PCI患者術后抗凝治療應重視的問題課件

PCI患者術后抗凝治療應重視的問題11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！薖CI患者術后抗凝治療應重視的問題PCI患者術后抗凝治療應重視的問題11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！薖CI患者術后抗凝治療應

重視的問題北華大學附屬醫(yī)院心臟中心劉同庫PCI術后患者抗凝治療應重視的問題一、PCI術后患者抗凝治療觀念的變遷二、PCI術后患者不需要抗凝治療的情況三、PCI術后患者需要抗凝治療的情況四、PCI術后患者抗凝治療，常用藥物五、PCI術后應用UFH抗凝時應用注意的問題六、PCI術后抗凝，應重視基因型對藥物作用的影響七、重視低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制劑應用于PCI九、口服抗血小板、抗凝藥物的未來新星十、未來PCI圍術期優(yōu)化抗凝的首選藥物小結一、中學生在英語預習中存在的問題及原因分析課前預習，一個大家都覺得習以為常，看似簡單，但要真正做起來，成為一個良好的習慣，卻并不是容易。大多數中學生課前不預習，部分中學生僅僅看看生詞表或隨便應付了事，有的中學生預習是因為老師事前布置，不要求去預習則不會去做；沒有一定的任務目的，預習的效果很不理想。導致這些問題除了受應試教育影響之外，其原因主要體現(xiàn)在以下幾方面：1.觀念對人的行為有著影響作用。學生從一開始學依賴老師課堂上的教學，他們認為只要上課理解老師教授的內容，課后再認真鞏固，考試就不會差，至于課前預習，可有可無?？墒请S著語言學習的深入，這種想法直接影響中學生學習英語的積極性，更與新課標的理念背道而馳。很多教師本身也對存在著對英語預習的認識偏差，譬如老師認為學生根本不會自己去預習，懷疑學生的能否真正進行預，有的也從不布置預習作業(yè)；還有一種就是“籠統(tǒng)型”的布置預習，教師說：“回家后把Unit8預習一下”，至于怎樣去預習新課，預習的內容和方法，教師沒有給予任何指導方法，預習作業(yè)也就成了一句空話預習也就沒有落到實處。2.傳統(tǒng)的課堂教學制約作用。以往教師習慣“一言堂”，一進入課堂就是介紹課文，播放錄音，然后開始講解，雖偶爾提問學生，但學生總體上是被動的，無需認真思考，上課主要任務是低頭記筆記，及其應試教育。在這種模式下，學生處于被動學習狀態(tài)，不會積極的參與討論，因此他們也失去機會獨立思考和自由闡述自己的思想。3.教師對學生的預習缺乏要求和指導。大部分學生并沒有預習的習慣。一方面大部分學生說現(xiàn)在學習任務重，作業(yè)多，抽不出時間預習，即使有預習也是簡單的應付了事；另一方面，主要的是我們英語老師對預習的重要性缺乏認識，有的也認為預習并不重要，覺得是在浪費時間，因此也不重視學生的課前預習，更不要說對學生的課前預習進行指導?？傊捎趯W生缺乏預習的習慣，導致他們學習被動，效率也不高，因此我們必須重視培養(yǎng)學生的預習能力，因為學生只有進行必要的預習，才能夠促進自身的有效學習，掌握語言綜合運用能力。二、針對這些問題，提出培養(yǎng)中學生英語預習能力的方法我們知道，中學生的預習能力的形成不是一朝一夕的事情，需要經歷一個循序漸進的過程。培養(yǎng)中學生的預習習慣，我們可以從以下幾方面人手：1.從觀念上改變學生的學習態(tài)度。