骨科脊柱損傷的手術(shù)治療 脊柱骨折、脫位合并截癱

第二十一章脊柱與骨盆損傷的手術(shù)治療

骨科手術(shù)目錄第一節(jié)脊柱骨折、脫位合并截癱第二節(jié)腰椎間盤突出癥重點(diǎn)難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)：

1.脊柱骨折、脫位合并截癱常需行手術(shù)治療，包括切開復(fù)位、椎管減壓及內(nèi)固定。2.少數(shù)腰椎間盤突出癥患者需手術(shù)治療，適宜的手術(shù)治療，能解除其痛苦，恢復(fù)勞動(dòng)力。臨床常用術(shù)式有經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)、“開窗”式髓核摘除術(shù)、全椎板切除髓核摘除術(shù)。重點(diǎn)難點(diǎn)難點(diǎn)解析：1.脊柱骨折、脫位合并截癱手術(shù)以安全、操作簡(jiǎn)單、減壓徹底、固定可靠為原則。對(duì)任何手術(shù)患者都要求術(shù)前生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)采取及時(shí)有效的改善措施；術(shù)前必須明確定位手術(shù)椎體，可用金屬針頭及美藍(lán)定位。手術(shù)操作顯露要廣泛，探查要全面細(xì)致。2.經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)損傷小、出血少，易于掌握，適用于單純性、診斷明確的各水平腰椎間盤突出癥，但病例選擇必須嚴(yán)格；“開窗”式髓核摘除術(shù)適應(yīng)定位準(zhǔn)確有明顯臨床癥狀和體征的腰椎間盤突出癥；當(dāng)診斷不清，需要探查椎管者則應(yīng)選用全椎板切除髓核摘除術(shù)。第一節(jié)脊柱骨折、脫位合并截癱脊柱骨折、脫位合并截癱手術(shù)治療包括切開復(fù)位、椎管減壓及內(nèi)固定。手術(shù)目的在于盡可能對(duì)骨折或骨折－脫位進(jìn)行解剖復(fù)位，去除一切致壓物，消除一切可能繼續(xù)對(duì)脊髓造成損害的因素。重建脊柱穩(wěn)定，力促早日功能康復(fù)，對(duì)不能恢復(fù)的殘障也要有計(jì)劃的全面進(jìn)行康復(fù)。概述術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)入路及手術(shù)方法等，手術(shù)方法的選擇以安全、操作簡(jiǎn)單、減壓徹底、固定可靠為原則。對(duì)任何手術(shù)患者都要求術(shù)前生命體征穩(wěn)定，特別對(duì)高位截癱患者，要保持呼吸道通暢，觀察呼吸方式及頻率、血壓及末梢循環(huán)等有無(wú)變化，必要時(shí)采取及時(shí)有效的改善措施。手術(shù)適應(yīng)證⒈開放性脊柱損傷并有異物存在者。⒉椎體爆裂骨折或骨折脫位，有骨折碎片或椎間盤內(nèi)容物侵入椎管者。⒊脊椎中、后柱損傷有椎板、椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折碎片侵入椎管或脊椎中、后柱遭受破壞需要進(jìn)行穩(wěn)定手術(shù)者。⒋關(guān)節(jié)突跳躍征經(jīng)顱骨牽引不能恢復(fù)者。⒌脊椎中、后柱遭受破壞需要進(jìn)行穩(wěn)定手術(shù)者。⒍脊柱骨折后截癱平面上升，癥狀逐漸加重者。脊柱手術(shù)入路的選擇對(duì)脊椎骨折或骨折脫位合并脊髓損傷決定采用手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷程度，損傷與椎管的關(guān)系，并結(jié)合解剖部位及患者的耐受性等情況選擇前側(cè)、后側(cè)、前外側(cè)或后外側(cè)顯露途徑。手術(shù)入路的選擇以滿足手術(shù)目的為原則。術(shù)前必須明確定位手術(shù)椎體，以免發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤。手術(shù)操作顯露要廣泛，探查要全面細(xì)致。脊髓損傷的術(shù)后處理對(duì)脊椎骨折脫位合并脊髓損傷患者術(shù)后要進(jìn)行周密的處理，包括脫水、輸液及抗感染等。要采取積極措施預(yù)防可能出現(xiàn)的合并癥，如褥瘡、尿路感染、呼吸道功能障礙等。