神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療

神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)衰弱的中西醫(yī)診斷與治療欽州市中醫(yī)院腦病科姚寶農(nóng)第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1神經(jīng)衰弱的歷史與現(xiàn)狀1.119世紀(jì),1880年Brard發(fā)表了神經(jīng)衰弱的專著;1883年法國的Huchard《神經(jīng)癥論叢》論述了神經(jīng)癥的診治。當(dāng)時(shí)對神經(jīng)衰弱的理解，幾乎包了各種神經(jīng)癥性癥狀。由于此時(shí)神經(jīng)衰弱的癥狀包羅萬象，概念不明確，至19世紀(jì)未20世紀(jì)初，從1930年左右起，神經(jīng)衰弱這個(gè)診斷的使用頻率開始在西方急劇下降。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1.220世紀(jì)神經(jīng)衰弱概念的變化，尤其是近60年主要跟焦慮和抑郁這兩根念的發(fā)展密切聯(lián)系，簡單講，主要的趨勢是，焦慮和抑郁神經(jīng)癥這兩個(gè)概念擴(kuò)大，神經(jīng)衰弱的概念縮小甚至被拋棄。特別是弗洛伊德精神分析在全世界的傳播，20世紀(jì)30—50年代，神經(jīng)衰弱幾乎被焦慮所取代。20世紀(jì)60年代，隨著抗抑郁藥物的發(fā)展和抑郁量表的廣泛使用，神經(jīng)衰弱再一次蛻變成抑郁癥。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1.3現(xiàn)狀:國際疾病分類第九版(ICD-9)(1978年)的神經(jīng)癥(300)有神經(jīng)衰弱(300.5)這個(gè)類別,并且明確提出要排除焦慮狀態(tài)(300.0)神經(jīng)癥性抑郁(300.4)和心理生理障礙(306);ICD-10(1992年)仍然保留神經(jīng)衰弱這個(gè)診斷類別(F48.0);中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二版)(CCMD-3)在神經(jīng)癥下有神經(jīng)衰弱的診斷,神經(jīng)癥(43),神經(jīng)衰弱(43.45).第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2神經(jīng)衰弱的臨床相神經(jīng)衰弱的癥狀可以分為三大類:與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞情緒癥狀心理生理障礙第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.1與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞精神易興奮的主要是聯(lián)想和回憶增多而且雜亂,是一種主觀體驗(yàn),病人感到分心和控制不住,但不伴有言語和運(yùn)動(dòng)的增多。因此不同于輕躁狂的心情高漲和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思想傾向于兜圈子和重復(fù),雜亂無意義而使病人苦惱,而躁狂病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)新性，不斷推陳出新，引人入勝。精神易興奮與注意力不集中往往是同一事。精神易興奮的另一個(gè)表現(xiàn)是感覺過敏。神經(jīng)衰弱病人明知胡思亂想無濟(jì)于實(shí)際，卻陷在里面出不來，自認(rèn)為控制不住卻又極力想控制它，這是一種心理沖突。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)衰弱的疲勞，不僅容易疲勞，而且使病人特別難受，休息和睡眠也不能消除它。并且有如下特點(diǎn)：神經(jīng)衰弱的疲勞具有彌散性；帶有明顯的情緒性；不伴有欲望和動(dòng)機(jī)的減退。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.2情緒癥狀

神經(jīng)衰弱的情緒癥狀主要有：煩惱、易激惹、心情緊張。作為神經(jīng)衰弱的癥狀，具有如下特點(diǎn)：病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助治療；病人感到控制不住或擺脫不了；情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱。

第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日煩惱第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日煩惱與焦慮煩惱：有現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容如工作不順心、人際關(guān)系不和、柴米油鹽或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而煩惱。煩惱和滿足的有效行為成反比，神經(jīng)衰弱的病人很難領(lǐng)悟。焦慮作為一個(gè)癥狀，是沒有明確對象和具體觀內(nèi)容的忐忑不安和提心吊膽。具體表現(xiàn)與中醫(yī)所講的怔忡相似。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日易激惹容易生氣和發(fā)怒，容易急躁，一點(diǎn)小事就急得不得了，按捺不住。反復(fù)發(fā)作三部曲：急躁發(fā)怒—后悔—加強(qiáng)控制壓抑。由于極力壓抑自己的憤怒、怨恨和不滿，易激惹可以發(fā)生變形，常見的有：容易傷感；好打抱不平；彌散性敵意，“瞅什么都不順眼”或有幸災(zāi)樂禍的思想。和煩惱一樣，易激惹也是過分壓抑和過分控制的結(jié)果。第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日易激惹第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日心情緊張持續(xù)的心情緊張而不能松弛，常伴有頭痛、全身酸痛、疲勞感、失眠和腦力活動(dòng)效率下降等痛苦癥狀。過度張緊的特點(diǎn)：緊近感；負(fù)擔(dān)感；自控感；精神過敏；效率下降。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日心情緊張與焦慮心情緊張主要是指社會(huì)和客觀情況允許甚至要求松馳的時(shí)候（如吃飯、休息和睡覺的時(shí)候）仍然保持持續(xù)的緊張而不能放松。是張弛調(diào)節(jié)能力發(fā)生了障礙，是神經(jīng)衰弱癥狀，是結(jié)果而不是原因。病不不知道為什么心情緊張，并伴有運(yùn)動(dòng)性不安或（和）植物神經(jīng)功能亢進(jìn)如：震顫、坐立不安、出汗、心悸等。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.3心理生理障礙睡眠障礙—失眠頭部不適感，主要表現(xiàn)為緊張性頭痛。典型的表現(xiàn)是持續(xù)的頭痛和頭昏，頭頂有重壓感，頭上像箍了一鐵箍似的緊束感，后頸部發(fā)僵發(fā)硬地難，腦袋發(fā)脹等。個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。首推消化系系統(tǒng)和性功能障礙。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日3診斷與鑒別診斷精神易疲勞和情緒癥狀是診斷神經(jīng)癥的主要依據(jù)。鑒別診斷：排除器質(zhì)性疾病—腦動(dòng)脈硬化癥的早期；更年期綜合征；疲勞綜合癥；焦慮癥；抑郁癥等。主要心理量表：90項(xiàng)癥狀清單；漢密爾頓焦慮量表和抑郁量表等。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4治療

