全身麻醉術(shù)中知曉及預(yù)防

全身麻醉——

術(shù)中知曉及預(yù)防內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究全身麻醉病人處于對外科手術(shù)的傷害性刺激不能感知的狀態(tài)意識消失鎮(zhèn)痛完善肌肉松弛自主神經(jīng)活動的抑制意識消失是全身麻醉的基本要素沒有感覺沒有時間沒有記憶ConsciousnessHypnoticdrugsPainAnalgesicdrugsMuscletoneMusclerelaxants(NMBA)

GAASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉維持理想的血流動力學(xué)最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙避免圍術(shù)期死亡《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關(guān)聯(lián)的事件確切地說，術(shù)中知曉應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉術(shù)中知曉患者主訴聽覺：語音，噪音制動：無法活動，無力或麻痹感疼痛無助、焦慮、恐慌、瀕死感1846年William

Morton成功地為Abbott進行了乙醚麻醉，Abbott知道手術(shù)的經(jīng)過而不感到疼痛。1908年Crile首次正式報道麻醉知曉，病人可以描述整個手術(shù)過程。1942年

肌松藥應(yīng)用于臨床后逐漸引起重視1950年

Winterbottom提出“麻醉不足”是導(dǎo)致麻醉知曉的原因歷史回顧一個8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時，他對麻醉醫(yī)生說：“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation?！泵绹剿靼l(fā)現(xiàn)頻道制作了一部有關(guān)全麻術(shù)中知曉的專題紀(jì)錄片（When

Anesthesia

Fails，當(dāng)麻醉失敗時）。片中親歷者提到這樣一些聽了就感到不適的詞匯：痛苦，瀕死感，絕望，無助，煎熬，恐懼……術(shù)中知曉的報道術(shù)中知曉的研究我驚恐萬分,我試著睜開眼睛,我試著叫喊,但是我不能。這種狀態(tài)類似于夢魘,但是與夢魘不同的是,你的意識更加清醒,只是你無法支配你的軀體。心中努力的在呼喊:“麻醉醫(yī)師,請救救我,我還醒著,我不能接受接下來的手術(shù),我需要更深的麻醉!!”那種疼痛與恐怖的觸感讓我感覺到絕望、恐懼!麻醉醫(yī)師啊,正是你的這一聲令下,把我從醫(yī)院的手術(shù)臺推入了無間地獄啊!!肌松藥的確幫我成功的完成了手術(shù),但是卻留給了我一個終生的夢魘術(shù)中知曉手術(shù)的“無間地獄”術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級：無知曉1級：僅存在聽覺2級：觸覺感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級：痛覺感知4級：感知麻痹(如不能動、說話或呼吸)5級：感知麻醉和痛覺附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感MashourGA,etal.AnesthAnalg.

2010;110(3):813-5術(shù)中知曉的鑒別外顯記憶-病人能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶-某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作能力或行為方面發(fā)生改變術(shù)中知曉

-我們討論的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶,而不包括內(nèi)隱記憶術(shù)中知曉的判定方法在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來時你所記得的第一件事是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過夢嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語應(yīng)使用上述5句話。有關(guān)術(shù)中知曉的調(diào)查時機應(yīng)包括術(shù)后第一天和一周左右的2個時間點。內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險因素術(shù)中知曉的避免術(shù)中知曉的方法阜外研究術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

不同地區(qū)患者發(fā)生率術(shù)中知曉的發(fā)生率SebelPS,etal.AnesthAnalg2004;99(3):833-9ErrandoCL,etal.BrJAnaesth2008;101(2):178-85XuL,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53(7):873-82DavidsonAJ,etal.AnesthAnalg2005;100(3):653-61AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%10.2%或以上2明確知曉0.41%3疑似知曉0.41%0.6~0.8%41%5術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

兒童患者和高危人群發(fā)生率兒童患者高危人群心臟手術(shù)：0.3-0.5%

Anesthesiology1998;89:1068–73.JCardiothoracVascAnesth2002;16:426–30.產(chǎn)科手術(shù)：0.4%-0.26%Anaesthesia1991;46:62–4.IntJObstetAnesth2008;17:298–303.

術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激后紊亂(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致社會問題《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》由越戰(zhàn)后恐懼綜合征PTSD死亡的人數(shù)超過戰(zhàn)時死亡的人數(shù)內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究

從理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效的麻醉深度時持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過程中持續(xù)達到意識消失的狀態(tài)。發(fā)生原因術(shù)中知曉風(fēng)險因素研究術(shù)中知曉的危險因素患者知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術(shù)心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)麻醉管理麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》在無體動且正在強效吸入麻醉劑控制下的非麻痹患者中，知曉的風(fēng)險為ASA=美國麻醉醫(yī)師學(xué)會ASA已結(jié)案醫(yī)療申訴分析(closedclaimsanalysis)在使用恰當(dāng)劑量的吸入麻醉時未接到知曉報告零DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61吸入麻醉不易發(fā)生術(shù)中知曉