我們都知道正確的學習動機對于英語預習有著重大的影響。只有讓學生認識到預習的重要性并形成正確的學習動機，學習者才會對英語學習有正確而全面的認識，才會有積極的學習態(tài)度，主動去獲取知識。作為老師，我們也應該引導學生形成正確積極的學習動機，讓他們重視課前預習。2.遵循激發(fā)學生學習興趣的原則。如果老師不想辦法使學生產生情緒高昂和智力振奮的內心狀態(tài)，就急于傳授知識，不動情感的腦力勞動就會帶來疲倦，沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學習興趣，學習也就成了負擔。教學中要善于了解抓住學生的興趣所在，并運用到平時的教學過程中去，這樣才能幫助學生樹立預習的信心。通過預習新課，學生在課堂上就有了清晰的思路，能更好地把握課文重點，也有了一定的目的性，效率也比較好。這樣學生的成績也會有很大的進步，在這時候，教師要擅于找出其閃光點，及時給予表揚和鼓勵和積極的肯定，學生能感受預習成功的喜悅，因此他們的預習也會有更大的動力，他們的課前預習行為也會逐步成為學生的一種自覺行為。在評價的時候，可以采用多種激勵手段，可以及時表揚其進步，或定期開展“預習能手”評比活動或者其他經驗交流會，長此以往，效果一定很好。3.加強指導逐步養(yǎng)成的原則讓學生的預習任務有充分的展示空間。我們常說教師是主導，學生是主體，而要真正發(fā)揮學生的主體作用，就是要讓學生更多地參與課堂，把他們的預習成果展現(xiàn)出來。這就要求我們教師要擺脫傳統(tǒng)的課堂模式，變講堂為學生的學堂。每節(jié)課都為學生預留活動的空間。4.有創(chuàng)造性地布置預習任務教師根據學生的實際水平，設計合適的任務，或有時進行分層預習。任務太簡單，學生容易因缺乏挑戰(zhàn)性而失去學習興趣，這樣預習效果也可想而知。因此教師設計任務，要根據不同層次的學生，適當地減少任務的層次和梯度，對尖子生，布置難度大一點的預習內容，逐漸增加任務的挑戰(zhàn)性，提高學生預習的積極性，從而整體和快速地提高教學效率，更好地培養(yǎng)學生的觀察力、想象力、創(chuàng)造力和合作能力。5.因材采用預習形式。初中英語教材內容豐富多樣，話題廣泛，涉及到家庭、愛好、食物、動物，健康等。這就需要教師多動腦筋。根據具體的教學內容設計多樣化的預習作業(yè)。(1)表述型預習。表述型預習即要求學生能根據課文內容的涉及范圍對某一事物或現(xiàn)象進行言語描述。如“Wheredidyougoonvacation?”中的reading部分，那么可預先讓學生想好一個他自己曾經去過的地方并能用英語簡單描述一下這個地方的特點或你對這個地方的印象。然后帶入課堂與同學們分享。這樣的預習內容既有利于學生鍛煉英語口語，又有利于新授課的順利導入。(2)動手型預習。讓學生動手操作感受預習的樂趣。根據新授課內容通過畫一畫、寫一寫、折一折、剪一剪等動手操作方式初步感知新知。如八年級“Howdoyoumakeabananamilkshake?”新課部分，內容主要是制作香蕉奶昔的制作過程，學生對這個話題是很感興趣的，所以教師可布置學生回家后去了解奶昔的制作步驟，并搜集所需材料，嘗試制作奶昔等，然后上新課時在全班面前展示。教師采用這種預習形式，不但有效幫助學生初步掌握了新單詞和課文內容，還培養(yǎng)學生動手的能力，一舉兩得。(3)調查型預習。教師幫助學生設計好所需的調查表，如八年級上冊Unit1Howoftendostudentsexercise?