消化道腫瘤的診治進展

腫瘤的診療模式：多學科團隊模式（multidisciplinaryteam，MDT）

MDT一般包括消化外科、消化內(nèi)科、放療科、病理科、影像科及介入科等多個相關(guān)?？漆槍唧w病例的及時交流，互相交換治療計劃，為病人提供了最優(yōu)的治療方案。當前第1頁\共有62頁\編于星期四\8點確切的病期評估，合理的風險評價合理選擇治療方法及時機規(guī)范化的治療，既要做到緩解或治愈疾病，也要兼顧病人生活質(zhì)量的改善。當前第2頁\共有62頁\編于星期四\8點誤區(qū)：MDT

≠

無序診治腫瘤多發(fā)灶或轉(zhuǎn)移

≠

非手術(shù)治療微創(chuàng)

≠

縮水治療當前第3頁\共有62頁\編于星期四\8點消化道腫瘤的診斷

定性定位胃鏡腸鏡＋活檢

分期診斷內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、PET－CT為治療方法選擇及術(shù)式選擇提供依據(jù)！當前第4頁\共有62頁\編于星期四\8點胃癌的TNM分期當前第5頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第6頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第7頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第8頁\共有62頁\編于星期四\8點胃癌外科治療基本原則當前第9頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第10頁\共有62頁\編于星期四\8點內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）EMR的標準適應證是術(shù)前判斷沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、病變局限在黏膜內(nèi)、病灶直徑在2cm以下、組織分型是分化型、不合并潰瘍者。當前第11頁\共有62頁\編于星期四\8點內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）當前第12頁\共有62頁\編于星期四\8點胃切除范圍全胃切除：適應Ｔ2癌，癌近側(cè)緣距賁門不足5.0cm，T1癌不足3.0cm；幽門側(cè)胃切除：適應胃中、下部T2以上癌，通常是指切除全胃2/3以上；保存幽門胃切除。適應胃中部T1癌，遠側(cè)切斷緣在幽門上4.0cm以上；賁門側(cè)胃切除。適應賁門、胃上部T1癌，切除后殘胃應保存1/2以上。標準根治術(shù)的切除界限應按癌腫類型而不同，T2以上限局型癌在癌緣外3.0cm以上，浸潤型在5.0cm以上切斷胃（食管受侵例外），不足此距離者應行快速病理切片檢查。當前第13頁\共有62頁\編于星期四\8點淋巴清掃范圍當前第14頁\共有62頁\編于星期四\8點消化道重建方式胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y式食管-單管空腸（常規(guī)）或空腸儲袋（可選）吻合術(shù)。胃下部癌：盡可能行遠端胃大部切除（術(shù)中冰凍足夠安全的陰性切緣距離）+Roux-en-Y式（推薦）或Billroth-I式重建。當前第15頁\共有62頁\編于星期四\8點關(guān)于聯(lián)合臟器切除不推薦預防性脾切除，直接浸潤或脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（+）者須行脾切除。當前第16頁\共有62頁\編于星期四\8點關(guān)于放化療新輔助化療：局部晚期病例，需行序貫輔助化療/放化療。輔助化療：建議常規(guī)實施，推薦以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的全身靜脈化療方案。放療：對胃上部癌可在圍術(shù)期使用。當前第17頁\共有62頁\編于星期四\8點胃癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療與手術(shù)選擇新輔助化療：部分無法通過Ⅰ期手術(shù)治療獲得根治的胃癌肝轉(zhuǎn)移，例如胃原發(fā)病灶屬于局部不可切除、存在遠隔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)、肝轉(zhuǎn)移灶直徑＞5cm者，通過新輔助化療控制癥狀、改善生活質(zhì)量并為下一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件?；煼桨福褐腥枕n等東方國家中應用口服氟尿嘧啶類藥物（S1）代替5-FU的聯(lián)合化療方案，西方國家更傾向于三藥聯(lián)合方案，如表阿霉素、順鉑、5-FU方案，表阿霉素、奧沙利鉑、卡培他濱方案，多西他賽、順鉑、5-FU方案。當前第18頁\共有62頁\編于星期四\8點胃癌肝轉(zhuǎn)移（GCLM）新輔助治療與手術(shù)選擇

