糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）?？诜ǎ簯x用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一吸入激素（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一不良反應：①可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲患兒生長發(fā)育。注意事項：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快?？赏瑫r吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸疾病激素治療的臨床應用支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性疾病（結(jié)節(jié)病等）理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸細胞增多癥（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽腫等）粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一病例分享患者,男,38歲。因反復咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘”。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查：FEV1%56%，PEF52%。血氣分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射

2.中劑量ICS＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉

3.甲基潑尼松龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一問題

該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應首選以下哪種藥物？

1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘)

3.甲基潑尼松龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一哮喘的激素治療-吸入給藥適應癥：吸入激素（ICS）是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。常用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級）第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一哮喘的激素治療-口服給藥適應癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一哮喘的激素治療-靜脈給藥適應癥：①嚴重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動劑、氨茶堿、必要時機械通氣等。常用激素劑量及方法：①甲基潑尼松龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天。總療程約7-14天。過渡到吸入激素劑型。或：②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次（400～600mg/d），有效后減量。總療程7-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療適應癥：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP／IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲基潑尼松龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP/IPF療效不佳時激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：可試用甲基潑尼松龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4～8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素治療適應癥：①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；②癥狀明顯或進展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲基潑尼松龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個月后評估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。療程：一般應維持至少1年。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一放射性肺炎激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周；

②重癥：甲基潑尼松龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲基潑尼松龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一外源性過敏性肺泡炎激素治療適應癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d或甲基潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療適應癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴重需住院者。激素治療方法：

1、FEV1<50％的重度、極重度COPD：TORCH試驗提示：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應注意有增加肺炎可能性。尚需進一步研究。2、AECOPD病情嚴重需住院患者：①潑尼松0.5mg/kg/d，口服，逐漸減量停藥，療程7～10天；②甲基潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程7～10天；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一變應反應性支氣管肺曲菌病激素治療急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲基潑尼松龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長。同時抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導期：

①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲基潑尼松龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。

第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：(1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松；適應癥：(1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應小劑量及短療程。總療程約6-8周。第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療適應癥：HIV感染合并PCP應使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細胞＞10%。首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲基潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％；②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。