中，教師可以嘗試讓學生按照調查表要求去調查了解自己本班或其他班同學或者他家人的的運動情況，調查學生運動的頻率，讓預習落到實處。RunningswimmingPlayingbasketball…TomTina…也會讓預習真正有實施起來。(4)體驗型預習。體驗型預習指在真實情境中以體驗感受來幫助記憶課文。如七年級上冊Unit7Howmucharethesocks?這個單元，在上課之前，在去買衣服的情況下，教師可布置讓學生進商場購買東西的任務，讓學生體驗購物經歷，發(fā)揮情感作用，那么學生學習本單元也會更得心應手。6.及時評價預習效果，保護學生積極性。教師制訂一套策略，對學生進行預習作業(yè)進行反饋評價，來提高學生對預習作業(yè)的熱情與積極性。若教師對學生的預習作業(yè)不關心，不聞不問，也沒有把預習情況反饋給學生，那么學生就會覺得預習沒有作業(yè)，沒有意思，有的同學就會開始松懈，甚至有的同學會偷懶不做，使得預習作業(yè)失去它原有的意義。因此教師要特別注意在對學生預習作業(yè)的評價。在上課過程中，教師可采取以下一些的評價方式。(1)教師評價，對于誦讀類的預習作業(yè)。隨機抽查背誦或當堂默寫，作為該生的平時成績；并根據學生課堂表現(xiàn)給予表揚，或給予物質獎勵；一些手工制作方面的預習作業(yè)，放在班級展示。(2)小組評價。每組都有一位小組長，讓小組長把各組員的小組預習情況寫在紙板上，對于不認真完成預習作業(yè)的同學，小組內會給出一定的懲罰，但對于認真完成作業(yè)的同學，則給予表揚或獎勵。當然，無論怎樣，教師都要記得反饋后提出改進意見，以鼓勵和正面引導為主，使得學生在享受預習成功的同時，并看到自己的缺點，從而養(yǎng)成良好的預習習慣，讓預習真正落到實處。三、結束語總之，只有學生有良好的預習習慣，學生的聽課質量高，課后復習、完成作業(yè)的速度也變快，也便有時間進行新一輪的預習，自主學習能力無形中也得到了培養(yǎng)。凡事預則立，不預則廢。從學生的長遠發(fā)展來看，終生學習能力也才能更好地形成。只有把課堂學習向課外學習延伸，才能更好地適應學生學習英語的需求，才能適應社會對英語人才的需求。在日常教育教學中有相當數量的學生發(fā)生學習困難，我們把這種學習困難的學生稱謂“學困生”。顯然，學困生的問題直接影響教學質量，使我們的教學工作陷入困境，轉化學困生是我們廣大教師不可或缺的教育工作。歷史與實踐證明，改革與創(chuàng)新是最好的出路，對于教育教學工作來說，轉變教師的教學理念，創(chuàng)新教學模式，是實行教改、課改的根本和重要保障。一、突出學生主體性，尊重學生差異性首先，教師要注重學生的主體地位，在學習過程中擔任引導者和幫助者，營造自主探究的學習氛圍，鼓勵學生互助合作、交流互動，通過多種教學形式帶動活躍的課堂氣氛，使學生提高學習興趣，達到綜合素質全面發(fā)展的目的。課堂教學應由灌輸式、單向的、機械的形式轉變?yōu)樽⒅靥剿?、實踐、創(chuàng)新的新形式，實現(xiàn)教學理念的轉變。其次，教師要根據學生的學業(yè)水平差異性，開展有針對性的教學。學生的學習基礎和個人素質客觀存在著差異，對此學生和教師都應有清醒的認識，教師要明確差異性的具體體現(xiàn)和主要原因。教師只有準確把握學生的差異性，才能揚長避短、因材施教，更好地開展教學工作，促進學生成長。