癲癇的分類及藥物治療

癲癇的分類及藥物治療贛州市人民醫(yī)院劉祥璐當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇（epilepsy）：是一組由已知或未知病因引起大腦神經(jīng)元高度同步化、常具有自限性異常放電所導(dǎo)致的綜合征。以反復(fù)發(fā)作、短暫性、刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所引起的臨床現(xiàn)象。當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)分類進(jìn)展 1970年在‘Epilepsia’雜志發(fā)表第一個(gè)國(guó)際癲癇發(fā)作分類法。（Gastaut分類法）1981年在‘Epilepsia’雜志發(fā)表對(duì)癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類的修改建議。1985年德國(guó)漢堡第16屆國(guó)際癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議，提出關(guān)于癲癇和癲癇綜合征的國(guó)際分類法建議。1989年癲癇和癲癇綜合征的分類1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議，確定了國(guó)內(nèi)癲癇發(fā)作分類法。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)2001年及2006年ILAE“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的新建議”另外，Luders提出的依據(jù)發(fā)作癥狀學(xué)的分類方案當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)分類的主要依據(jù)：發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變，采用二分法的原則當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇發(fā)作的國(guó)內(nèi)分類部分性發(fā)作（局限性、局灶性）全身性發(fā)作（普遍性）不能分類當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)部分性發(fā)作（局限性、局灶性）1單純部分性發(fā)作無意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)性（局限性、擴(kuò)展性、轉(zhuǎn)動(dòng)性）感覺性（軀體性、特殊感覺性）自主神經(jīng)性精神性2復(fù)雜部分性發(fā)作僅有意識(shí)障礙精神癥狀自動(dòng)癥3繼發(fā)全面性發(fā)作當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)全身性發(fā)作（普遍性）大發(fā)作（全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作）小發(fā)作（失神發(fā)作）其它肌陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、失張力發(fā)作當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)區(qū)別部分性和全面性的幾個(gè)方面:1、有無“先兆”2、抽搐的表現(xiàn)3、自動(dòng)癥的時(shí)間當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇綜合征國(guó)際最新分類部分性（局灶性、局部性）癲癇和綜合癥全身性癲癇和綜合征不能確定為部分性或全身性的癲癇和綜合征當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)部分性（局灶性、局部性）癲癇和綜合癥特發(fā)性（年齡依賴性）癥狀性隱原性當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)特發(fā)性良性兒童期中央—顳區(qū)棘波灶癲癇兒童期枕葉陣發(fā)癲癇原發(fā)性閱讀癲癇當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癥狀性兒童期慢性進(jìn)行性部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)（kojewnikow綜合征）以特殊方式誘發(fā)發(fā)作為特點(diǎn)的綜合征顳葉癲癇額葉癲癇頂葉癲癇枕葉癲癇當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)隱原性隱原性癲癇被推測(cè)是癥狀性的，但其原因不明。當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)全身性癲癇和綜合癥特發(fā)性隱源性或癥狀性癥狀性當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)特發(fā)性良性家族性新生兒驚厥良性新生兒驚厥良性嬰兒期肌陣攣癲癇兒童期失神癲癇少年期失神癲癇少年期肌陣攣癲癇覺醒時(shí)的大發(fā)作其它全身的自發(fā)性癲癇位列訂于上者特殊激發(fā)形式誘發(fā)發(fā)作的癲癇當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)隱原性或癥狀性嬰兒痙攣癥（West綜合征）Lennox—Gastaut綜合征伴有肌陣攣---起立不能發(fā)作的癲癇肌陣攣性失神癲癇當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癥狀性非特異性原因早期肌陣攣性發(fā)作具有抑制爆發(fā)的早期嬰兒癲癇性腦病其它未列訂于上的癥狀性全身性癲癇特異性綜合癥當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)不能確定為局灶性或全身性的癲癇和綜合癥兼有全身性和局灶發(fā)作新生兒發(fā)作嬰兒期重度肌陣攣癲癇慢波睡眠相對(duì)有持續(xù)性棘—慢波的癲癇獲得性癲癇失語癥（Landan-Kleffner綜合癥）其它未列訂于上的未定性的癲癇無明確的全身性或局灶性特點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇的藥物治療當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥治療目的完全控制發(fā)作無藥物不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物治療的現(xiàn)狀

當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物的作用機(jī)制1常用抗癲癇藥物2抗癲癇藥物的治療原則3抗癲癇藥物的選擇4藥物選擇的最新趨勢(shì)5當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物的作用機(jī)制當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物的作用機(jī)制癲癇的細(xì)胞機(jī)制Γ?-氨基丁酸A（GABAA）依賴性Cl-通道電壓依賴性Na+通道電壓依賴性Ca2+通道電壓依賴性K+通道細(xì)胞膜性質(zhì)的改變，涉及受體離子通道變化增強(qiáng)GABA受體的抑制作用增強(qiáng)GABA水平阻斷NMDA受體活性NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)減少興奮性遞質(zhì)的釋放突觸功能的改變，涉及興奮性傳遞的加強(qiáng)和抑制性傳遞的減弱當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)常用抗癲癇藥物當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物丙戊酸鈉VPA卡馬西平CBZ苯妥英鈉PHT苯巴比妥PB氯硝西泮CZP撲米酮PRM傳統(tǒng)抗癲癇藥物當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)拉莫三嗪LTG加巴噴丁GBP左乙拉西坦LEV替加賓TGB奧卡西平OXC托吡脂TPM新型抗癲癇藥物抗癲癇藥物當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)常用抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物利用度（%）一級(jí)動(dòng)力學(xué)蛋白結(jié)合率（%）半衰期（h）血漿達(dá)峰濃度時(shí)間（h）活性代謝產(chǎn)物對(duì)肝酶的作用卡馬西平75-85是65-8525-40（初用）8-20（幾周后）4-8有誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝西泮>80是8520-601-4有苯巴比妥80-90是45-5040-901-6無誘導(dǎo)苯妥英鈉95否9012-223-9無誘導(dǎo)丙戊酸鈉70-100否90-958-151-4有抑制拉莫三嗪98是5515-302-3無無左乙拉西坦≈100是06-80.6-1.3無無奧卡西平<95是408-254.5-8有弱誘導(dǎo)托吡脂≧80是1320-302-4無抑制當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物的治療原則癲癇的藥物治療當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)開始藥物治療的時(shí)機(jī)1根據(jù)發(fā)作類型或綜合征選藥2提倡單藥治療3劑量個(gè)體化4簡(jiǎn)化服藥次數(shù)5抗癲癇藥物的治療原則當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)調(diào)整治療方案6規(guī)律用藥7

