第二章康復(fù)護理基本技術(shù)

康復(fù)護理環(huán)境當前第1頁\共有54頁\編于星期五\22點2001年世界衛(wèi)生組織WHO發(fā)布了《Internationalclassificationoffunctioning,disabilityandhealth》ICF（中文版《國際功能、殘疾和健康分類》），并得到了包括中國在內(nèi)的190個成員國一致簽署了協(xié)議，同意廣泛應(yīng)用。根據(jù)ICF觀點，殘疾人所遇到的活動受限和參與限制是由于殘疾人的損傷（功能、結(jié)構(gòu)）和環(huán)境障礙交互作用的結(jié)果。當前第2頁\共有54頁\編于星期五\22點對于殘疾人的某些損傷，通過醫(yī)療康復(fù)后能有所改善，而有些損傷是無法改變的。所以為了從根本上解決殘疾人的困難，還需要改變環(huán)境來適應(yīng)殘疾人的損傷，才有助于殘疾人的活動和參與，并融入現(xiàn)代社會來發(fā)揮作用。當前第3頁\共有54頁\編于星期五\22點以往國內(nèi)的康復(fù)注重對人體的結(jié)構(gòu)和功能進行評定，有的未涉及環(huán)境評定，有的雖提出了環(huán)境評定，但只是評定居住和公共建筑環(huán)境。而根據(jù)ICF的觀點，環(huán)境因素對身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與這三方面均有影響，顯然有必要在康復(fù)中增加對殘疾人環(huán)境因素的評定，明確環(huán)境的障礙所在，然后針對環(huán)境障礙提出解決方案，再改造或重建無障礙環(huán)境來實現(xiàn)殘疾人的全面康復(fù),這就是環(huán)境評定的目的。當前第4頁\共有54頁\編于星期五\22點一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義當前第5頁\共有54頁\編于星期五\22點環(huán)境（Environment）是指環(huán)繞物、四周、外界和周圍情況（大英漢詞典）。ICF的術(shù)語注解為：“環(huán)境因素是ICF的一個成分，它是指形成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個人功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括物質(zhì)世界及其特征、人造物質(zhì)世界、不同關(guān)系和作用的其他人員、態(tài)度和價值、社會體制和服務(wù)、以及政策、法規(guī)和法律”。還在定義中指出：“環(huán)境因素構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的物質(zhì)、社會和態(tài)度環(huán)境”。當前第6頁\共有54頁\編于星期五\22點障礙（Barriers），ICF的術(shù)語注解為：“是個人環(huán)境中限制功能發(fā)揮并形成殘疾的各種因素。它包括許多方面例如有障礙的物質(zhì)環(huán)境、缺乏相關(guān)的輔助技術(shù)、人們對殘疾的消極態(tài)度，以及既存在又妨礙所有健康人全部生活領(lǐng)域里的服務(wù)、體制和政策”。當前第7頁\共有54頁\編于星期五\22點無障礙（Barrier-free，ICF用Nobarrier）是相對障礙而言，即沒有障礙。當前第8頁\共有54頁\編于星期五\22點無障礙環(huán)境（Accessibility）一詞最早見于1993年12月聯(lián)合國大會第48/96號決議《殘疾人機會均等標準規(guī)則》（StandardRulesontheEqualizationofOpportunitiesforPersonswithDisabilities）中附錄第5條“Rule5.Accessibility”，并被聯(lián)合國公布的中文文件“聯(lián)合國關(guān)注殘疾人”譯為“無障礙環(huán)境”。當前第9頁\共有54頁\編于星期五\22點而在2006年12月13日第61屆聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權(quán)利公約》（ConventionontheRightofPersonswithDisabilities）中第9條“Article9Accessibility”被聯(lián)合國的中文文件譯為“無障礙”?？梢姡诼?lián)合國中文文件中的“無障礙”或“無障礙環(huán)境”對應(yīng)的英文都是“Accessibility”，意指能夠進去、可以接近、可獲得、易到達（大英漢詞典）。當前第10頁\共有54頁\編于星期五\22點為實現(xiàn)殘疾人平等參與社會活動并構(gòu)建和諧社會，就要使殘疾人在任何環(huán)境里進行任何活動都沒有障礙，才能稱之為無障礙環(huán)境。實際上，完全無障礙環(huán)境只是理想環(huán)境，許多社會障礙對任何人都是不可避免的，如出國遇到語言障礙時只能求助于翻譯。當前第11頁\共有54頁\編于星期五\22點輔助產(chǎn)品（Assistiveproducts）這一新名詞來自于ICF，并被定義為“為改善殘疾人功能狀況而適配的或?qū)ｉT設(shè)計的任何產(chǎn)品、器具、設(shè)備或技術(shù)”。實際上，無障礙物質(zhì)環(huán)境都是輔助產(chǎn)品。當前第12頁\共有54頁\編于星期五\22點環(huán)境評定（Environmentevaluation）意指對殘疾人的環(huán)境因素進行評定。這里要特別指出，由于環(huán)境包括物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境，且物質(zhì)環(huán)境(Physicalenvironment)又包括自然環(huán)境和人造環(huán)境兩大類，故本章所指的“環(huán)境”和“環(huán)境評定”，僅界定為人造環(huán)境，而不對自然環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境評定。至于環(huán)境評定的內(nèi)容，也僅評定環(huán)境因素對殘疾人活動和參與的影響，而不評定對身體功能和結(jié)構(gòu)的影響。當前第13頁\共有54頁\編于星期五\22點二、國內(nèi)外無障礙環(huán)境簡況