二、革新學生觀，培養(yǎng)學生正確的學習觀教師要用發(fā)展的眼光正確看待每位學生，對每一個學生學好知識充滿信心，革新學生觀，對學困生采取正確的態(tài)度。盡管很多學困生的考試成績不會迅速地提高，但只要他們取得進步，教師就應該大力地表揚。為提高激勵效果，教師可以設置若干學業(yè)進步獎，不僅獎勵成績優(yōu)異的學生，對學困生的成績進步也給予相應的獎勵。學困生體驗了成功的樂趣，便能堅定學好知識的自信心。這樣就能在學困生中形成你追我趕的競爭氛圍，改變了傳統(tǒng)教學模式中學困生被排除在競爭序列之外的情形。三、創(chuàng)新教學，提倡自主探究與合作學習合作互助的學習有利于發(fā)揮學生自我教育、互助學習的積極作用，教師由課堂的主宰者轉為引導者，每一個學生都可以成為學習的主角。學困生擁有獨立思考的空間，又在師生之間、學生之間的合作、溝通、互助中得到成長。合作學習能夠增加師生間、學生間的交流互動，通過學生思維碰撞和互相激勵，促進其思維和能力的發(fā)展。學生間的交流較之師生交流具有一定優(yōu)勢，因為教師和學生知識結構、心理特點、思維水平的差異較大，而學生之間的交流更加平等、自由，能夠幫助他們準確了解自己思維的不足，及時調整學習行為。合作學習使學困生在積極互動中學習知識，淡化學生間學業(yè)水平的差異性，減少情緒障礙，對學困生的情感發(fā)展、價值觀確立具有積極影響。在合作模式中，教師能參與到學困生的學習過程中，針對學困生的學習態(tài)度、學習行為、學習習慣進行深入挖掘，及?r進行指導，有利于學困生認識自我、發(fā)展自我、提升自我。四、因材施教，對不同學生分層次教學不可否認，學困生在知識、技能、心理素質、情感意志等方面都與學優(yōu)生存在差異，如果按照統(tǒng)一的標準進行要求，必然會使學困生難以達到教師設定的目標，難以體會學習的樂趣，反而體驗到挫敗感等消極情緒。為解決這個問題，教師應開展分層教學，在課堂上根據對象不同調整提問難度，用相對簡單和基礎的問題向學困生發(fā)問，使學困生樹立自信心，對學習形成興趣，積極參與課堂交流與互動。教師在布置作業(yè)時，也應區(qū)分層次，分為“必做題”和“選做題”，甚至考試時也可以出兩份不同難度卷子，分別交由學困生和學優(yōu)生作答。學生通過課堂學習而掌握的知識水平各不相同，有的學生對教材的理解有待加深，有的學生對知識的記憶需要鞏固，有的學生需要進行更高層次的鍛煉。針對學生的不同學習水平，作業(yè)作為課堂教學的有益補充，也應該采取不同的標準。另外，教師要引導學生及時反饋。學生的學習過程呈現(xiàn)動態(tài)性的特點，期間出現(xiàn)偏差難以避免，教師應及時掌握學生的學習結果，積極聽取學生的想法和意見，引導學生表達自己的觀點和看法，及時發(fā)現(xiàn)學生學習的問題并及早予以解決。知識的匱乏是學困生的共性問題，學業(yè)基礎差、基礎知識薄弱是學困生接受新知識的嚴峻挑戰(zhàn)。因此教師應以個別輔導的方式促進其趕上進度，要從最基礎的知識內容著手補習。補習時要精選內容，把握實質和關鍵，選擇難度適宜的內容和例題。教師給學困生補習時應做到講解準確透徹，難度逐漸加深，注重解題思想方法的傳授，并非單純讓學困生鞏固練習。PCI后遠期血栓的發(fā)生率為0.2-1.2%新近Stone等薈萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS（共1748例）及TAXUSⅠ-Ⅵ、（共3513例）結果：4年支架血栓總發(fā)生率

