白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容概述白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一白三烯白三烯是引起哮喘炎癥和反復(fù)發(fā)作的重要炎癥介質(zhì)其致炎強(qiáng)度是組胺的100—1000倍其作用持續(xù)時間長，可以引起氣道粘膜腫脹，粘液分泌增加，使氣道粘膜上纖毛的清理功能損傷，氣道痙攣狹窄，而致氣短和喘息第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一在鼻及呼吸道組織中半胱酰胺白三烯的作用AdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.AdaptedfromHayDWPChest1997;111(Suppl2):35S-45S;LemanskeRFJAMA1997;278(22):1855-1873;HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995;16:304-309.氣道上皮黏液分泌增加

陽離子蛋白（上皮細(xì)胞損害）SensoryCfibers呼吸道平滑肌

收縮和增生炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞）血管水腫半胱酰胺白三烯嗜酸性細(xì)胞浸潤Increasedrelease

oftachykinins第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一病毒感染時下呼吸道炎癥的級聯(lián)反應(yīng)病毒半胱氨酰白三烯

(CysLTs)TNFαβ

RANTESIL-1IL-6T-細(xì)胞激活I(lǐng)FNγTh1IL-4,IL-5Th2巨噬細(xì)胞NK細(xì)胞中性粒細(xì)胞AdaptedfromvanSchaikSMetal.PediatrPulmonol2000;30:131-138嗜堿粒細(xì)胞肥大細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞咳嗽喘息第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一白三烯受體拮抗劑在兒科臨床的應(yīng)用哮喘慢性咳嗽病毒誘發(fā)的喘息第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一哮喘第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一咳嗽變異性哮喘的病理改變支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤氣道高反應(yīng)

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受體第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一治療級別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯拮抗劑中高劑量ICS白三烯拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組(中華兒科雜志》編褥委員會(2008年修訂)第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一兒童支氣管哮喘診斷與防治指南可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組(中華兒科雜志》編褥委員會(2008年修訂)第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一慢性咳嗽第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液清除大量異物影響工作、休息心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化引發(fā)并發(fā)癥McCoolF.D.Chest,2006,129:48S-53S.對于嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽，應(yīng)該給予合適的治療第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一慢性咳嗽的定義兒童：咳嗽時間持續(xù)≥4周《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一特異性咳嗽

咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。如：咳嗽伴呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音，往往提示胸內(nèi)氣道病變，如支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等…非特異性咳嗽咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸片未見異常的慢性咳嗽

《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期狹義的慢性咳嗽第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一病因分類年齡特征不同年齡兒童，慢性咳嗽的常見病因不同第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一慢性咳嗽分類

第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一兒童慢性非特異性咳嗽常見原因感染后咳嗽；上氣道咳嗽綜合征（UACS）；咳嗽變異性哮喘（CVA）;胃食道返流性疾病(GER)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）；上述原因占據(jù)了呼吸科門診慢性咳嗽比例的70-80%第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一感染后咳嗽多見于<5歲的學(xué)齡前兒童急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽

機(jī)制：可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性如支原體感染后，咳嗽持續(xù)時間較長，可能存在氣道炎癥和高反應(yīng)性，可以抗氣道炎癥治療，經(jīng)驗性使用白三烯受體拮抗劑《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一上氣道咳嗽綜合征（UACS）各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs），即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一咳嗽變異性哮喘（CVA）持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示AHR有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（一）祛痰藥物抗菌藥物：明確為細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者抗組胺藥：H1受體拮抗劑，可用于治療UACS《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（二）抗炎藥物：（包括糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等）主要用于CVA、EB、UACS等的治療感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用抗炎藥物《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一藥物治療（三）鎮(zhèn)咳藥物慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥美國兒科學(xué)會警示：可待因禁用于治療各種類型的咳嗽WHO警告：異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止做為鎮(zhèn)咳藥物《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一兒童慢性咳嗽的診斷程序慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病無明確病因、沒有陽性體征和檢查結(jié)果時怎么辦？第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一兒童慢性咳嗽的診斷程序診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷原則是在無明確病因提示時，按感染后咳嗽、UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行《中華兒科雜志》2008年2月第46卷第2期第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一抗炎藥物在其中的作用第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一嬰幼兒病毒感染后喘息第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一嬰幼兒喘息是一個很重要的問題嬰幼兒喘息性疾病的發(fā)病率逐年上升在冬季兒童醫(yī)院收治的患兒中將近50%是由于喘息入院生后頭3年喘息的嬰幼兒中有40%喘息持續(xù)至6歲References:1HolbergCJ,etal.AmJEpidemiol1991;133:1135-51.2MartinezFD,GodfreyS:WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003 3MartinezFD,etal.NEnglJMed1995;332:133-8. 4TagerIB,etal.AmRevRespirDis1993;147:811-7.5WilsonNM.ClinExpAllergy1994;24:522-29.第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一嬰幼兒喘息的典型表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息夜間、活動后咳嗽或喘息有時咳嗽、喘息大于1個月聽診：肺內(nèi)喘鳴音第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一

RespiratoryTractInfectionsExerciseInhaledIrritantsColdWeatherTRIGGERFACTORSInhaledAllergensMedications第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一病毒感染相關(guān)喘息時Cys-LTS釋放VolovitzB198864名患上感幼童－反復(fù)喘息者43名－無喘息者21名鼻分泌物L(fēng)TC4水平測定LTC4pg/0.1ml無喘息 伴喘息16001200

800

400

0P＜0.02第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一病毒感染誘發(fā)的喘息白三烯受體拮抗劑的作用：減輕癥狀減少加重次數(shù)第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一孟魯司特減少從秋季-春季的發(fā)作BisgaardHATS2004孟魯司特

4mg安慰劑

(%)患兒急性加重次數(shù)冬春夏秋月(在北半球)123456789101112510015第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一孟魯司特在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的隨機(jī)研究AmJRespirCritMedVol167.pp379-383,20033-36個月的患兒RSV毛細(xì)支氣管炎用孟魯司特和安慰劑雙盲對照，給予5mg治療28天第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期一孟魯司特在毛細(xì)支氣管炎之后的隨機(jī)干預(yù)研究TheJournalofPediatrics,749-754May2010（嗜酸細(xì)胞源性神經(jīng)毒素）200個6-24個月因RSV急性毛細(xì)支氣管炎住院的嬰兒入組此雙盲平行對照研究。孟魯司特/安慰劑服用3個月，主要觀察指標(biāo)：血漿中嗜酸C源性神經(jīng)毒素；次要觀察指標(biāo)：試驗開始后12個月中反復(fù)喘息癥狀第三十九頁，