病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)

病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)第一篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準(zhǔn)病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案1技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理等制度。2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進(jìn)的方案。3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，并按要求開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)。4南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足醫(yī)院臨床診療需要。5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并有記錄。7、質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)?？己藰?biāo)準(zhǔn)1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善10分有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。2、開(kāi)展的項(xiàng)目滿足臨床診療需要10分至少開(kāi)展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管10分病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運(yùn)行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報(bào)告書(shū)等）分病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。5上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時(shí)必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明；疑難病例會(huì)診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10診制度，病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%，在5個(gè)工作日發(fā)出≥95%，要求：病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容，報(bào)告醫(yī)師簽名，報(bào)告時(shí)間，病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有 5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分與涂片是否相符。細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的55、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進(jìn)10分科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)，制定有年度工作計(jì)劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，每月按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)，通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。6、科室管理5分科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時(shí)任務(wù)，主動(dòng)征求臨床科室對(duì)病理工作的意見(jiàn)和建議，每半年至少召開(kāi)一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會(huì)，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。7、醫(yī)療安全（不良事件）管理5分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時(shí)上報(bào)并討論登記。8、醫(yī)院感染及生物安全管理10分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。9、質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)指標(biāo)10分（1）常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2分（2）病歷診斷報(bào)告5個(gè)工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%。2分（5）病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(病理科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)病理科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。3.病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度4.提高冰凍切與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 5.環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。2.尸檢率≥15％。3≥90％。（三）病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法病理工作滿足臨床需要：能開(kāi)展活體組織病理檢查與診斷、細(xì)胞學(xué)病理11個(gè)扣5分；2.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿意度檢查與診斷、組織病理科服務(wù)滿意度≥90％。調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分。建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度；病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案（包括資料歸檔、 1.查簽收和核對(duì)登記本，對(duì)不合格標(biāo)本是否有拒收標(biāo)準(zhǔn)及登記借用和歸還手續(xù)等）的管理制度；并簽字，一項(xiàng)制度不到位扣10分；相關(guān)登記本不規(guī)范扣5分；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度；查看切片、蠟塊、檔案管理情況；審批、登記、計(jì)算機(jī)管理等制度；看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否履行種崗位職責(zé)未行有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)；制度建設(shè)扣10分；3.由于制度未落實(shí)或職責(zé)未履行造成標(biāo)本遺失或報(bào)告單遺失每次扣50分，由此引發(fā)療糾紛者按相關(guān)規(guī)定處罰。建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護(hù)措施1.檢查資料，無(wú)管理組織和制度缺一項(xiàng)扣5分；1件設(shè)備不能使在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；用扣10分；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度；檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣5分；抽查10份病理報(bào)告單及討論錄，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有開(kāi)展科內(nèi)讀片、每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié)；質(zhì)量管理每半年至少召開(kāi)一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議，會(huì)后及時(shí)解決會(huì)議提出的問(wèn)上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣10分；題。3.現(xiàn)場(chǎng)查看缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣10分；4.缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會(huì)議記錄扣5分，問(wèn)題未整改扣10分。切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求，常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90%；1.現(xiàn)場(chǎng)抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評(píng)分表》，冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達(dá)到90%以上；優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣10分；2.從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切片報(bào)制片質(zhì)量告進(jìn)行比較，冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分；3.診斷不符導(dǎo)致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費(fèi)用扣10分，發(fā)生費(fèi)用按醫(yī)院相關(guān)文件扣罰。自病理科接到送檢標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間：術(shù)中冰凍≤30分鐘；一般病理檢1.查看20份病理報(bào)告，1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣10分；報(bào)告規(guī)范查（HE）在5天內(nèi)；活檢≤72小時(shí)；大體標(biāo)本（免疫組化）≤7天（均2.現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單，1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合或不規(guī)需書(shū)面報(bào)告）出具診斷報(bào)告；范扣5分；報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人雙簽字；室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求；1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險(xiǎn)物品有5分；環(huán)境衛(wèi)生專人保管；25分；醫(yī)療服務(wù)安1.每季度至少開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意少開(kāi)展一次扣10分；全和指令性識(shí)。任務(wù)2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣203.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；性活動(dòng)。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。科室質(zhì)量管科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)理小組職責(zé)年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指科室所發(fā)生的院感扣分，院感小50%。染管理小組導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%職責(zé)2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī).科室未建立感染管理小組扣5染管理組織體系；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未55分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；55分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)未建立制度扣5分；測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性未制定制度扣5分；疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺每超過(guò)1%扣2分（總計(jì)10分）；炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)制度扣5分；職業(yè)暴露防護(hù)制度。1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。1510分；藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分；5分；制度未落實(shí)扣10分；.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如、血液科、腫瘤科≤15％每超過(guò)1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。每下降1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣分；室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30措施分；4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段、急診搶救室、手術(shù)室、新分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全藥柜無(wú)專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo)志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；明3.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；30分；或病區(qū)有配制專用設(shè)施55分，臨床使用能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；藥品信息及用藥不臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次用口頭或電話通知的醫(yī)囑扣30分；210分；醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)每次扣1030分；無(wú)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 1.擇期手術(shù)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣完成每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；保臨床操作的安全性3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分；1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分；血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分5制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1孕婦、對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分；行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；施未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；5出勤護(hù)士比為1：0.4）目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施無(wú)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分；目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；性）與措施2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng) 3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng) 未進(jìn)“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；制度上進(jìn)行有針十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣作）前和藥物治療時(shí)10分；3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)未告知每次扣5分；量與安全的重要4.公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開(kāi)扣5分；第三篇：y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).DOC病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一.、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對(duì)制危急值報(bào)告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對(duì)制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥70%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥95%。3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時(shí)；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告≤5個(gè)工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會(huì)診≤7個(gè)工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告30分鐘內(nèi)。四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）（手術(shù)科室填寫(xiě)）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫(xiě)）寫(xiě)）甲級(jí)病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）（手術(shù)科室填寫(xiě)）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫(xiě)）寫(xiě)）日確診率理診斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程科室討論擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫(xiě)院內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開(kāi)展相關(guān)職能部門討論簽署意見(jiàn)試驗(yàn)性項(xiàng)目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開(kāi)展討論醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形：如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感科室向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)指揮處理向相關(guān)職能部門報(bào)告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？啤⒃焊锌频龋┫嚓P(guān)職能部門指揮處理第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、成立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床醫(yī)技科室成立科室質(zhì)量管理小組，科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，制定工作計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。四、健全規(guī)章制度：1真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度；⑶分級(jí)護(hù)理制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸疑難、危重病例討論制度；⑹死亡病例討論制度；⑺危重病人搶救工作制度；⑻手術(shù)分級(jí)管理制度；⑼查對(duì)制度；⑽病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病歷質(zhì)量控制；⑾醫(yī)師值班、交接班制度；⑿臨床用血管理制度；⒀會(huì)診制度；⒁開(kāi)展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入審批制度；⒂醫(yī)患溝通制度。3難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作?？己恕Ｉ蠄?bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法和警示制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。醫(yī)務(wù)科年月日第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案衛(wèi)生院科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科、中醫(yī)科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防修改醫(yī)技質(zhì)