MAC-awake

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MAC患者%100500藥物%清醒無意識無體動體動在非麻痹患者中，知曉的可能性是極低的：即使是對于失去意識具有極高抵抗并同時又對有害刺激下的運動不能極其敏感的患者也依然能通過運動來提示他/她是否清醒！

MAC-awake

MAC100500催眠無體動患者%藥物%不存在這樣一種患者：

已經(jīng)達到無體動卻依然具有意識！

MAC-awake

MAC催眠無體動患者%藥物%100500麻醉過淺？女性>男性：麻醉藥物敏感性較低心臟和產(chǎn)科手術(shù)：淺麻醉術(shù)中知曉病例使用的麻醉前藥物、誘導(dǎo)及維持藥物劑量較小，阿片類藥物用量較小出現(xiàn)體動、血壓升高、心跳加速避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的預(yù)防手段內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)前判斷，對高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類藥增加麻醉深度？術(shù)前判斷，對高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類藥麻醉前藥物誘導(dǎo)及維持藥物阿片類藥物提高劑量=OK？術(shù)前判斷，對高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類藥麻醉前藥物誘導(dǎo)及維持藥物阿片類藥物提高劑量=OK？麻醉深度對患者遠期預(yù)后有重要影響NO！1年期術(shù)后死亡率多因素預(yù)測因子Deephypnotic=BIS<45“累積深度催眠時間相關(guān)危險性為1.244，即BIS﹤45的時間每增加1小時，一年死亡風(fēng)險增加24.4%。”累積深度催眠時間與術(shù)后死亡率風(fēng)險增加相關(guān)MonkTG,etal.AnesthAnal.2005;100:4–10TBIS<45的持續(xù)時間與2年死亡率明顯相關(guān)LindholmML,etal.AnesthAnalg2009,108:508-12BIS<45的時長與死亡風(fēng)險SesslerDI,etal.Anesthesiolgy.2012;116:1195-1203麻醉深度監(jiān)測

實現(xiàn)麻醉深度的合理區(qū)間避免麻醉過淺術(shù)中知曉避免麻醉過深術(shù)后死亡風(fēng)險增加麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)呼氣末麻醉劑濃度(ETAC)BIS較常規(guī)監(jiān)測可降低術(shù)中知曉風(fēng)險一項前瞻性，隨機雙盲，多中心臨床試驗。術(shù)中知曉高風(fēng)險成年患者隨機接受BIS導(dǎo)向或常規(guī)監(jiān)測麻醉。術(shù)后2-6h，24-36h以及術(shù)后30天對患者進行問卷調(diào)查評估其術(shù)中知曉2463例患者，BIS(n=1225)vs常規(guī)監(jiān)測(n=1238)BIS導(dǎo)向的麻醉可將術(shù)中知曉風(fēng)險降低82%(95%CI:17-98%)P=0.022MylesPS,etal.Lancet.2004;363(9423)1757-63BIS較ETAC并未減少術(shù)中知曉方案：BIS(40-60)vsETAC(0.7-1.3MAC)患者：BIS(n=967)/ETAC(n=974)結(jié)果：BIS術(shù)中知曉：n=2

vsETAC術(shù)中知曉：n=2AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11)1097-108預(yù)防術(shù)中知曉：BISvsETAC

一項更大規(guī)模的臨床研究AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS監(jiān)測并不優(yōu)于ETAC監(jiān)測BIS(40-60)vsETAG(0.7-1.3MAC)（n=2861）

（n=2852）

0.24%0.07%AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS用于麻醉深度監(jiān)測能較好的監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化可以作為反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)不是理想的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)：個體差異吸入麻醉劑配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險上無差異[1]AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11):1097-108;[2]AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調(diào)整麻醉深度術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究[1]B-Unaware是一項單中心、前瞻性研究，共入組2000例高知曉風(fēng)險的患者，隨機接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。[2]BAG-RECALL是一項三中心、前瞻性、隨機單盲試驗，共入組6041例高知曉風(fēng)險的患者，隨機接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。七氟烷的術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”[1][1]DominoKB.Anesthesiology.1999;90(4):1053-61.OR即風(fēng)險比，指患者在具有該因素時的風(fēng)險與不具有該因素時的風(fēng)險的比值，當(dāng)OR與置信區(qū)間（CI）的下限均大于1時表示相比對照風(fēng)險增加，當(dāng)OR與置信區(qū)間均小于1時表示相比對照風(fēng)險降低。無論OR如何，當(dāng)置信區(qū)間包含1時則表示風(fēng)險相比對照無顯著改變。未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術(shù)中使用阿片類藥物2.12（1.20-3.74）術(shù)中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)本分析數(shù)據(jù)來自美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的結(jié)案申訴項目（ClosedClaimsProject）數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫從全美35家職業(yè)責(zé)任保險公司采集信息，