當前第14頁\共有54頁\編于星期五\22點20世紀初，由于人道主義的呼喚，建筑學(xué)界產(chǎn)生了一種新的建筑設(shè)計方法——無障礙設(shè)計。它運用現(xiàn)代技術(shù)建設(shè)和改造環(huán)境，為廣大殘疾人提供行動方便和安全空間，創(chuàng)造一個"平等、參與"的環(huán)境。當前第15頁\共有54頁\編于星期五\22點國際上對于物質(zhì)環(huán)境無障礙的研究可以追溯到20世紀30年代初，當時在瑞典、丹麥等國家就建有專供殘疾人使用的設(shè)施。1961年美國國家標準協(xié)會制定了世界上第一個無障礙設(shè)計標準。1968年和1973年國會分別通過了建筑無障礙條例和康復(fù)法，提出了使殘疾人平等參與社會生活，在公共建筑、交通設(shè)施及住宅中實施無障礙設(shè)計的要求，并規(guī)定所有聯(lián)邦政府投資的項目，必須實施無障礙設(shè)計。當前第16頁\共有54頁\編于星期五\22點日本目前為殘疾人、老年人增設(shè)的無障礙設(shè)施比較普及，國家所制訂的統(tǒng)一建設(shè)法規(guī)中就包括殘疾人、老年人無障礙設(shè)計。每一幢建筑物竣工時，有專門部門驗收其是否符合殘疾人、老年人無障礙設(shè)計。在一些公共設(shè)施中，尤其是商店，是按商業(yè)建筑面積大小實現(xiàn)不同等級的無障礙設(shè)計，建筑面積大于1500平方米的大中型商業(yè)建筑要為殘疾人、老年人提供專用停車場、廁所、電梯等設(shè)施。在機場、電力火車站、電力火車以及道路等地方和設(shè)備，無障礙設(shè)施、服務(wù)也較為完善。當前第17頁\共有54頁\編于星期五\22點《香港殘疾人通道守則》自1976年至1984年多次修訂。香港對規(guī)定道路的無障礙要求是高的，乘輪椅者在規(guī)定的無障礙道路上要實現(xiàn)通行無阻?？畿囆械赖慕ㄖ?、交通信號與標志、地鐵無障礙十分完善和發(fā)達。有關(guān)建筑物也做到無障礙設(shè)施齊全。當前第18頁\共有54頁\編于星期五\22點臺灣1980年頒布了“殘障福利法”，其中第廿三條規(guī)定：各項新建公共設(shè)施、建筑物、活動場所及交通工具、應(yīng)設(shè)置便于殘障者行動及使用之設(shè)備、設(shè)施；未符合規(guī)定者，不得核發(fā)建筑執(zhí)照。當前第19頁\共有54頁\編于星期五\22點1997年立法院通過“身心障礙者保護法”，其中第二條第六款規(guī)定：“交通主管機關(guān)：提供身心障礙者公共交通工具及公共停車場地優(yōu)惠事宜、無障礙公共交通工具與生活通訊等相關(guān)事宜之規(guī)劃及辦理”。當前第20頁\共有54頁\編于星期五\22點第五十六條規(guī)定：“各項新建公共建筑物、活動場所及公共交通工具，應(yīng)規(guī)劃設(shè)置便于各類身心障礙者行動與使用之設(shè)施及設(shè)備。未符合規(guī)定者，不得核發(fā)建筑執(zhí)照或?qū)ν忾_放使用。前項公共建筑物、活動場所及公共交通工具之無障礙設(shè)備與設(shè)施之設(shè)置規(guī)定，由中央各目的事業(yè)主管機關(guān)與其相關(guān)法令定之”。當前第21頁\共有54頁\編于星期五\22點2007年通過“身心障礙者權(quán)益保障法”明確政府要提供“醫(yī)療復(fù)健、輔具服務(wù)、日間照顧及居家照護”，還明文規(guī)定主管機關(guān)要為身心障礙者解決教育和就業(yè)服務(wù)，并提供無障礙環(huán)境、公共資訊無障礙、輔助科技設(shè)備及服務(wù)，以及文體活動和法律協(xié)助。當前第22頁\共有54頁\編于星期五\22點我國于1988年由建設(shè)部、民政部和中殘聯(lián)發(fā)布了《方便殘疾人使用的城市道路和建筑物設(shè)計規(guī)范》，要求今后修建的城市道路和重要公共建筑必須依照規(guī)范執(zhí)行，對原有的道路、重要公共建筑亦應(yīng)有步驟地改造。我國許多大城市在這方面已有明顯成效。當前第23頁\共有54頁\編于星期五\22點1990年頒布了《中華人民共和國殘疾人保障法》，在第七章環(huán)境中明文規(guī)定：第四十六條〔無障礙設(shè)施〕“國家和社會逐步實行方便殘疾人的城市道路和建筑物設(shè)計規(guī)范，采取無障礙措施”。2001年建設(shè)部、民政部和中殘聯(lián)聯(lián)合批準并發(fā)布了中華人民共和國行業(yè)標準《城市道路和建筑物無障礙設(shè)計規(guī)范》，進一步推動了我國無障礙建設(shè)。當前第24頁\共有54頁\編于星期五\22點隨著人們物質(zhì)文明和精神文明的提高，無障礙環(huán)境的范疇從最初的道路、建筑物等發(fā)展到信息交流，從而提出了信息無障礙的概念，意指獲得信息和進行信息交流無障礙，包括信息技術(shù)無障礙和網(wǎng)絡(luò)無障礙。目前世界各國都非常重視無障礙環(huán)境建設(shè)。當前第25頁\共有54頁\編于星期五\22點聯(lián)合國大會在1997年12月12日通過的第52/82號決議中，確定無障礙環(huán)境是進一步提高殘疾人機會均等的優(yōu)先工作。經(jīng)驗表明，強調(diào)無障礙環(huán)境是改變排外觀點，積極持續(xù)地提高機會均等的有效方法。問題的復(fù)雜性要求，如果要增加政策過程的價值，就必須系統(tǒng)地提出無障礙環(huán)境的概念。當前第26頁\共有54頁\編于星期五\22點體位與體位轉(zhuǎn)移的技術(shù)