CYPHER組BMS組PTAXUS組BMS組P

1.2％0.6％0.201.3％0.9％，0.301~4年血栓發(fā)生率，CYPHER組ST顯著高于BMS對照組TAXUS組ST也顯著高于BMS對照組ST非糖尿病組0.71%vs.糖尿病組1.42%,P=0.0004。CYPHER組BMS組P

0.6%0.0%0.025TAXUS組BMS組P

0.7%0.2%0.028PCI后支架內血栓—災難性事件E-CYPHER注冊登記研究，190例ST如下表ARRIVE和E-CYPHER注冊研究的聯(lián)合分析隨訪1年結果由此可見，盡管DES支架內血栓發(fā)生率較低，但是其后果卻是災難性的。到目前為止，支架內血栓是PCI后主要的死因。ST（n）AMI死亡19086例45.3%76例40%樣本量ZJ-ST（n）死亡AMI16022177（1.1%）73（32%）78（37%）支架內血栓形成的相關因素1、病人個體情況：（1）內源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎癥激活狀態(tài)下導致的血小板功能亢進等）（2）各種因素導致的高凝狀態(tài)（高脂血癥、應激反應炎癥激活、腎病綜合征等）（3）糖尿病患者；（4）心衰（EF<45%）者；（5）

腎功能不全患（6）各種原因導致的低血容量者；（7）

病人依從性差.2、病變局部情況：①小血管（直徑≤2.5mm)，

②長病變，③開口或分叉病變，④鈣化病變，⑤狹窄后擴張性改變及動脈瘤，⑥不穩(wěn)定病變，⑦原發(fā)性夾層：3

、介入手術的技術因素：（1）選擇支架過?。ㄖЪ埽貉?1:1.1），（2）支架未完全擴張或支架貼壁不良：（3）多支架重疊或者支架過長：（4）支架置入未能完全覆蓋血栓、夾層或者壁內血腫等。（5）各種介入治療器械導致冠狀動脈機械性損傷；（6）其他：如冠狀動脈內局部的放射治療。4、支架自身因素：(金屬材料致栓，金屬覆蓋率低導致支架置入后斑塊的脫垂，DES的藥物抑制細胞增生)抗凝治療伴隨PCI的始終90年代：術后強化抗凝治療，應用肝素。1998年日本各醫(yī)院應用肝素劑量表，相當150-200u/kg，肝素化治療一周。預防血栓事件。近10年來，由于抗血小板藥物作用的強大，研究發(fā)現(xiàn)PCI術后繼續(xù)抗凝治療和不抗凝治療的血栓事件發(fā)生率差異不顯著，并且抗凝治療與出血并發(fā)癥相關。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治療。體重(kg)PTCA+stentPTCR<70歲>70歲4045505560657075808000900010000110001200013000140001500016000600070007500800090001000010500110001200012000135001500016500180001950021000225002400090年代：PTCA,Stent,PTCRUFH用量，術后24h連續(xù)抗凝二、PCI術后不需要抗凝的情況PCI術后抗凝的中國專家共識（急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識）：“對于行非復雜的PCI，術后不應常規(guī)應用肝素”簡單病變、無合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和支架植入）術后不常規(guī)應用靜脈肝素抗凝治療

2011年3月28日，美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）更新《2007版不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)診療指南》發(fā)表于《美國心臟病學會雜志》（J

Am

Coll

Cardiol，2011），也是同樣的意見。簡單病變定義：血管直徑>2.5mm,病變長度<15mm,病變部位血管段較直，穩(wěn)定性病變。無合并癥的成功PCI：無全身性疾?。ㄌ悄虿?、自身免疫病、感染、結蒂組織病）、無心、腦、腎功能障礙，PCI血管TIMI3級，無夾層，支架：血管=1.1:1.三、PCI后需要抗凝的情況1、急診PCI：ACS（STEMI、NSTMI）2、有合并癥的PCI:合并全身性疾?。ㄌ悄虿　⒆陨砻庖卟?、感染、結蒂組織病）、心、腦、腎功能障礙、惡性腫瘤等。3、復雜病變PCI：血栓性病變、夾層病變、支架節(jié)段內狹窄和擴張并存病變（串珠樣病變）。4、病變斑塊不穩(wěn)定：不穩(wěn)定性斑塊病變，5、植入直徑小的支架、長支架、多支架、重疊支架6、應用復雜技術：Crushstenting，Culottestenting,等復雜技術的PCI7、應用“消斑”技術8、CTO病變開通后植入支架9、彌漫性病變、扭曲型病變10、重要部位病變：LM病變、前三叉病變11、閉塞時可能危及生命的病變：殘存單一供血的血管PCI12、其它支架張開不全支架貼壁不良血栓性病變的血栓演變TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

TakanoM,報告

46例伴有血栓性病變ACS，行PCI-支架植入前及術后6個月隨訪血管鏡檢查的結果，另人吃驚的仍觀察到血栓的身影

6個月后仍持續(xù)存在血栓的比例BMS組29%DES組86%血栓性病變應持續(xù)抗凝PCI后需要抗凝治療的情況支架內血栓LM閉塞PCI后需要抗凝治療的情況PCI后需要抗凝治療的情況四、PCI術后抗凝治療的常用藥物間接凝血酶抑制劑:

肝素鈉、低分子肝素、維生素K拮抗劑:華法林直接凝血酶抑劑:水蛭素、比伐盧定阿加曲班達比加群酯Ⅹa抑制劑:利伐沙班(Rivaroxaban）

阿哌沙班（Apixaban)依杜沙班（Edoxaban）奧米沙班(Otamixaban)間接Xa因子抑制劑:磺達肝葵鈉(Fondaparinux)---未來優(yōu)化抗凝首選艾卓肝素(Idraparinux)有充分PCI術后應用的報告沒有充分PCI術后應用的報告五、PCI術后應用肝素抗凝治療應重視的問題⑴1．抗凝強度(指南推薦)：ACT250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）建議肝素劑量：60～100IU/kg

聯(lián)合使用GPIIb/IIIa抑制劑時肝素劑量50-70u/Kg靶ACT為200-250s。

如負荷劑量后ACT沒有達標，可以追加2000-5000u,PCI術后應用肝素抗凝應重視的問題⑵2、肝素維持劑量（遵循指南）:PCI術中應用肝素抗凝，術后注意開始給肝素維持劑量的時間和用量：

⑴術后開始給維持量的時間是：肝素體存量4000u或ACT200s可以給維持劑量12-15u/Kg.h,⑵可以根據體內的代謝速度，700-1000u/h⑶靜脈肝素維持24-48h,之后可以改為皮下注射1w.

此做法與較低的支架內血栓發(fā)生率相關。PCI術后應用肝素抗凝應重視的問題⑶3、檢測血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板：PCI前、后如使用普通肝素，除常規(guī)監(jiān)測抗凝水平以外還應測定血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板，

注意血小板減少癥或出血并發(fā)癥。PCI術后應用肝素抗凝重視的問題⑷4、肝素誘導的血小板減少癥：1-5%（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

Ⅰ型：特點①是常見一種良性反應，與免疫性反應無關，與肝素直接激活血小板有關。②血小板計數>50×109/L，極少顯著降低；③可自行恢復。

Ⅱ型:①是免疫介導的綜合征。多種肝素制劑均可引起，普通肝素、低分子肝素、達那肝素鈉等。②引起嚴重血小板減少，③主要并發(fā)癥并非出血，而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動、靜脈血栓形成，即HITwiththrombosissyndrome,HITTS

HIT的發(fā)病機制：⑴血小板激活后壽命縮短；⑵活化血小板聚集，在血栓形成過程中被消耗；⑶聚集血小板結合到內皮細胞和白細胞上后被清除。PCI術后應用肝素抗凝應重視的問題⑸5、HIT治療⑴若血小板計數＞50×109/L，則停用肝素應慎重，因為部分患者血小板可自行恢復正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復發(fā)。⑵若血小板計數＜50×109/L則應立即停用，數天內血小板計數即可恢復正常，且常常在停藥后幾小時血小板即開始升高。⑶抗栓治療，可選用LMWH和重組水蛭素。達那肝素鈉是一種葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮膚素)，體外可抑制HIT-IgG對血小板的激活，并可通過抑制因子Xa減少凝血酶生成。重組水蛭素則與HIT-IgG無交叉反應，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通過激活的部分凝血活酶時間進行監(jiān)測。⑷AHA/ACC新指南寫到：在HIT患者使用比伐盧定或argatroban替代肝素治療（Ⅰ類適應癥，證據級別：B）

六、PCI術后抗凝，應重視基因型對藥物作用影響

CYP2C19失功能等位基：CYP2C19失功能等位基因導致氯吡格雷轉化為活性代謝物的能力降低。

攜帶CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷預防心血管事件可能無效。

氯吡格雷抗血小板作用依賴于細胞色素P450（CYP）系統(tǒng)對藥物的激活。

薈萃分析顯示:攜帶功能降低的遺傳變異基因（CYP2C19等位基因）患者者，服用氯吡格雷有較高的心血管事件風險、死亡風險和支架內血栓風險。美國FDA在2010年3月提出了警示，