根治性手術(shù)指征：原則上，同時性GCLM無腹膜播散和遠處轉(zhuǎn)移、異時性GCLM未存在肝外復發(fā)灶、原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶能獲得R0切除且切除后肝功能可耐受的情況下，都可以選擇手術(shù)治療，但同時性GCLM手術(shù)指征應該更加嚴格。相對而言，無論術(shù)前還是胃切除術(shù)后定期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的孤立性GCLM時更應積極處理。當前第19頁\共有62頁\編于星期四\8點胃高級別上皮內(nèi)瘤變的正確處理如腫瘤表淺，不超過1cm，可通過行超聲內(nèi)鏡、CT檢查排除有無腫大淋巴結(jié)后考慮行ESD；對于腫塊病灶較大、較深或超聲內(nèi)鏡CT證實病灶深，有外周可疑淋巴結(jié)情況下，不宜行ESD，應行開腹手術(shù)。開腹手術(shù)分D1及D2手術(shù)，一般情況下，手術(shù)中難以捫及病灶，無明確腫塊、無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（行手術(shù)冰凍緊鄰腫瘤的淋巴結(jié)）可行D1手術(shù)；對于病灶明確且周圍淋巴結(jié)腫大者，應予以D2手術(shù)。當前第20頁\共有62頁\編于星期四\8點GIST臨床特點

GIST是胃腸道最常見的非上皮來源惡性腫瘤，最常見發(fā)生于胃和小腸，而術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移常局限于腹腔，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)移和（或）腹腔播散性轉(zhuǎn)移。即使很晚期的病人，也很少發(fā)生腹腔以外的轉(zhuǎn)移，例如肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移；同樣，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也十分罕見。胃腸間質(zhì)瘤（GIST）的診治當前第21頁\共有62頁\編于星期四\8點胃腸間質(zhì)瘤（GIST）GIST的診斷對于消化道腫瘤的常規(guī)診斷方法也適用于GIST。但只有病理診斷是確診GIST的惟一手段。對于可以手術(shù)切除的GIST，不推薦術(shù)前常規(guī)活檢。對于不能切除，需要進行新輔助治療的病人則必須先進行活檢。當前第22頁\共有62頁\編于星期四\8點胃腸間質(zhì)瘤惡性程度的判斷當前第23頁\共有62頁\編于星期四\8點胃腸間質(zhì)瘤（GIST）外科手術(shù)仍是原發(fā)、局限的GIST的主要治療方法。直徑≥2cm的可疑GIST是手術(shù)切除的明確指征。手術(shù)應強調(diào)無瘤原則、完整切除和陰性切緣。GIST的外科治療當前第24頁\共有62頁\編于星期四\8點胃腸間質(zhì)瘤（GIST）伊馬替尼（imatinib，IM，格列衛(wèi)）能選擇性地抑制c?kit受體和PDGFR的酪氨酸激酶活性。胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療當前第25頁\共有62頁\編于星期四\8點結(jié)直腸癌的診治進展結(jié)直腸的淋巴引流當前第26頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第27頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第28頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第29頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第30頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第31頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第32頁\共有62頁\編于星期四\8點當前第33頁\共有62頁\編于星期四\8點結(jié)直腸癌的標準術(shù)式足夠的腸管切除足夠的淋巴結(jié)清掃合理的解剖平面：TME及CME結(jié)腸癌：D3直腸癌：D2當前第34頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）適應癥：為侵犯腸周徑＜30％，腫瘤直徑＜3cm的T1期直腸癌1目前已有的診斷手段對于腫瘤的T分期，尤其是淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷并不準確；2即使T1期直腸癌仍有比較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；3直腸癌腫瘤大小與淋巴結(jié)以及遠處臟器是否轉(zhuǎn)移并沒有直接關(guān)系。缺點：當前第35頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）早期直腸癌采用局部切除應當非常的慎重，對于影像學檢查結(jié)果要有客觀的認識，手術(shù)只能局限于確定沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期中低位直腸癌，尤其是手術(shù)風險較大的老年體弱的病人。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不夠確定，年紀較輕，預期生存時間較長的病人應當以長期的治療效果為第一考慮。一旦術(shù)后病理報告顯示環(huán)周或深部切緣為陽性，或血管、淋巴管浸潤應及時追加根治性手術(shù)。當前第36頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略T2期直腸癌

