(yáng)性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、衣原體其他：博氏疏螺旋體、Hp、MAC肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高

22PPT課件大環(huán)內(nèi)酯----結(jié)構(gòu)分類氮-甲基基團(tuán)15元環(huán)阿奇霉素NCH314元環(huán)紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素羅紅霉素23PPT課件大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素不良反應(yīng)：肝毒性胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸痙攣過(guò)敏反應(yīng)：皮疹藥物相互作用：茶堿、地高辛等24PPT課件新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證院外獲得的上、下呼吸道感染皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥(niǎo)、龜?shù)?、鼠弓形體等其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)25PPT課件氨基糖苷類抗生素作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成；造成細(xì)菌胞膜缺損。抗菌譜：需氧

G-桿菌強(qiáng)殺菌劑。大觀霉素對(duì)淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常與β-內(nèi)酰胺類藥合用，奈替米星活性較強(qiáng)。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無(wú)效。常用為聯(lián)合治療之一常用藥物：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星26PPT課件氨基糖苷類抗生素不良反應(yīng)：治療劑量與致毒劑量范圍窄耳毒性（前庭，

耳蝸功能損害）腎毒性：完全腎臟排泄神經(jīng)肌肉阻滯27PPT課件喹諾酮類抗菌藥物1962年萘叮酸的合成——

標(biāo)志抗菌機(jī)制：抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶細(xì)菌細(xì)胞的快速死亡，屬于殺菌劑

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：組織濃度高：皮膚、肺、骨骼和前列腺血漿旦白結(jié)合率低生物利用度高抗菌譜廣：28PPT課件喹諾酮類抗菌藥物第一代：奈叮酸第二代：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星第三代：左旋氧氟沙星、格帕沙星、斯帕沙星第四代：莫西沙星、加替沙星29PPT課件喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星：1987年，綠膿活性強(qiáng)，球菌差，可升高茶堿和咖啡因水平左旋氧氟沙星：1997年，廣譜，安全性最好莫西沙星、加替沙星：陽(yáng)性球菌強(qiáng)30PPT課件喹諾酮類抗菌藥物不良反應(yīng)胃腸道。CNS反應(yīng)，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動(dòng)物軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛。藥物相互作用肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反應(yīng)、Q-T間期延長(zhǎng)、肌腱炎、藥物相互作用等。31PPT課件林可霉素類林可霉素(潔霉素)Lincomycin克林霉素(氯潔霉素)Clindamycin耐藥金葡菌、厭氧菌骨、骨髓中藥物濃度可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感葡萄球菌感染，與其他抗菌藥聯(lián)合用于厭氧菌感染不良反應(yīng)：腹瀉，氯潔發(fā)生率低于潔霉素不可靜注、靜滴(林可2g至少250ml，克林600mg至少100ml)32PPT課件四環(huán)素類

四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素常見(jiàn)病原菌對(duì)其耐藥率高、生物利用度低(口服)

不良反應(yīng)多見(jiàn)(骨骼、齒、肝、腎等)

適用于支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱

8歲以下小兒、孕婦、乳婦避免用33PPT課件氯霉素傷寒、副傷寒等沙門(mén)菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等。不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥應(yīng)用中隨訪周圍血象34PPT課件萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等

G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/24-8h，主要自腎排出24h80-90%

血藥濃度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反應(yīng)、腎、耳毒性、皮疹等劑量按照肌酐清除率

35PPT課件多烯類兩性霉素B及含脂制劑制霉菌素脂質(zhì)體（Liposomalnystatin）吡咯類（azole）(三唑類,triazole）氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素類（Echinocandins）卡泊芬凈米卡芬凈(Micafungin,)阿尼芬凈(Anidulafungin)氟胞嘧啶常見(jiàn)抗真菌藥物36PPT課件伏立康唑：念珠菌屬（包括光滑念珠菌及克柔念珠菌）、新生隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌青霉菌屬，包括馬尼弗氏青霉菌等致病真菌，對(duì)接合菌（如毛霉菌等）無(wú)活性。伊曲康唑:

