急性胰腺炎版本課件

.胰腺炎（Pancreatitis）楊長青同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科.急性胰腺炎（AcutePancreatitis）定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。..胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用?消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原?胰蛋白酶抑制物?血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）.?膽道疾?。ńY(jié)石、蛔蟲、腫瘤炎癥）?大量飲酒和暴飲暴食?高脂血癥?胰管阻塞（結(jié)石、狹窄、腫瘤）病因主要病因.?十二指腸乳頭鄰近病變?手術(shù)與創(chuàng)傷?內(nèi)分泌與代謝障礙?自身免疫性疾病?病毒感染?藥物?原因未明病因次要病因.膽石癥與膽道疾病—我國最常見病因下列因素可能與膽源性胰腺炎有關(guān)：1膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣2膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛3膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素等可能通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺.大量飲酒和暴飲暴食—?dú)W美最常見病因?乙醇可致胰外分泌增加?大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻?暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌.發(fā)病機(jī)理（一）胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少胰酶激活胰腺自身消化.發(fā)病機(jī)理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害.發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥.腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制.臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）.病理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死.臨床表現(xiàn)（一）水腫型?腹痛:較為劇烈鈍痛、鉆痛或刀割樣痛主訴重而體征輕?惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解?發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎.（二）出血壞死型?低血壓與休克?彌漫性腹膜炎?麻痹性腸梗阻?消化道出血?皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）?胰性腦病?多器官功能衰竭（MOF）起病時(shí)可表現(xiàn)為水腫型癥狀，但隨之出現(xiàn)：.體征體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征.體征Grey-Turner征Cullen征.（一）局部并發(fā)癥?胰腺壞死?假性囊腫?膿腫（二）全身并發(fā)癥?敗血癥?ARDS?心律失常與心衰?急性腎衰（ARF）?胰性腦病?糖尿病?猝死并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！.實(shí)驗(yàn)室與其它檢查一、血液學(xué)檢查?白細(xì)胞計(jì)數(shù)?淀粉酶?脂肪酶?C反應(yīng)蛋白?血糖?血鈣..二、影像學(xué)檢查?X線平片?B超?CT（Balthazar的CT評分系統(tǒng)）.X線-腹部平片.B超胰腺有無腫大胰管有無鈣化或擴(kuò)張膽囊、膽管有無病變腹腔有無積液假性囊腫有無變化.CT正常胰腺急性胰腺炎.MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫.假性囊腫胰腺壞死.病情評估Ranson評分?入院時(shí)（每條1分）–年齡>55歲–WBC>16×109/l–血糖>11mmol/l–LDH>350u/L–AST>250u/L評分≥3為SAP?48小時(shí)內(nèi)（每條1分）–HCT下降>10%–BUN升高>1mmol/l–血鈣<2mmol/l–PO2<60mmHg–堿缺失>4mEq/L–液體丟失>6L.APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測PaO2FiO2≥0.5時(shí)測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7.評分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分系統(tǒng)（續(xù)）.CT評分系統(tǒng)I級：0~3分；II級：4~6分；III級：7~10分急性胰腺炎分級評分A.胰腺正常0B.胰腺擴(kuò)大1C.胰腺及周圍脂肪水腫2D.一區(qū)液體積聚3E.二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6.診斷與鑒別診斷（一）診斷?輕癥mildacutepancreatitis，MAP?重癥severeacutepancreatitis，SAP除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷.?MAP:?臨床表現(xiàn)＋生化改變?無局部或器官并發(fā)癥?治療反應(yīng)良好?SAP:符合下列條件之一?局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）?器官衰竭?Ranson評分≥3?APACHE－Ⅱ評分≥8?CT分級D、E?CTSI>3分.（二）鑒別診斷?膽囊炎、膽石癥?胃或十二指腸潰瘍穿孔?急性腸梗阻?心肌梗塞?其它.治療AP總的治療原則?禁食、甚至胃腸減壓?減少和抑制胰腺分泌?抑制胰酶活性?糾正水電解質(zhì)紊亂?抗感染?防止和治療并發(fā)癥?對癥治療.MAP的治療①抑制胰腺分泌（禁食、一般無須胃腸減壓，H2受體拮抗劑及PPI）②抑制胰酶活性③解痙止痛④抗生素（膽源性時(shí)）⑤糾正水電解質(zhì)紊亂⑥中醫(yī)中藥.?胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)?抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）?加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）?抑制胰酶活性?生長抑素?細(xì)胞因子拮抗劑?腹膜透析與腹腔灌洗?治療器官衰竭（ARDS、ARF）?手術(shù)SAP的治療.?并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫?黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效?腹膜炎、室隔綜合征經(jīng)抗生素治療無效?早發(fā)性重癥急性胰腺炎(ESAP)?診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死手術(shù)指征.?MAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作?SAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多?ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡預(yù)后.?治療膽道疾病?戒酒及避免暴飲暴食?控制高脂血癥預(yù)防.慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）.外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶內(nèi)分泌功能胰島A細(xì)胞----胰高血糖素胰島B細(xì)胞----胰島素胰島D細(xì)胞----生長激素胰島D1細(xì)胞---胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞----胃泌素胰腺的功能.慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）?多種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的慢性進(jìn)行性炎癥?腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫.病因?膽道疾病?慢性酒精中毒?胰管梗阻?自身免疫性疾病?其它（高脂血癥、高鈣血癥、遺傳、不明原因）.發(fā)病機(jī)理?胰管梗阻：胰液蛋白質(zhì)↑→濃縮聚合沉淀→蛋白栓子→鈣化→結(jié)石→阻塞胰小管→胰實(shí)質(zhì)受損?毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物直接損傷實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng)?纖維化：胰腺星狀細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì).胰腺鈣化.胰腺纖維化.病理?鈣化性胰腺炎----慢性酒精中毒?梗阻性胰腺炎----導(dǎo)管狹窄或腫瘤?炎癥性胰腺炎----自身免疫.臨床表現(xiàn)?腹痛?胰腺外分泌不足表現(xiàn)?胰腺內(nèi)分泌不足表現(xiàn)?體征:無特異性?腹部壓痛?包塊?黃疸.腹痛：是慢性胰腺炎最突出的癥狀?初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛?性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛?多位于中上腹或左、右上腹?可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時(shí)疼痛可緩解，躺下或進(jìn)食可加劇.胰腺功能不全的表現(xiàn)?后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)?胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等?常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等?內(nèi)分泌功能不全可發(fā)生糖尿病.臨床表現(xiàn)1反復(fù)發(fā)作性腹痛2食欲減退和體重下降3胰島素依賴性糖尿病4脂肪瀉慢性胰腺炎四聯(lián)癥.?上腹痛?脂肪瀉?糖尿病?胰腺鈣化?胰腺囊腫慢性胰腺炎五聯(lián)征—典型病例..并發(fā)癥?胰腺假性囊腫?幽門或橫結(jié)腸梗阻?肝前性門靜脈高壓?消化性潰瘍?阻塞性黃疸?胰原性腹水?胰腺癌.實(shí)驗(yàn)室與其它檢查?胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）試驗(yàn)?N-苯甲酰-L-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)?糞彈力蛋白酶?糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗(yàn).BT-PABA試驗(yàn)原理PABA排泄率=6小時(shí)尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內(nèi)結(jié)合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄.二、影像學(xué)檢查?X線?B超（US）?超聲胃鏡（EUS）?ERCP?MRCP?CT?血管造影?經(jīng)皮細(xì)針針吸活檢（FNA）.慢性