“由于基因多態(tài)性，攜帶CYP2C19功能減低基因的患者是氯吡格雷弱代謝者，比CYP2C19功能正常的患者在PCI術后心血管事件、死亡及支架內血栓發(fā)生率高”。FDA警示中提到，用于臨床目的的CYP2C19基因型檢測是可行的。ACC/AHA在2010年7月聯(lián)合發(fā)表聲明強調：

現(xiàn)行的抗血小板治療指南仍是治療的基礎，應謹重地采用最適當的方法判斷氯吡格雷反應的變異。報告指出：目前，“循證醫(yī)學證據還不足以推薦進行常規(guī)的基因型及血小板功能檢測”。

攜帶CYP2C19失功能等位基因的患者，應強調術后抗凝治療CURE和ACTIVE研究認為

基因型變異對氯吡格雷影響不顯著CURE：比較安慰劑與氯吡格雷降低主要終點事件發(fā)生率。

結果：⑴無論遺傳因素表型如何，攜帶失功能等位基因的雜合子或純合子患者，氯吡格雷均顯著降低心血管事件發(fā)生率。⑵攜帶功能增加的等位基因的患者，可以從氯吡格雷治療中獲得更大的益處。⑶氯吡格雷對于出血的效應，無論基因表型如何，均無差異。ACTIVE結論：

氯吡格雷的作用和出血并發(fā)癥，在攜帶功能喪失或功能增加等位基因的患者之間沒有不同。

2010,8月ESC大會上GillesMontalescotd報告強調：“臨床上普遍進行基因分型”的最終結論，還需要更多研究的支持。七、重視低分子肝素的抗凝作用

新近的SYNERGY評價了低分子肝素的作用。在ACS強化干預的情況下，比較了依諾肝素和UFH療效。依諾肝素使30天主要心血管事件下降17%

OASIS-5研究評價了磺達肝癸鈉（Xa因子抑制劑）與依諾肝素的療效。結果提示與依諾肝素1mg/kg每天2次相比較，二者短期療效相當，但每天1次磺達肝癸鈉2.5mg，能顯著降低不良事件的發(fā)生，使大出血事件降低48%，30天的死亡率降低17%。

AHA/ACC新指南中寫到：低分子肝素作為普通肝素的替代藥物應用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心?；颊叩腜CI治療（Ⅱa類適應癥，證據級別：B）ATOLL(ESC2010發(fā)布)，肯定了低分子肝素作用研究對象：STEMI直接PCI者目的：比較靜脈注射依諾肝素和普通肝素減少缺血和出血事件的近期和遠期結果方法：多中心（43個分中心）隨機臨床研究。結果顯示：在預防缺血事件、減少手術失敗率、靶血管TIMI血流、ECG-ST段回落等，依諾肝素優(yōu)于普通肝素。在充分抗血小板基礎上,依諾肝素可用于STEMI急診PCI及術后抗凝下列3項至少符合2項：年齡

60歲ST

或暫時性

ST

+CK-MB

或肌鈣蛋白依諾肝素IV肝素主要終點：30天的死亡或心梗高危的NSTE-ACS患者隨機化

(n=10,027)ASA鼓勵早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他內科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小時PCI如果末次給藥8小時內進行無需靜脈給藥末次給藥超過8小時

0.3mg/kg靜脈推注SYNERGY研究：依諾肝素用于介入抗凝SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-5420

151050CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapySYNERGY研究:連續(xù)用依諾肝素組30天死亡和心梗風險降低17.9%N=5637在TIMI嚴重出血以及GUSTO嚴重出血方面沒有顯著差異FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin在非ST段抬高ACS，采取早期干預治療策略高危人群,依諾肝素至少和普通肝素一樣有效SYNERGY研究主要療效終點依諾肝素和普通肝素的效果相同F(xiàn)ergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.SYNERGY研究:

30天出血事件：

--------------------------------------------------------------------------------------------