DixonMiles遠端切緣（distalmargin，DM）<1cm，環(huán)周切緣（circurnferentialresectionmargin，CRM）陽性可能性大.對于中低位直腸癌是進行保肛手術(shù)或是行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，不能單純的依據(jù)腫瘤下緣與齒線的距離，更重要的是腫瘤的分期和分化。當前第37頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略T3T4期直腸癌CAPE/ELAPE的提出CAPE:直腸癌柱狀切除ELAPE:肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除

SAR：經(jīng)骶尾、腹腔直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)當前第38頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略當前第39頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略當前第40頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略優(yōu)點：降低直腸癌手術(shù)的CRM陽性率和腫瘤穿孔率，降低術(shù)后局部復發(fā)率，從而有可能提高病人的療效。缺點：形成盆底的巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經(jīng)損傷的機會，尤其是盆腔神經(jīng)叢、陰部神經(jīng)、陰莖/陰蒂背神經(jīng)和盆腔神經(jīng)血管束，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。當前第41頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題對病理評估淋巴結(jié)給予更多重視腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌地位被確認Ⅲ期病人行輔助化療地位鞏固Ⅱ期病人行輔助化療仍有爭議客觀認識靶向治療，客觀認識分子病理與基因檢測的臨床價值當前第42頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題新輔助放化療：，NCCN指南對T3~4期以及淋巴結(jié)陽性的局部進展期中低位直腸癌病人推薦首選術(shù)前新輔助放化療后再行根治性手術(shù)切除。優(yōu)點：（1）術(shù)前腫瘤對放療的敏感性更高，療效更加確切。（2）術(shù)前放療后，經(jīng)過6~8周的時間，腫瘤具有明顯的降級作用，許多原本由于局部比較晚期無法進行根治性切除或保肛的病人，放療后可以做到根治性切除，而且可以進行保肛。（3）術(shù)前放療后降低因手術(shù)切除過程中腫瘤擠壓引起的腫瘤細胞脫落會減少；而且即使有腫瘤細胞脫落及在靶器官生存的機會。當前第43頁\共有62頁\編于星期四\8點中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題新輔助放化療：缺點：（1）并不是所有的直腸癌均對放化療敏感，其中僅有約1/3病人效果明顯，還有約1/3的病人不敏感。（2）術(shù)前放療需要比較高的費用，放療一般要持續(xù)5周左右，放療結(jié)束后6~8周再手術(shù)，比較長的延遲了手術(shù)時間；放療不僅對腫瘤具有殺傷作用，盆腔和會陰部的正常組織也會收到損傷，愈合能力降低。（3）在進行術(shù)前放療之前應當確定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如果這些部位已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，則單純的盆腔放療在治療上就略顯不足。當前第44頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展手術(shù)治療早期肝癌適應癥：單發(fā)病灶、直徑<5cm、無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和血管侵犯術(shù)前準確評價肝功能儲備，預防術(shù)后肝功能衰竭術(shù)中超聲精確定位病灶，實施精準解剖性肝切除當前第45頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展手術(shù)治療進展期肝癌部分進展期肝癌病人的肝功能儲備良好，病灶局限于一側(cè)肝葉，應及早行手術(shù)治療，使病人受益；癌灶分布未超過2個肝段且病人的術(shù)前肝功能評價良好，單純的門靜脈高壓癥不應成為手術(shù)治療的禁忌證；術(shù)前評估殘余肝實質(zhì)無法代償或處于臨界代償狀態(tài)的肝癌病人，可通過術(shù)前門靜脈栓塞誘導正常肝實質(zhì)的代償性肥大，以提高手術(shù)切除的安全性。當前第46頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展肝臟移植肝臟移植可根治性切除肝臟腫瘤病灶，同時解決了肝硬化和門靜脈高壓的問題，消除殘余肝臟腫瘤復發(fā)的可能性，并能盡快恢復肝功能。存在不足：器官資源嚴重短缺。當前第47頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展射頻消融和微波固化