當前第27頁\共有54頁\編于星期五\22點基本概念體位

體位即指人的身體位置，臨床一般所指的體位是根據(jù)治療.護理和康復(fù)的需要而采取的能保持的身體姿勢和位置。常用的各種體位有：仰臥位（平臥位）、側(cè)臥位、俯臥位、半（坐）臥位、頭高足低位、胸膝臥位、截石位、端坐位等。當前第28頁\共有54頁\編于星期五\22點基本概念體位的轉(zhuǎn)移

體位轉(zhuǎn)移即體位的變更，指通過一定的方式改變身體的姿勢或位置。當前第29頁\共有54頁\編于星期五\22點良肢位的擺放

仰臥位

患者頭部于枕上，護理者要面朝向患側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個枕頭，使肩胛骨前傾，肩關(guān)節(jié)外展。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，將整個上肢置于一個枕頭上，腕關(guān)節(jié)伸展，手指伸展?；紓?cè)臀部下方墊一個枕頭，使骨盆向前突出，身髖，大腿外側(cè)放置一個枕頭防止髖關(guān)節(jié)外展外旋。在膝關(guān)節(jié)下方放置已故毛巾卷，防止膝關(guān)節(jié)屈曲。足下可放置一個海綿墊，使踝背屈90°，以防足下垂。當前第30頁\共有54頁\編于星期五\22點良肢位的擺放健側(cè)臥位

患者患側(cè)在上，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，患側(cè)上肢盡量前伸，手的拇指外展，四指伸展位，整個上肢放置于枕頭上。健側(cè)上肢可以自由擺放?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲放置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展。膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)處于中立位，防止跖屈、內(nèi)翻。軀干后擠放一個枕頭，使身體處于放松狀態(tài)。當前第31頁\共有54頁\編于星期五\22點良肢位的擺放患側(cè)臥位

