惡性胸腔積液治療指南課件

惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見(jiàn)。因惡性腫瘤而死亡的患者中,15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積浚中42%至77%是由惡性疾病引起幾乎所有腫瘤均可侵犯胸膜腔,肺盛震見(jiàn),約占MPE的1/3。乳盛居第二位。巴瘤包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃腸道的腫瘤較少引起MPE。約5%~10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤胸膜間皮瘤的發(fā)病與地域有關(guān)。尸檢顯示,多顏胸膜腔轉(zhuǎn)移來(lái)源亍腫瘤栓子種植亍臟居胸膜,其次種植于壁層胸膜。其他可能的轉(zhuǎn)移機(jī)制包括腫瘤直接侵犯(肺癌乳癌、胸壁惡性腫瘤)、血道及淋巴道轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤可直接或間接導(dǎo)致胸水。壁層胸膜淋巴系統(tǒng)和縱隔淋巴結(jié)完整性受到破壞腫瘤直接侵犯胸膜及腫瘤侵犯的局部炎性變化導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高均會(huì)導(dǎo)致胸水形成。類惡性胸腔積濃(PARAMALIGNANTEFFUSIONS指那些并非直接由原發(fā)腫瘤引起的胸水。如阻塞性肺炎后繼發(fā)類肺炎性胸水,胸導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致乳麇胸,肺梗塞、肺不張或繼發(fā)亍惡病質(zhì)的低血漿滲透瓜導(dǎo)致的漏出液。對(duì)原發(fā)腫瘤的治療也可引起胸水最常見(jiàn)的是放療及藥物如甲氨蝶呤、甲基芐肼、環(huán)磷酰胺和博來(lái)霉素。同時(shí)開(kāi)發(fā)惡性疾病如兗血性心衰亦可引起胸水。家+臨床表現(xiàn)呼吸因難是MPE患者最常見(jiàn)的癥狀,見(jiàn)于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯,大量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明?？赡芘c胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。胸痛,多見(jiàn)于間皮瘤,是胸水側(cè)局部典型癥狀呈劇烈的鈍痛。胸水若伴有咯血病史高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關(guān)的職業(yè)暴露史特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)大量胸水被定義為占據(jù)整個(gè)單側(cè)胸腔的積液。約15%的患者胸水量<500m可無(wú)癥狀。當(dāng)大量胸水患者縱隔不向?qū)?cè)移位,提示縱隔固定,須考慮主支氣管被腫瘤阻塞(通常是鱗癌)或廣泛的胸膜侵犯。+胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(500~2000m)+CT掃描可發(fā)現(xiàn)少量胸水,也可發(fā)現(xiàn)胸膜、肺或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,辨別胸膜板証明石棉暴露史幫助評(píng)估MPE患者縱隔淋巴結(jié)侵犯及潛在的實(shí)質(zhì)性病變。超聲檢查可幫助指導(dǎo)少量胸水的胸穿。當(dāng)考慮MPE時(shí),須行胸穿并行以下檢查:細(xì)脆計(jì)數(shù)分類、總蛋白、LDH、糖、卩H、淀粉酶及細(xì)胞學(xué)。+胸穿無(wú)絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌癥包括少量胸水(側(cè)臥時(shí)胸水至胸壁厚度<1cm)、出血素質(zhì)、抗凝及機(jī)械通氣。具有輕中度凝血機(jī)制異常或血小板減少(PT或APTT為正常范圍均值2倍,血小板計(jì)數(shù)>50000/)出血并不增加。然而,患者血清肌酐>6.0mg/d,被認(rèn)為有出血風(fēng)險(xiǎn),胸穿嚴(yán)重并發(fā)癥包括氣胸、感染、出血、肝臟或脾臟破裂。+幾乎所有MPE均為滲出液僅少量為漏出液+胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診MPE最簡(jiǎn)單的方法診斷率與病變范圍和腫瘤類型等有關(guān),在62%~90%之間。+間皮瘤的細(xì)胞學(xué)診斷率為58%。其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段用流式細(xì)胞儀辨認(rèn)踉整倍體DNA可發(fā)現(xiàn)細(xì)肫學(xué)檢查的假酮性,以保證檢查準(zhǔn)確性。染色體分析在白血病和淋巴瘤診斷中有幫助。+在辮認(rèn)反應(yīng)性閬皮細(xì)胞、間皮瘤細(xì)胞及腺癌細(xì)胞有因難時(shí),腫瘤標(biāo)記物如CEA、Leu-1、粘液素可能有助于診斷,它們常出現(xiàn)在腺癌(50%90%),但很少出現(xiàn)在間皮細(xì)胞或間皮瘤(0%10%)。惡性疾病是血性胸水最常見(jiàn)的病因,肉眼觀至少一半為血性。胸水有核細(xì)胞計(jì)多示淋巴及單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì),淋巴細(xì)胞>25%提示異常。胸水出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞并不能除外+約1/3的MPE表現(xiàn)為pH<7.3;低pH與葡菊糖<60/d|有關(guān)。低糖和低pH主要因腫瘤在胸腔內(nèi)生長(zhǎng)所致。MPE伴低pH和低糖者細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)陽(yáng)性率高,且生存期短,對(duì)胸膜固定術(shù)的敏感性也高于伴正常糖和pH的崽者。但也有不同報(bào)道。胸