適用于直徑<4.0cm的小肝癌或轉(zhuǎn)移癌，特別是合并有嚴重肝硬化或位于肝門區(qū)靠近大血管而不能手術(shù)切除的小肝癌病例。另外，部分病人因身體基礎(chǔ)情況較差，不愿接受手術(shù)治療或肝功能惡化無法耐受手術(shù)者，也可嘗試局部消融治療。當前第48頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術(shù)切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。當前第49頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術(shù)切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。當前第50頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術(shù)切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經(jīng)動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術(shù)切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術(shù)。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。當前第51頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展肝癌術(shù)后復發(fā)的診斷

影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟或其他部位病灶，B超、CT或MRI至少有1項具有典型的肝癌表現(xiàn)，且血清AFP進行性升高≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復發(fā)。如肝臟或其他部位病灶B超、CT或MRI至少2項具有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以臨床診斷為肝癌術(shù)后復發(fā)。對于AFP進行性升高，同時排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤等情況，但B超、CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的病例應密切隨訪，必要時建議行選擇性肝動脈造影（DSA）檢查或行正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）檢查。當前第52頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展肝癌術(shù)后復發(fā)的治療

對肝癌術(shù)后復發(fā)的病人亦應依據(jù)腫瘤情況、肝功能情況、病人一般情況等綜合評估，采用再次手術(shù)切除、挽救性肝移植、局部消融治療、介入栓塞、放射治療等方法，延長病人生存時間。當前第53頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展肝癌術(shù)后復發(fā)的治療再次手術(shù)切除的指征是：一般情況良好、肝功能代償（Child-PughA級，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級）、肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；單發(fā)病灶，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達全肝組織的50%以上；或多發(fā)性病灶，結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。當前第54頁\共有62頁\編于星期四\8點肝癌的診治進展肝癌術(shù)后復發(fā)的治療挽救性肝移植；局部消融治療：適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）；放射治療；新型分子靶向藥物－索拉非尼。當前第55頁\共有62頁\編于星期四\8點膽囊癌的診治進展膽囊癌癌前病變的及時治療（1）50歲以上的女性膽囊結(jié)石病人；（2）膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎反復發(fā)作，病程>5年者；（3）B超提示膽囊壁有局限性增厚或不均勻性增厚；（4）結(jié)石直徑>2.0cm或多發(fā)結(jié)石，充滿型結(jié)石者；（5）膽囊頸部嵌頓結(jié)石或Mirizzi綜合征者；（6）膽囊萎縮或膽囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；（8）合并膽囊息肉樣病變（PLG）；PLG直徑>10mm、單發(fā)、廣基、合并結(jié)石、有增大趨勢者；（9）合并異常胰膽管連接；（10）既往曾行膽囊造瘺術(shù)或膽道內(nèi)引流術(shù)者。當前第56頁\共有62頁\編于星期四\8點膽囊癌的診治進展AJCC第7版膽囊癌TNM分期變化（1）膽囊管癌并入膽囊癌范疇討論；（2）淋巴結(jié)分為兩站，即肝門淋巴結(jié)（N1）和其他引流淋巴結(jié)（N2），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為IIIB（N1）或IVB（N2）的標準；（3）T3回到了III期，不能根治性切除的T4期重新并入IV期；（4）強調(diào)意外膽囊癌（T1b期以上）再次手術(shù)行根治性切除的必要性，并根據(jù)相應分期實施規(guī)范化手術(shù)范圍。當前第57頁\共有62頁\編于星期四\8點膽囊癌的診治進展意外膽囊癌的規(guī)范性治療

AJCC明確提出意外膽囊癌病理證實為T2、T3分期者，須再次手術(shù)行根治性切除，避免腫瘤殘余。手術(shù)方式包括非解剖性肝切除（膽囊床周圍2cm肝臟切除），或者是標準的解剖性肝切除，即IVb和V段切除或右半肝切除術(shù)甚至行膽囊癌擴大根治術(shù)。肝外膽管是否切除須根據(jù)術(shù)中探查情況、膽囊管切緣陽性與否來確定。當前第58頁\共有62頁\編于星期四\8點胰腺癌的診治進展

近十幾年來，雖然胰腺癌的治療在化療、分子靶向藥物、放療以及外科技術(shù)方面都取得了一些進展，但仍未能顯著改善病人的預后。這種情況首先歸因于該腫瘤較差的生物學行為，比如容易