內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的藥物治療 痛風(fēng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的藥物治療

第十九章內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病的藥物治療

如果某些激素的分泌量異常、激素的結(jié)構(gòu)異常、激素的受體或激素-受體結(jié)合后的任何環(huán)節(jié)異常，都會(huì)擾亂激素的平衡，引起某些組織器官的功能失調(diào)，發(fā)生各種內(nèi)分泌疾病。甲狀腺功能亢進(jìn)癥糖尿病骨質(zhì)疏松癥痛風(fēng)第四節(jié)痛風(fēng)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握痛風(fēng)的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉痛風(fēng)的治療藥物作用、藥物相互作用。

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常和尿酸排泄減少所致的血尿酸水平升高，尿酸鹽晶體沉積于組織或器官并引起組織損傷的一組臨床綜合征。除高尿酸血癥外，患者可出現(xiàn)結(jié)締組織（特別是軟骨和滑膜）的尿酸鹽結(jié)晶、沉積而引起特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石，也可累及腎臟、心血管引起全身病變。

臨床特點(diǎn)痛風(fēng)的發(fā)生與年齡、性別有關(guān)，多見于中老年人，男性高于女性。

急性關(guān)節(jié)炎常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，典型發(fā)作起病急驟，常在午夜痛醒，最易受累關(guān)節(jié)是第1跖趾關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也可受累。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限，發(fā)作常呈自限性，數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周自然緩解，緩解時(shí)局部可出現(xiàn)本病特有的脫屑和瘙癢表現(xiàn)。緩解期可數(shù)月、數(shù)年甚至終生。

臨床特點(diǎn)但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織的沉積逐步加重，導(dǎo)致痛風(fēng)石、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形。也可累及腎臟、心血管引起全身病變。臨床特點(diǎn)痛風(fēng)石又稱痛風(fēng)結(jié)節(jié)，是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織、耳輪，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，幾乎在所有組織中均可形成。

臨床特點(diǎn)分類原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)有明顯的家族遺傳傾向，好發(fā)于中老年人，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病聚集發(fā)生。分類原發(fā)性痛風(fēng)繼發(fā)性痛風(fēng)主要由腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤食物等引起一般治療原則痛風(fēng)防治的關(guān)鍵是早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。1.囑咐患者控制飲食總熱量2.限制飲酒和高嘌呤食物3.多飲水增加尿酸排出藥物治療原則①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；②糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；③防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害；④同時(shí)治療伴發(fā)的其他疾病。【治療藥物的選用】1.藥物的分類、作用及特點(diǎn)

2.治療藥物的選擇1.常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)分類抑制炎癥反應(yīng)藥抑制尿酸生成藥促進(jìn)尿酸排泄藥（1）抑制炎癥反應(yīng)藥：

秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素秋水仙堿主要通過抑制中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬作用，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥和止痛有特效，但毒性較大，應(yīng)慎重選用；（1）抑制炎癥反應(yīng)藥：

非甾體抗炎藥有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，且作用溫和，已成為治療急性痛風(fēng)的一線用藥；糖皮質(zhì)激素由于不良反應(yīng)較多，常用于不能耐受秋水仙堿和非甾體抗炎藥或有相對禁忌證的多關(guān)節(jié)炎患者。（2）抑制尿酸生成藥：

可選用別嘌醇，通過競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，抑制尿酸生成，是治療高尿酸血癥的常用藥物。

兩者均通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，從而促進(jìn)尿酸排泄，但常引起尿酸鹽晶體在尿路沉積及腎損害，應(yīng)從小劑量開始緩慢增加劑量，同時(shí)多飲水、堿化尿液。（3）促進(jìn)尿酸排泄藥：

苯溴馬隆、丙磺舒

（1）急性期的治療：

應(yīng)及早、足量使用抑制炎癥藥物，見效后逐漸減停。暫緩使用降尿酸的藥物，以免引起尿酸波動(dòng)，延長發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。同時(shí)注意臥床休息、抬高患肢、避免負(fù)重。2.治療藥物的選用1）秋水仙堿