鼓勵(lì)患者盡早主動(dòng)活動(dòng)未被累及或仍殘存部分功能的肢體，并幫助被動(dòng)活動(dòng)癱瘓的肢體，預(yù)防肢體深靜脈血栓形成、肌肉萎縮，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。椎弓根內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：除胸腰椎不穩(wěn)定骨折以外，尚有脊柱側(cè)突畸形，脊柱腫瘤及其它需作脊柱融合者禁忌證：患者全身狀況不好，如創(chuàng)傷后休克尚未糾正，或合并胸、腹部臟器損傷，顱腦損傷的患者。術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外尚需準(zhǔn)備椎弓根內(nèi)固定特殊手術(shù)器械及工具。備小型X光機(jī)或C型臂X光機(jī)。麻醉與體位：硬脊膜外阻滯麻醉、氣管插管或靜脈復(fù)合全身麻醉。俯臥位。兩上肢置于身體側(cè)方，頭偏向一側(cè)。脊柱損傷部位對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)橋處，并于胸、腹兩側(cè)各墊軟枕。椎弓根內(nèi)固定術(shù)手術(shù)步驟以胸12腰1骨折脫位合并截癱為例1、切口與顯露以骨折椎體為中心作背正中切口，依次切開分離顯露椎板及上、下關(guān)節(jié)突和橫突根部。2、骨折脫位的復(fù)位在手術(shù)臺(tái)上將脫位或壓縮的脊椎行后伸整復(fù)。并照X線片或透視確認(rèn)。3、探查脊髓根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中所見，清除血腫、碎骨片、椎間盤等，探查脊髓。4、椎弓根螺絲釘進(jìn)針點(diǎn)的確定此步驟是手術(shù)的關(guān)鍵。確定進(jìn)釘點(diǎn)后，鉆入克氏針，可用X線透視或照片來(lái)確定導(dǎo)入的位置是否正確椎弓根內(nèi)固定術(shù)椎板切除減壓術(shù)適應(yīng)證⒈脊髓和神經(jīng)根開放性損傷。⒉X線片或CT片顯示椎體骨折脫位并見椎板或關(guān)節(jié)突骨折，骨折碎片向前移位擠壓脊髓。⒊脊柱骨折脫位合并截癱，奎氏試驗(yàn)有梗阻，或脊髓外傷后影像學(xué)檢查雖未見骨折脫位，但截癱存在且逐漸加重者。⒋不全截癱患者，脊髓受壓癥狀和體征有進(jìn)行性加重者。⒌陳舊性脊柱骨折脫位合并截癱患者，奎氏試驗(yàn)有梗阻，癥狀和體征進(jìn)行性加重者。禁忌證患者全身情況差，有創(chuàng)傷性休克，或同時(shí)合并胸腹內(nèi)部臟器、顱腦損傷；雖患者脊髓損傷為完全橫斷，但骨折已經(jīng)復(fù)位，且腦脊液通暢者。術(shù)前準(zhǔn)備除一般準(zhǔn)備外，尚需準(zhǔn)備深、淺椎板自動(dòng)牽開器，直、彎、大、小雙關(guān)節(jié)椎板鉗等器械。麻醉與體位局部浸潤(rùn)麻醉或氣管插管全身麻醉。俯臥位，兩上肢置于身體側(cè)方，頭偏向一側(cè)。脊柱損傷部位對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)橋處，并于胸、腹兩側(cè)各墊軟枕。椎板切除減壓術(shù)手術(shù)步驟以胸腰段手術(shù)為例。⒈切口與顯露見Dick釘內(nèi)固定術(shù)。⒉切除椎板切除損傷區(qū)2～3個(gè)棘突。用椎板咬骨鉗咬除部分椎板，顯露黃韌帶的一部分，將黃韌帶用尖刀作縱切口，直至露出硬脊膜外脂肪。顯露的黃韌帶切除。⒊探查脊髓切除椎板后，可見受壓的硬脊膜呈紫紅色、無(wú)光澤。觀察有無(wú)松動(dòng)骨片刺入脊髓，脊髓有無(wú)受壓，硬脊膜有無(wú)撕裂，腦脊液有無(wú)外漏等。要觀察脊髓的顏色、光澤及有無(wú)粘連，脊髓是否完全橫斷，是否有挫傷、腫脹、出血，軟脊膜動(dòng)脈是否搏動(dòng)，靜脈是否充血及怒張。如脊髓確已橫斷，應(yīng)將兩端挫滅的神經(jīng)組織清除并止血。若馬尾神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡可能做端端吻合。⒋骨折脫位的復(fù)位見Dick釘內(nèi)固定術(shù)。復(fù)位成功的標(biāo)志即各棘突之間的相對(duì)位置及自然弧度恢復(fù)。⒌固定脊柱及縫合切口見Dick釘內(nèi)固定術(shù)。椎板切除減壓