患者患側(cè)在下方。頭部下頜內(nèi)收，患側(cè)肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲小于90°，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸展，手指伸展?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放置枕頭上，注意不要擠壓患側(cè)下肢。軀干后方放置枕頭給軀干以支持，使其身體放松。當前第32頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的方式

臨床上根據(jù)患者用力的程度將體位分為三種（1）被動轉(zhuǎn)移（2）助動轉(zhuǎn)移

（3）主動轉(zhuǎn)移

當前第33頁\共有54頁\編于星期五\22點

被動體位轉(zhuǎn)移

指康復(fù)患者完全依賴外力的幫助，或直接由外力搬動并利用支撐物保持身體的姿勢和位置。外力的施行通常由康復(fù)護理人員或患者家屬協(xié)助進行。支撐物可使用軟枕、小棉被、沙袋、浴巾等。當前第34頁\共有54頁\編于星期五\22點助動體位轉(zhuǎn)移

指康復(fù)患者在外力的協(xié)助下，通過患者的助動努力而完成體位的轉(zhuǎn)移并維持身體的姿勢。當前第35頁\共有54頁\編于星期五\22點主動體位轉(zhuǎn)移

指康復(fù)患者在不需要任何外力的幫助下，能夠按照自己的意志和生活、活動的需要，或者為了配合治療、護理、康復(fù)的要求，通過自己的能力隨意變換并保持身體的姿勢和位置。

當前第36頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的要求

符合康復(fù)治療的需要和病情允許

體位轉(zhuǎn)移要根據(jù)康復(fù)治療的需要和病情的允許，以不妨礙臨床救治為前提，選擇需要的體位姿勢和轉(zhuǎn)移方式，防止病情因體位轉(zhuǎn)移不當而進一步發(fā)展和惡化。體位轉(zhuǎn)換的間隔時間一般2h一次。

當前第37頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的要求體位轉(zhuǎn)移前對患者告知

體位轉(zhuǎn)移前應(yīng)對患者及家屬說明體位轉(zhuǎn)移的目的和要求，取得患者的理解和配合。并注意觀察患者全身的皮膚情況，有無破潰、出血點、瘢痕、壓瘡、皮膚溫度和肢體的血液循環(huán)情況有無異常等。

當前第38頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的要求體位轉(zhuǎn)移的操作

體位轉(zhuǎn)移的動作要輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)，不可強拉硬拽，要鼓勵患者盡可能發(fā)揮自身殘存的功能能力，在護理人員的協(xié)助和指導(dǎo)下配合完成體位轉(zhuǎn)移。對使用各種引流管的患者，康復(fù)護士要事先固定好導(dǎo)管，以防滑脫。當前第39頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的要求體位轉(zhuǎn)移后的保持體位轉(zhuǎn)移后要注意保持體位的正確、穩(wěn)定、舒適和安全?？捎弥挝锶畿浾怼⒚薇?、海綿墊等，維持身體的姿勢和位置，注意保持功能位。

當前第40頁\共有54頁\編于星期五\22點體位轉(zhuǎn)移的方法

一人協(xié)助翻身法當前第41頁\共有54頁\編于星期五\22點坐、臥位間的轉(zhuǎn)移

1、從仰臥位到平坐位①忠者仰臥，雙臂肘關(guān)節(jié)屈曲支撐于床面上。②操作者站于患者側(cè)前方，用雙手扶托患者雙肩并向上牽拉。③指導(dǎo)患者利用雙肘的支撐抬起上部軀干后，逐漸改用雙手掌撐住床面，支撐身體而坐起。④調(diào)整坐姿，保持舒適。2、從平坐位到仰臥位，動作正好相反。當前第42頁\共有54頁\編于星期五\22點

從仰臥位被動到俯臥位123當前第43頁\共有54頁\編于星期五\22點

從俯臥位被動到仰臥位123當前第44頁\共有54頁\編于星期五\22點二人協(xié)助翻身法

當前第45頁\共有54頁\編于星期五\22點

仰臥位到床邊坐位123當前第46頁\共有54頁\編于星期五\22點輪椅、床間的移動

床—輪椅間轉(zhuǎn)移法當前第47頁\共有54頁\編于星期五\22點輪椅、床間的移動

從床到輪椅垂直轉(zhuǎn)移法當前第48頁\共有54頁\編于星期五\22點坐位、站位間的轉(zhuǎn)移

當前第49頁\共有54頁\編于星期五\22點第三節(jié)日常生活活動能力訓(xùn)練當前第50