是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥，應(yīng)早期應(yīng)用。①口服法：初始劑量為1mg，隨后0.5mg/h，直到癥狀緩解、或出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、或達(dá)到一日的最大劑量（5~7mg)；②靜脈注射法：1~2mg溶于20ml生理鹽水中，5~10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，4~5小時(shí)可再次注射，總劑量不超過4mg/d，可減輕胃腸道反應(yīng)；③新指南推薦：秋水仙堿每次0.5mg，每日2或3次，可以減輕不良反應(yīng)。

2）非甾體抗炎藥

盡管療效不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過48小時(shí)也可有效。

如吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康等。開始使用要足量，一旦癥狀減輕即逐漸減量，一周左右停藥。

禁止兩種或兩種以上的非甾體抗炎藥合用。

3）糖皮質(zhì)激素

患者不能使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥或上述藥物治療無效時(shí)可考慮使用糖皮質(zhì)激素。

如潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/(kg·d)，3~7日后逐漸減量或停用，療程不超過2周。

（2）間歇期和慢性期的治療：

目的是控制血尿酸在正常水平，防治和保護(hù)已損害的臟器功能。

2.治療藥物的選用

血尿酸的波動(dòng)易誘發(fā)“二次痛風(fēng)”，故降尿酸治療初期應(yīng)合用非甾體抗炎藥或小劑量秋水仙堿，同時(shí)堿化尿液來預(yù)防?；颊哐蛩釤o痛風(fēng)石6.0mg/dl以下有痛風(fēng)石4.0mg/dl以下

1）抑制尿酸生成藥

別嘌醇適用于尿酸生成過多或不適合排尿酸藥物者。100mg/次，3次/日，最大劑量600mg/d，與排尿酸藥合用效果好。

2）促進(jìn)尿酸排泄藥尿酸排泄減少是原發(fā)性痛風(fēng)的主要原因，對腎功能良好者可選擇促進(jìn)尿酸排泄藥。藥品用法用量苯溴馬隆25~100mg/d，1次/d；丙磺舒初始劑量0.25g，2次/日,2周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g/d。碳酸氫鈉成人口服3~6mg/d3）無癥狀高尿酸血癥的治療

對于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下、無痛風(fēng)家族史者，一般無須藥物治療，但應(yīng)該控制飲食、避免誘因，并密切隨訪；反之可給予適當(dāng)?shù)慕的蛩崴幬镏委??！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】1.秋水仙堿不良反應(yīng)較多，與劑量有明顯相關(guān)性。胃腸道反應(yīng)，長期服用可出現(xiàn)出血性胃腸炎、骨髓抑制，故應(yīng)定期檢測血常規(guī)及肝腎功能。靜脈注射應(yīng)避免藥液外漏，以免引起激烈疼痛和組織壞死?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】2.別嘌醇

胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等。腎功能不全者劑量減半?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】3.苯溴馬隆

不良反應(yīng)輕，少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)、過敏性皮炎。因在美國曾發(fā)現(xiàn)服用苯溴馬隆引起肝衰竭，該藥被FDA禁用，國內(nèi)仍使用廣泛?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】4.丙磺舒

5%的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸刺激等不良反應(yīng)。1.禁止同用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則會(huì)加重不良反應(yīng)。2.用排尿酸藥期間應(yīng)多飲水，并同服碳酸氫鈉，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶?！舅幬锵嗷プ饔谩?.秋水仙堿可導(dǎo)致可逆性的維生素B12吸收不良。4.丙磺舒不能與噻嗪類利尿藥等增加尿酸的藥物合用；與阿司匹林或其他水楊酸鹽同用時(shí)，可抑制本藥的排尿酸作用?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

1.痛風(fēng)最具有特征性的臨床表現(xiàn)是

A.關(guān)節(jié)腫痛

B.尿酸性尿路結(jié)石

C.痛風(fēng)石

D.尿酸鹽腎病

E.痛風(fēng)性心臟病

2.

對痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)炎有特效的治療藥物是

A.丙磺舒

B.