演示文稿多發(fā)性硬化指南

（優(yōu)選）多發(fā)性硬化指南當前第1頁\共有22頁\編于星期四\8點主要內(nèi)容臨床分型診斷治療當前第2頁\共有22頁\編于星期四\8點概述多發(fā)性硬化（MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫介導性疾病。病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)MRI的影像學表現(xiàn)為CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細胞壞變，也可伴有神經(jīng)細胞及其軸索壞變。MS病變具有時間多發(fā)和空間多發(fā)的特點。當前第3頁\共有22頁\編于星期四\8點MS的臨床分型

復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）

疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。80%-85%MS患者最初為本類型。繼發(fā)進展型MS（SPMS）

約50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進行性加重過程。原發(fā)進展型MS（PPMS）

病程大于1年，疾病呈緩慢進行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程。約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型。進展復(fù)發(fā)型MS（PRMS）

疾病最初呈緩慢進行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過程，約5%的MS患者表現(xiàn)為本類型。

當前第4頁\共有22頁\編于星期四\8點其他類型

根據(jù)MS的發(fā)病及預(yù)后情況，有以下2種少見臨床類型作為補充，其與前面國際通用臨床病程分型存在一定交叉：良性型MS（benignMS）：少部分MS患者在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無明顯影響。目前對良性型無法做出早期預(yù)測。惡性型MS（malignantMS）：又名爆發(fā)型MS（fulminantMS）或Marburg變異型MS（marburgvariantMS），疾病呈爆發(fā)起病，短時間內(nèi)迅速達到高峰，神經(jīng)功能嚴重受損甚至死亡。當前第5頁\共有22頁\編于星期四\8點MS的診斷

首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢査特別是MRI特點，尋找病變的時間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)；再次，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學等輔助證據(jù)。當前第6頁\共有22頁\編于星期四\8點診斷標準-成人MS推薦使用2010年McDonaldMS診斷標準，其適合于典型發(fā)作MS的診斷對于存在視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）及NMO譜系疾病（NMOspectrumdisorders，NMOSDs）可能的人群，如脊髓受累超過3個椎體節(jié)段以上、典型第三腦室周圍器官受累癥狀、顱內(nèi)缺乏典型MS病變、嚴重視神經(jīng)炎、合并多項自身免疫疾病或相關(guān)抗體陽性者，包括復(fù)發(fā)性長節(jié)段性橫貫性脊髓炎、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎等疾病，MS應(yīng)與其進行鑒別。建議疾病急性復(fù)發(fā)期及免疫治療前進行血清水通道蛋白4（AQP4）抗體的檢測，如結(jié)果陽性提示非MS可能。當前第7頁\共有22頁\編于星期四\8點當前第8頁\共有22頁\編于星期四\8點診斷標準-兒童MS95%的兒童MS為RRMS，80%兒童MS與成人MS特點相似，其MRI相關(guān)空間多發(fā)、時間多發(fā)標準同樣適用；但15%~20%兒童MS，尤其是小于11歲的兒童MS，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）過程，10%~15%的兒童MS可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)，推薦對患兒進行動態(tài)MRI隨訪，當觀察到新增病變或觀察到2次臨床非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。

當前第9頁\共有22頁\編于星期四\8點臨床孤立綜合征（CIS）定義：CIS系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件而組成的臨床綜合征臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個解剖部位受累后導致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。病變表現(xiàn)為時間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上。

當前第10頁\共有22頁\編于星期四\8點CIS與MS的關(guān)系一半以上的CIS患者最終發(fā)展為MS具備如下特點的CIS容易演變?yōu)镸S：

①運動系統(tǒng)受累者；②發(fā)病時單側(cè)視神經(jīng)炎（特別是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特別是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以及束帶感等感覺異常者；③局限性腦干、小腦炎，有眼球運動障礙、共濟失調(diào)者；④MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)病變者。腦脊液寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清髓鞘堿性蛋白抗體和髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體等指標對CIS診斷有一定參考意義。當前第11頁\共有22頁\編于星期四\8點CIS的預(yù)后CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后良好者多表現(xiàn)為：只有感覺癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動障礙，MRI正常。預(yù)后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運動系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者當前第12頁\共有22頁\編于星期四\8點MS鑒別診斷

當前第13頁\共有22頁\編于星期四\8點MS的治療

急性期治療疾病修正治療對癥治療康復(fù)治療當前第14頁\共有22頁\編于星期四\8點急性期治療

治療目標：MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標。適應(yīng)證：不是所有復(fù)發(fā)均需處理。有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀方需治療，如：視力下降、運動障礙和小腦/腦干癥狀等。輕微感覺癥狀無須治療，一般休息或?qū)ΠY處理后可緩解。當前第15頁\共有22頁\編于星期四\8點急性期治療

糖皮質(zhì)激素：一線治療。原則：大劑量，短療程。能促進急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù)（I級推薦），但延長糖皮質(zhì)激素用藥對神經(jīng)功能恢復(fù)無長期獲益（II級推薦）。推薦大劑量甲潑尼龍沖擊治療（A級證據(jù)，I級推薦）a.病情較輕者：1g/dx3~5d，如神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。b.病情嚴重者：1g/dx3~5d，此后劑量階梯依次減半，每個劑量用2~3d，至120mg以下，可改為口服60~80mg/d，每個劑量2~3d，繼續(xù)階梯依次減半，原則上總療程不超過3~4周。c.若在減量的過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和（或）出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。

當前第16頁\共有22頁\編于星期四\8點急性期治療

血漿置換：二線治療。急性重癥或?qū)に刂委煙o效者可于起病2~3周內(nèi)應(yīng)用5~7d的血漿置換（D級證據(jù)，III級推薦）。當前第17頁\共有22頁\編于星期四\8點急性期治療

IVIG：缺乏有效證據(jù)，僅作為一種可選擇的治療手段，用于妊娠或哺乳期婦女不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人患者或?qū)に刂委煙o效的兒童患者。5d為1個療程，5d后，如果沒有療效，則不建議患者再用如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1d，連用3~4周。

當前第18頁\共有22頁\編于星期四\8點注意鑒別假復(fù)發(fā)假復(fù)發(fā)是指在感染或其他導致體溫升高的狀態(tài)、壓力或疲勞下出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，但査體無新體征、影像學檢査無客觀病灶的現(xiàn)象。典型假復(fù)發(fā)癥狀一般持續(xù)<24h，但個別情況下（如感染未控制、持續(xù)處于高溫狀態(tài)、長時間壓力較大和長期睡眠剝奪等），也可持續(xù)超過24h。治療上除消除引起假復(fù)發(fā)的誘因外，無須其他治療。

當前第19頁\共有22頁\編于星期四\8點緩解期治療

治療目標：MS為終身性疾病，其緩解期治療以控制疾病進展為主要目標，推薦使用疾病修正治療（diseasemodifyingtherapy，DMT）。迄今美國FDA批準上市的治療MS的DMT藥物有10種。β-干擾素：為一線治療藥物。當前第20頁\共有22頁\編于星期四\8點對癥治療

1.痛性痙攣：可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等2.慢性疼痛、感覺異常等：可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）類藥物。3.抑郁焦慮：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。4.乏力、疲勞：可用莫達非尼、金剛烷胺。5.震顫：可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6.膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導尿等處理。7.性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等。8.認知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。當前第21頁\共有22頁\編