四川省綿陽市開辦藥品零售連鎖企業(yè)

1/8XX省XX市開辦藥品零售(連鎖)企業(yè)隸屬部門(簽章)：準(zhǔn)予行政許可決定書綿食藥許字〔〕第號(hào)2/8藥品零售(連鎖)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表填表說明一、本表“封面”和“擬辦企業(yè)基本情況表”、“應(yīng)提交及已提交資料表”、“人員基本情況表”由申請(qǐng)人填寫，受理編號(hào)由所；倉庫地址，指藥品儲(chǔ)存場(chǎng)所。五、經(jīng)營方式：指零售或零售連鎖。六、經(jīng)營類別：請(qǐng)?jiān)谔幏剿幓蚣最惙翘幏剿?、乙類非處方藥欄?nèi)填寫“是”或“否”字樣。七、經(jīng)營X圍指：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化黑墨水填寫均可，填寫應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，不得涂改和空格。若無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無此項(xiàng)”。九、本表所列欄目內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，不得涂改和空格。若無欄目所設(shè)項(xiàng)目時(shí)，注明“無此項(xiàng)”。十、申請(qǐng)人對(duì)表中所填內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。3/8總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)主任藥師副主任藥師主管藥師藥師執(zhí)業(yè)營業(yè)場(chǎng)所面積(m2)營業(yè)面積其它面積倉庫總面積(m2)常溫庫陰涼庫設(shè)備4/8注：1、XX、技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)XX件(指上崗證、技能鑒定證書、執(zhí)業(yè)藥師證)必須表名稱名稱型號(hào)單位數(shù)量購置時(shí)間啟用時(shí)間用途5/8應(yīng)提交審驗(yàn)的資料(各交1份)XXXX零售(連鎖)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表》1、產(chǎn)權(quán)證或租賃協(xié)議復(fù)印件(交驗(yàn)原件)6/83、各環(huán)節(jié)操作程序(規(guī)程)目錄盤或軟盤(擴(kuò)展名xml)明(產(chǎn)權(quán)證和租賃協(xié)議)復(fù)印件(交驗(yàn)原件)；平面布局圖、員工花名冊(cè)和“所屬連鎖門店情況表”2、委托配送連鎖企業(yè)提交委托配送協(xié)議復(fù)印件(交驗(yàn)原XXXX品監(jiān)督管理局：我X重申明：我向你局提出辦理《藥品經(jīng)營許可證》現(xiàn)場(chǎng)7/8驗(yàn)收申請(qǐng)所提交的所有材料，內(nèi)容完全真實(shí)，絕無虛假，今后，若因我提交的材料及相關(guān)文件不真實(shí)所引起的法律后果及經(jīng)濟(jì)損失完全由我承擔(dān)。特此申明！申明人簽章：年月日資資料受理情況：受理資料總頁數(shù)：頁受理時(shí)間：年月日受理人簽名：受理通知書編號(hào)：報(bào)送資料人簽名：時(shí)間年企業(yè)基本情況：企業(yè)名稱：行8/8意見：復(fù)核意見：年月日年月日打印證時(shí)間：年月日?qǐng)?zhí)行人