依諾肝素 UFH

(n=4,993)(n=4,985)P----------------------------------------------------------------------嚴重出血2.7%2.2%0.08需要全血輸血17.0%16.0%0.155---------------------------------------------------------------------SYNERGY研究表明：PCI術中和術后持續(xù)使用依諾肝素的病人預后良好上述表明依諾肝素可能成為UFH的替代藥物八、直接凝血酶抑制劑用于PCIAHA/ACC最新指南中寫到：

擇期行PCI治療的低?；颊?，比伐盧定（bivalirudin）可以作普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑的替代藥物（Ⅱa類適應證，證據級別：B）HORIZONS-AMI研究：直接凝血酶抑制劑比伐盧定減少30天的臨床不良事件REPLACE-2研究：比伐盧定與UFH聯(lián)合血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，在非高?；颊逷CI治療中的療效和安全性。

REPLACE-2研究結果：----------------------------------------------------主要終點事件嚴重+輕度出血單一比伐盧定組9.2%，2.4%UFH+IIb/IIIa抑制劑10.0%7.1%P<0.001-----------------------------------------------------

HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMIUFH+GPIIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800

R1:130天隨訪率ITT原則分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800???撤出??????失訪???91510133602名患者被納入HORIZONS-AMI研究StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

新型抗凝藥物靜脈用直接凝血酶抑制劑比伐盧定(Bivalirudin)HORIZONS-AMI研究:

比伐盧定減少30天死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630Death(%)TimeinDays3.1%2.1%HR[95%CI]=0.66[0.44,1.00]P=0.048Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐盧定減少30天心源性死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630死亡(%)隨訪時間（天）2.9%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)0.3%0.2%CardiacNoncardiacHR[95%CI]=0.62[0.40,0.96]P=0.029StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

RR=0.99[0.76,1.30]

Psup=0.95HORIZONS-AMI研究:

比伐盧定減少30天總不良臨床事件(ITT分析原則)RR=0.60[0.46,0.77]Psup≤0.0001RR=0.76[0.63,0.92]

Psup=0.0051endpoint1endpointStoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星⑴1、新型抗血小板藥物優(yōu)良作用正在顯現(xiàn)：

普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）：新的ADPP2Y12受體拮抗劑，作用均強于氯吡格雷。①新近公布的PLATO研究，比較了替格雷洛與氯吡格雷在ACS中的療效和安全性。共入選了43個國家的18624例STEACS和NSTEACS者。隨機分為替格雷洛（90mg，2次/日）組或氯吡格雷（75mg/d）組。隨訪6～12個月。結果：替格雷洛與氯吡格雷相比：替格雷洛一年的初級終點事件（心血管死亡、MI和卒中）發(fā)生率降低16％，全因死亡率降低19％，同時支架內血栓發(fā)生率較氯吡格雷組低，且大出血的發(fā)生率沒有顯著增加。②TRITON-TIMI38：比較了普拉格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治療中的療效和安全性。入選13608例擬行PCI術的中危至高危ACS受試者服用普拉格雷（60mg負荷劑量，10mg維持劑量）或氯吡格雷（300mg負荷劑量，75mg維持劑量），隨訪6～15個月。結果：普拉格雷組缺血事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組，包括支架內血栓，但是普拉格雷組患者的出血風險要高于氯吡格雷組。九、口服抗血小板和抗凝藥物的未來新星⑵2、口服抗凝藥物新星--達比加群第60屆美國心臟病學學會年會（ACC2011）2011年4月2-5日在美國新奧爾良隆重召開。

RE-LY試驗：結果發(fā)表受到空前評價雙盲、隨機化、開放標簽研究，入選18113例有≥1個卒中風險、無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者。

分組：華法林組（INR2.0～3.0，n＝6022），達比加群110mgbid組(n＝6015)和達比加群150mgbid組(n＝6070)。觀察時間：1-3年。主要終點：卒中和體循環(huán)栓塞。安全性評估：治療期間的出血。結果（與華法林比）：達比加群110mgbid達到非劣效性，達比加群150mgbid達到優(yōu)效性。達比加群110mgbid療效與華法林相比無統(tǒng)計學差異，安全性更佳；