抗生素臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

1醫(yī)學(xué)PPT政策法規(guī)

l

我國《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》已出臺l

另已出臺《合理應(yīng)用抗菌藥物管理辦法（試 行）》有河南省、北京軍區(qū)浙江省等l

標(biāo)準(zhǔn)治療指南l

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)處方l聯(lián)合用藥準(zhǔn)則

2醫(yī)學(xué)PPT一.抗菌藥物應(yīng)用基本原則

1.普遍原則劑量適當(dāng)，療程應(yīng)足夠

能口服不打針，能肌注不靜注，能窄譜不廣譜，能低級不高級，能一種不幾種聯(lián)用

聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格指征（應(yīng)能起協(xié)同和相加作用）及時停藥盡量不局部或粘膜給藥

3醫(yī)學(xué)PPT2.抗菌藥物使用時間應(yīng)用原則

（1）抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72

小時，重癥一般觀察48小時后，可進行必要 的藥物品種與方案的更替。

4醫(yī)學(xué)PPT（2）抗菌藥物的用藥療程

一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。

手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時。對開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為48～72小時，藥物選用按治療用藥方案進行。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時時可加用一次。術(shù)后按上述原則用藥。5醫(yī)學(xué)PPT3.抗菌藥物的聯(lián)合治療原則

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式。

6醫(yī)學(xué)PPTl

致病菌不明的嚴(yán)重感染。l

單一藥物不能有效控制的混合感染。l

單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。l

單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。l

聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。l需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。

7醫(yī)學(xué)PPT4.其他l

對接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。l

醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用、暫停用和輪換等有計劃性的保護措施。l

提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。l

使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素等）時，有條件者應(yīng)進行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測提高用藥安全性。

8醫(yī)學(xué)PPT5.抗菌藥物分線管理原則

（1）抗菌藥物分線原則第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充 足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較 昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗 菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

9醫(yī)學(xué)PPT

下列情況可直接使用二線以上藥物進行治療，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實第一線藥物有效時仍應(yīng)使用第一線藥物。

感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥嚴(yán)重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。

（2）抗菌藥物分線使用管理10醫(yī)學(xué)PPT

二.抗菌藥物的合理應(yīng)用

11醫(yī)學(xué)PPT1.不同抗菌藥物抗菌活性比較

表2青霉素類

不產(chǎn)酶G+產(chǎn)酶葡腸球大腸、奇、流感、沙、痢綠膿、沙雷青G+++_±±_耐酶青+++++___氨青++_++++_哌拉+++_++++++++12醫(yī)學(xué)PPT

表3頭孢菌素類抗菌譜

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較13醫(yī)學(xué)PPT表4第一代頭孢

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較14醫(yī)學(xué)PPT表5第二、三代頭孢

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較15醫(yī)學(xué)PPT1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表6第四代頭孢

頭孢四代（頭孢吡肟）廣譜，四代，對綠膿有效；對廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力小，膜穿透強；對金葡、腸桿菌與枸櫞酸桿菌作用強；T1/2β2h，蛋白結(jié)合率<5%;每日2~4g，分2次；主要用于耐三代頭孢菌素的菌株（G-為主）所致感染。

16醫(yī)學(xué)PPT表7β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌譜

1.不同抗菌藥物抗菌活性比較17醫(yī)學(xué)PPT1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表8碳青霉烯類

18醫(yī)學(xué)PPT1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表9常用氨基糖甙類抗菌藥物抗菌譜

19醫(yī)學(xué)PPT1.不同抗菌藥物抗菌活性比較表10氟喹諾酮類

20醫(yī)學(xué)PPT2、抗菌藥物在不同組織中的濃度特點

（表11）21醫(yī)學(xué)PPT3、腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表12）22醫(yī)學(xué)PPT4、肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇（表13）23醫(yī)學(xué)PPT5、新生兒使用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng)（表14）24醫(yī)學(xué)PPT6、妊娠期抗菌藥物選用參考（表15）25醫(yī)學(xué)PPT7、抗菌藥物在乳汁中的濃度（表16）26醫(yī)學(xué)PPT三、臨床使用中比較常見的問題27醫(yī)學(xué)PPT

1、劑量問題2、使用方法問題3、超規(guī)格問題4、藥物使用時間過長問題5、抗菌藥物聯(lián)合用藥問題6、培養(yǎng)+藥敏問題7、典型病例分析28醫(yī)學(xué)PPT1.劑量問題