念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等致病真菌，對(duì)鐮刀霉活性較低，對(duì)毛霉感染無(wú)效。兩性霉素B：對(duì)除土曲霉及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌敏感，鐮刀菌耐藥常見(jiàn)卡泊芬凈：主要是曲霉，念珠菌，對(duì)肺孢子菌有活性，對(duì)新生隱球菌、鐮刀霉和毛霉等無(wú)活性抗真菌藥物的抗菌譜比較氟康唑：應(yīng)用于酵母菌中念珠菌與隱球菌屬感染，對(duì)白念珠菌與新生隱球菌效果較好，但對(duì)光滑念珠菌及克柔念珠菌基本無(wú)活性，對(duì)酵母菌以外的真菌無(wú)效。

37PPT課件治療效果不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥物使用38PPT課件

占藥物不良反應(yīng)的50%以上每年至少有8萬(wàn)人直接死于抗菌藥物的不良反應(yīng)

年銷售200+億人民幣，位列榜首感冒患者７５％應(yīng)用抗生素，外科手術(shù)９５％。

WHO，住院患者抗生素藥物使用率８０％，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占５８％(30%)

我國(guó)抗菌藥物使用39PPT課件NewResistantBacteriaMutationsXXEmergenceofAntimicrobialResistanceSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransfer40PPT課件耐藥株極少xx耐藥株優(yōu)勢(shì)抗菌藥物暴露

xxxxxxxxxx抗菌藥物的選擇性壓力41PPT課件1stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時(shí)間線YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport

4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報(bào)導(dǎo)---------15yrs------------------------------------

24yrs------------------------42PPT課件“ESKAPE”(IDSA)Enterococcusfaecium：VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）Staphylococcusaureus：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）Klebsiellapneumonia：ESBLproducing（產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯氏菌）Acinetobacterbaumannii：鮑曼不動(dòng)桿菌Pseudomonasaeruginosa：銅綠假單胞菌Enterobacter

species：腸桿菌屬Boucheretal.

ClinInfectDis2009;48:1-1243PPT課件多藥耐藥，泛耐藥和極度耐藥MDR：對(duì)常見(jiàn)有效的抗菌藥物中顯示兩類及以上耐藥1泛耐藥菌株（PDR，panresistant）對(duì)所有下列藥物均不敏感2抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯類藥物，酶復(fù)合制劑，氟喹諾酮類，氨基糖苷類極度耐藥菌株(XDR，Extremelydrug-resistant

)是指對(duì)所有下列藥物均不敏感2抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯類藥物，酶復(fù)合制劑，氟喹諾酮類，氨基糖苷類，替加環(huán)素，多粘菌素1.PatersonDL.ClinInfectDis.2006;43:S43-S48.2.PatersonDLetal.ClinInfectDis.2007;45:1179-81.44PPT課件抗菌藥物的不合理應(yīng)用無(wú)指征的預(yù)防用藥無(wú)指征的治療用藥品種、劑量的選擇錯(cuò)誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理45PPT課件聯(lián)合用藥作用協(xié)同作用:繁殖期殺菌劑＋靜止期殺菌劑

β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類2.

延緩耐藥性產(chǎn)生：利福平＋I(xiàn)NH，兩性B＋5FC

擴(kuò)大抗菌譜：需氧革蘭陰性菌＋厭氧菌

CAP覆蓋不典型致病菌46PPT課件抗感染藥應(yīng)用基本原則嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂藥物品種--治療間隔給藥途徑--療程治療劑量--聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征

47PPT課件引入PK/PD概念合理用藥時(shí)間依賴性(time-dependent)β內(nèi)酰胺類PAE短或無(wú)血及體液濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌可生長(zhǎng)繁殖體內(nèi)藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間>40%給藥間期，可達(dá)≥85％臨床療效，超過(guò)60－70％給藥間期，可達(dá)最大殺菌作用濃度依賴性(concentration-