在所有不同類型的神經(jīng)衰弱中，本病是預(yù)后最好的，大多數(shù)人經(jīng)過長短不等的病期自然趨向緩解，主要原因：比起其它神經(jīng)癥，它的社會(huì)功能受害較輕；它的心理沖突比較淺；大多數(shù)病人的人格不太偏。心理治療西醫(yī)藥物治療中醫(yī)藥治療其它治療第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.1心理治療心理治療的內(nèi)容，主要不是向病人提供生物醫(yī)學(xué)的解釋，而是和病人一道去體驗(yàn)人生。心理治療性談話主要了解：是否有對重大人生事情采取拖延和回避態(tài)度；生活中是否缺乏愛好興趣；從小是否受著嚴(yán)格的管教，禁忌過多，追求歡樂的動(dòng)機(jī)沒有得到培養(yǎng)，欲望受著壓制；是否過度愛面子。放松、崔眠等都可應(yīng)用第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.2藥物治療藥物治療使癥狀減輕當(dāng)然是一件好事，但也有不利的一面，就是使病人誤認(rèn)為情緒不好只是個(gè)醫(yī)療問題，而不從改善人際關(guān)系和努力從根本上解決情緒障礙問題。一般來講，神經(jīng)癥病人追求藥物，是一種回避行為，為了暫時(shí)利益不惜犧牲長運(yùn)利益。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.2.1抗焦慮藥(苯二氮卓類)此類藥對心情松馳和鎮(zhèn)靜崔眠,對緊張和易激惹效果較好,對煩惱較差。只有短期使用才有較好效果，一般不超過2個(gè)月療程為宜。常用藥有：三唑侖、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.2.2新型抗抑郁藥新型抗抑郁藥，如選擇性5—羥色胺攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀、帕羅西丁、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。這類藥物相對較安全，可長期用藥（3個(gè)月以上）而沒有藥物依賴。但是，無論使用傳統(tǒng)的苯二氮卓類抗焦慮藥，還是兼有抗焦慮的抗抑郁藥及其復(fù)合制劑，都只對部分癥狀有效，而患者期盼出現(xiàn)持久的腦力活動(dòng)“高效率”和輕松舒服的感覺，靠藥片是達(dá)不到的。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.2.3睡眠誘導(dǎo)劑睡眠生理睡眠生理睡眠誘導(dǎo)劑能改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，改善睡眠質(zhì)量。而大多數(shù)神經(jīng)衰弱患者大部分均有失眠癥狀。常用的藥物有：吡咯環(huán)酮類的如右佐匹克隆和佐匹克??；咪唑吡啶類如唑吡坦；吡唑嘧啶類如扎來普隆，為新型崔眠藥，能促進(jìn)松果體腺體分泌裉黑素。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.2.3抗精神病藥抗精神病藥一般不適用于神經(jīng)衰弱病人，應(yīng)避免使用。關(guān)于如何停藥或者什么情況下可以安排減藥和停藥，這顯然不是單純藥理學(xué)特征性所能解決的。神經(jīng)癥，特別是神經(jīng)衰弱的病程和患者本人的生活態(tài)度和采取的行動(dòng)關(guān)系更大，作為臨床醫(yī)生，如果看到患者不僅癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，而且生活感受也向極積健康的方面轉(zhuǎn)化，并相對更健康的風(fēng)格穩(wěn)定下來了，當(dāng)然應(yīng)指導(dǎo)減藥和停藥。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日中醫(yī)辨證論是根據(jù)病人主要主訴來定證名的。常以失眠、頭痛、心悸等證來辨證論治。但為了便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目前一般診斷與辨證相結(jié)合。即以神經(jīng)衰弱病名診斷，再進(jìn)行分型論治。4.2.4中藥論治第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日酸棗仁湯身心疲憊，夜不能睡柴胡加龍骨牡蠣湯對音響敏感為重要指標(biāo)，即白天對高音是否易受驚恐為診斷要點(diǎn)；另一個(gè)指標(biāo)是胸脅苦滿。歸脾湯、逍遙散、溫膽湯和血府遂瘀湯、甘麥大棗湯高忱無憂散熟睡障礙抑肝散加半夏陳皮體質(zhì)較弱，伴有失眠、興