超劑量使用最大劑量使用劑量調(diào)整

29醫(yī)學(xué)PPT（1）超劑量使用

頭孢他啶（g/日）

阿莫西林維酸鉀（g/日）

頭孢呋辛（g/日）

洛美沙星（g/日）

最大劑量超劑量最大劑量超劑量最大劑量超劑量最大劑量超劑量684.87.2680.40.830醫(yī)學(xué)PPT（2）最大劑量使用對住院患者用藥劑量的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，許多患者不論病情嚴(yán)重程度如何，其用藥劑量均為最大劑量。

31醫(yī)學(xué)PPT（3）劑量調(diào)整

一些老年患者，本身的腎功能下降，但在臨床給藥（特別是經(jīng)腎排泄的藥物）時，似乎并未考慮調(diào)整劑量，而是按正常腎功能成人的最大劑量給藥。

32醫(yī)學(xué)PPT2.使用方法問題

（1）濃度依賴型和時間依賴型（2）長半衰期藥物33醫(yī)學(xué)PPT（1）濃度依賴型和時間依賴型

青霉素類和頭孢菌素類屬于時間依賴型抗菌藥物，需要長時間維持一定的血藥濃度，而且大都半衰期較短，因此最好多次分劑量給藥（2～3次，甚至4次），但臨床上一般都是按一日2次給藥，影響療效。

34醫(yī)學(xué)PPT（1）濃度依賴型和時間依賴型氨基糖甙類和喹諾酮類屬于濃度依賴型抗菌藥物，對G-和G+均存在抗菌藥物后效應(yīng)，這類藥物的作用效果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點在提高血藥峰濃度，當(dāng)它們的血峰濃度超過8-10倍的MIC時，使其耐藥菌株的形成受到破壞，且一天1次給藥效果較好，而且可以降低腎毒性和耳毒性。經(jīng)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床上對于氨基糖甙類一般都一日1次給藥（也有少數(shù)一日2次），對于喹諾酮類一般是一日2次。

35醫(yī)學(xué)PPT（２）長半衰期藥物

阿奇霉素的半衰期約為３７小時，用于成人感染治療時總劑量為1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但臨床有時實際用法為0.25g×Bid,或總劑量超量；頭孢曲松的半衰期為8小時，而且β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，要求每12小時1次給藥，但臨床給藥間隔遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于12小時。36醫(yī)學(xué)PPT３.超規(guī)格問題

(1)二線用藥用于一線(2)忽視序貫療法（替代療法）

37醫(yī)學(xué)PPT(1)二線用藥用于一線

第三代頭孢菌素類+酶抑制劑復(fù)合制劑廣泛使用，使得本該用于三線的藥物用于一線，這會造成耐藥菌株增多，而且資源浪費。如急性胰腺炎患者抗菌藥物的使用中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)做為二線使用的三代頭孢菌素用于一線治療為數(shù)不少。38醫(yī)學(xué)PPT(2)忽視序貫療法（替代療法）

在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，不少患者自入院開始至出院，始終使用同一種抗菌藥物，而且都是靜脈給藥，即沒有采用序貫療法也沒有采用替代療法。

39醫(yī)學(xué)PPT4.藥物使用時間過長問題

（1）手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物（2）炎癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然長時間使用（>3天）

40醫(yī)學(xué)PPT(1)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物

手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般在術(shù)前0.5-1小時內(nèi)靜脈給藥，盡量選擇窄譜殺菌的抗菌藥物，采用單次給藥法覆蓋感染危險期，如手術(shù)時間長則追加一次，易達到預(yù)防用藥的目的。但我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術(shù)前2-3天，甚至>5天就給抗菌藥物，而且大多二聯(lián)給藥。41醫(yī)學(xué)PPT(2)炎癥指標(biāo)消失抗菌藥物依然

長時間使用

不少患者在體溫和血象指標(biāo)正常三天后，依然繼續(xù)給予抗菌藥物，而依據(jù)抗菌藥物應(yīng)用原則>3為合理，4～6天為基本合理，≥7為不合理。

42醫(yī)學(xué)PPT5.聯(lián)合用藥問題

（1）聯(lián)合用藥過多（2）聯(lián)合用藥不當(dāng)

43醫(yī)學(xué)PPT（1）聯(lián)合用藥過多

抗菌藥物聯(lián)合治療，可望獲得協(xié)同作用，原則上限于2種藥物聯(lián)用，但在我們對急性胰腺炎住院患者和慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石（膽囊切除手術(shù)）