治療療程長(zhǎng)，撤藥慢8定期隨訪9復(fù)發(fā)后重新用藥10抗癲癇藥物的治療原則當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇藥物的選擇癲癇的藥物治療當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇藥物的選擇發(fā)作的類型一線用藥二線用藥可選擇的藥物可能加重發(fā)作的藥物強(qiáng)直-陣攣丙戊酸鈉左乙拉西坦、托吡酯苯巴比妥、苯妥英失神丙戊酸鈉、拉莫三嗪托吡酯卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、加巴噴丁肌陣攣丙戊酸鈉、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、加巴噴丁強(qiáng)直丙戊酸鈉左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯苯巴比妥、苯妥英卡馬西平、奧卡西平失張力丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平、奧卡西平部分性（有/無繼發(fā)全身性發(fā)作）卡馬西平、丙戊酸鈉奧卡西平、拉莫三嗪左乙拉西坦、加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺苯妥英、苯巴比妥癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮、氯硝西泮、當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇綜合征一線藥物二線藥物可選擇藥物可能加重發(fā)作的藥物嬰兒痙攣ACTH氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西平Lennox-Gaustaut綜合征丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平伴慢波睡眠期持續(xù)性棘-慢波放電的腦病丙戊酸鈉、ACTH、拉莫三嗪、氯硝西泮左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平獲得性癲癇性失語丙戊酸鈉、ACTH、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平肌陣攣站立不能癲癇丙戊酸鈉、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦、拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西平兒童失神丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平、苯妥英青少年失神丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡馬西平、奧卡西平、苯妥英青少年肌陣攣丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平、苯妥英伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦、托吡酯當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)根據(jù)發(fā)作類型，盡量選用不同作用機(jī)制的抗癲癇藥物聯(lián)合盡量選用少或沒有藥物間相互作用的抗癲癇藥物聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)調(diào)整各藥的劑量，及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度聯(lián)合用藥的原則癲癇藥物的選擇當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇藥物治療最新趨勢(shì)當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)癲癇治療的新趨勢(shì)為了幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者選擇最佳的抗癲癎藥物的治療許多國(guó)家或機(jī)構(gòu)制定了一些抗癲癎藥物臨床治療指南蘇格蘭臨床指導(dǎo)協(xié)作（SIGN,2003）英國(guó)臨床優(yōu)化研究院（NICE，ThenationalInstituteforclinicalExcellence,2004），美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（ANN,2004）國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟（ILAE,2006）指南對(duì)于抗癲癎藥物使用的指征、藥物選擇、換藥、停藥等原則性問題作出了相應(yīng)的推薦

當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)主要指南的最新趨勢(shì)NICE(TheNationalInstituteforClinicalExcellence)英國(guó)臨床優(yōu)選國(guó)家研究院主要趨勢(shì)（一）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）Ref:NICEIssueDateMarch2004當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)主要指南的最新趨勢(shì)NICE主要趨勢(shì)（二）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癎治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癎藥治療屬于禁忌證范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癎藥的治療患者處于準(zhǔn)備生育期Ref:NICEIssueDateMarch2004當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)主要指南的最新趨勢(shì)NICE主要趨勢(shì)（三）藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡GetthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffectsRef:NICEIssueDateMarch2004當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)主要指南的最新趨勢(shì)NICE主要趨勢(shì)（四）個(gè)性化治療兒童：認(rèn)知功能，語言能力處于準(zhǔn)備生育期的婦女：盡量選擇新藥治療考慮與口服避孕藥的相互作用致畸性老年人：藥物的相互作用對(duì)認(rèn)知功能的損害Ref:NICEIssueDateMarch2004當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)2006年國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟(ILAE)治療指南-首次單藥治療的循證分析結(jié)果癲癎類型或癲癎綜合征A級(jí)B級(jí)C級(jí)成人部分性發(fā)作CBZPHTVPAGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB兒童部分性發(fā)作OXCNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA老年人部分性發(fā)作GBPLTGNCBZ成人全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作NNCBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,VPA兒童全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作NNCBZ,PB,PHT,TPM,VPA兒童失神癲癎NNESM,LTG,VPA良性中央回-顳葉棘波灶癲癎NNCBZ,VPA青少年肌陣攣NNN當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期五\20點(diǎn)抗癲癇治療聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)的選擇當(dāng)經(jīng)2種或以上的抗癲癇藥物單藥的規(guī)范治療而不能獲得有效的控制發(fā)作有多種癲癇發(fā)作形式而用單一藥物不能獲得控制發(fā)作在原有單藥治療的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)钠渌拱d癇藥聯(lián)合治療，在選擇新的加用治療的抗癲癇藥時(shí)需要遵