第九節(jié)嘔血與便血

第九節(jié)嘔血與便血第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一目的要求1、熟悉嘔血與便血的常見(jiàn)病因。2、掌握嘔血的臨床表現(xiàn)。3、掌握便血顏色與出血部位的關(guān)系。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容1、嘔血的定義。2、嘔血的常見(jiàn)病因。3、嘔出血液顏色與此同時(shí)出血量的關(guān)系。4、不同出血量的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。5、嘔血的常見(jiàn)伴隨癥狀及其與病因、出血量的關(guān)系。6、便血的定義。7、便血的常見(jiàn)病因：上消化道疾病、下消化道疾病、其他疾病。8、便血量與全身癥狀的關(guān)系。9、便血顏色與出血部位的關(guān)系。10、用隱血試驗(yàn)結(jié)果看便血應(yīng)注意的問(wèn)題。11、便血常見(jiàn)的伴隨癥狀及其相關(guān)的病因。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

一、嘔血第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。在確定為嘔血前，應(yīng)與咯血仔細(xì)鑒別，還應(yīng)排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出。第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

[病因]

1．消化系統(tǒng)疾?。?/p>

⑴食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂引起，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并常危及生命。

第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑵胃與十二指腸疾病最常見(jiàn)為消化性潰瘍，以及由慢性胃炎和藥物(如阿司匹林、吲哚美辛等)和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如恒徑動(dòng)脈破裂等亦可引起嘔血。

⑶肝、膽疾病肝硬化門靜脈高壓、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，、膽囊與膽管結(jié)石，膽道蛔蟲、膽囊癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑷胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破潰等。

2、消化系統(tǒng)臨近器官疾病如胸主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入食管，腹主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入十二指腸等。

3、全身性疾病

⑴血液病白血病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病等。

⑵急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑶結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道等。

⑷其他尿毒癥、肺源性心臟病、血管瘤、抗凝劑治療過(guò)量等。

嘔血最常見(jiàn)于消化性潰瘍；其次是食管或胃底靜脈曲張破裂；第三為急性胃粘膜病變。

少見(jiàn)原因有：上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一[臨床表現(xiàn)]1．嘔血與黑便嘔血前病人多先有上腹不適及惡心，繼之嘔血。嘔出血液的顏色，視其出血量多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短而異。出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則呈鮮紅色、暗紅色或混有凝血塊；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用而形成酸化正鐵血紅素，嘔吐物呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關(guān)。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，出血量占血容量20%常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，占30%時(shí)出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。占10~15%可無(wú)血壓脈搏改變。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．發(fā)熱多數(shù)出血量大的病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過(guò)38．5℃，可持續(xù)3—5天。4．血象

急性出血早期，血象無(wú)改變，以后由于組織液滲人，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)與血紅蛋白量來(lái)判斷有無(wú)出血及出血量。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

5．氮質(zhì)血癥嘔血的同時(shí)因部分血液進(jìn)入腸道，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時(shí)后血中尿素氮開始上升，24—48小時(shí)可達(dá)高峰。如無(wú)繼續(xù)出血3—4天即可降至正常。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

[伴隨癥狀]

1．嘔血伴上腹痛：具周期性長(zhǎng)期性節(jié)律性多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者要警惕胃癌。

2．嘔血伴肝、脾腫大：有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫呂、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，AFP+多為肝癌。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．嘔血伴皮膚粘膜出血：伴有血液病及凝血功能障礙性疾病可能。4．嘔血伴黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛者多由膽系疾病引起。伴發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者見(jiàn)于某些傳染病。5．嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：見(jiàn)于消化系腫瘤如胃癌、胰腺癌等。6．頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期在變體位時(shí)出現(xiàn)。伴腹鳴、黑便或便血提示活動(dòng)性出血。7．其他：近期有服用非甾類藥物晚、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂傷。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一[問(wèn)診要點(diǎn)]1、確定是否嘔血2、嘔血的誘因：飲食不潔？大量飲酒？毒扔或特殊藥物攝入史？3、嘔血的顏色：4、嘔血量：5、嘔血的伴隨癥狀：6、患者的一般情況：如有無(wú)口渴、頭暈、黑蒙，心悸、出汗等及改變體位時(shí)有無(wú)心悸、心率改變，有無(wú)暈厥或昏倒等。7、過(guò)去史：有無(wú)上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有無(wú)肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，所用藥的名稱劑量及反應(yīng)等。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、便血第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血。

第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1．下消化道疾病

⑴小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克隆病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍等。

⑵結(jié)腸疾病結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸

[病因]第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

⑶直腸與肛管疾病直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等。

⑷腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性變，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥三型。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、上消化道疾病3、全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

[臨床表現(xiàn)]血便的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油樣)，顏色的差異主要與下列因素有關(guān)：①出血部位；②出血量多少；③血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，因紅細(xì)胞破壞后，HB在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，發(fā)亮，類似柏油稱為柏油便。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一上消化道出血多為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動(dòng)加速時(shí)，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時(shí)，如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，亦可呈柏油樣便。便血時(shí)，糞便可為全血或血與糞便混合。若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一仔細(xì)觀察血便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有一定幫助。如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血，無(wú)肉眼糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

便血者若出血量不多，則全身癥狀不顯著；若出血量大，則可出現(xiàn)貧血或周圍循環(huán)衰竭的癥狀與體征。第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年