妊娠合并急性胰腺炎的救治

病人姓名：方春燕

性別：女

年齡：32歲住院號：00359595床號：0510-1入院日期：2014-8-27入院診斷：孕6產1孕27+周ROA/LSA待產，雙胎妊娠，宮頸機能不全，妊娠合并子宮頸環(huán)扎術后，先兆流產，輕度貧血，疤痕子宮。當前第1頁\共有40頁\編于星期四\17點病例信息0510-1方春燕32歲2014年3月3日在邵逸夫醫(yī)院行人工受精，2014年7月11日在我院因宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術，手術過程順利，2014-8-27因“孕6產1孕27+周ROA/LSA待產，雙胎妊娠，宮頸機能不全，妊娠合并子宮頸環(huán)扎術后，先兆流產，輕度貧血，疤痕子宮?！笔兆∪朐骸．斍暗?頁\共有40頁\編于星期四\17點既往史:2006年因“ICP”行剖宮產術2014年7月11日在我院因宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術，手術過程順利生育史：1-0-4-1入院體檢：T37°CP80次/分R:18次/分BP118/78mmHg產科檢查：宮高36CM，腹圍103CM，先露頭/臀，銜接浮，胎數(shù)2胎，A胎位ROA，胎心140次/分,評估胎兒體重：900克。B胎位LSA，胎心142次/分,評估胎兒體重：900克。輔助檢查：HB91g/l當前第3頁\共有40頁\編于星期四\17點

住院經(jīng)過7.11宮頸環(huán)扎術后持續(xù)安保針保胎治療，8.27轉入院后繼續(xù)予安保針保胎蛋白琥珀酸鐵及生血寧口服補血治療，8.28日改口服安保片保胎。8.30夜進食雞腿后出現(xiàn)持續(xù)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量多，有上腹輕壓痛，無反射痛，予禁食,VitC,VitB6，氯化鉀治療。8.31凌晨予法克抗感染間苯三酚解痙治療后上腹當前第4頁\共有40頁\編于星期四\17點住院經(jīng)過疼痛加劇，持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物水樣，無腹瀉，予抽血常規(guī)、CRP、電解質檢查，洛賽克40mg抑制胃酸分泌。血淀粉酶252U/L，B超及腹部MRI診斷：妊娠合并胰腺炎考慮，浙二消化科及我院外科會診，考慮急性重癥胰腺炎，即予胃腸減壓、禁食、書面病危，對癥處理。當前第5頁\共有40頁\編于星期四\17點住院經(jīng)過8.31腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，術中出血200ML，腹腔有腹水200ML，乳糜樣，娩出胎兒A胎性別女，體重1200g，Apgar評分：5-6，B胎性別女，體重1250g，Apgar評分：4-6。胎盤自行娩出，檢查胎盤、胎膜均完整。術中子宮壁注射催產素20單位，子宮收縮好，生命體征平穩(wěn)。轉入ICU對癥治療，9.1轉院至浙二醫(yī)院。當前第6頁\共有40頁\編于星期四\17點查房目標：

1.了解妊娠合并急性胰腺炎的定義、病因、對母兒的影響2.熟悉妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療方案3.掌握妊娠合并急性胰腺炎的護理和預防重點分析：妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療方案及護理和預防當前第7頁\共有40頁\編于星期四\17點當前第8頁\共有40頁\編于星期四\17點概述胰腺是人體第二大消化腺，并兼有內分泌功能外分泌結構主要由腺泡和導管組成，分泌胰液，日分泌750～1500ml，PH值7.0～8.7胰液成分：水電解質和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶）胰蛋白酶是消化中起關鍵作用的酶，是一個觸發(fā)酶，可以激活胰凝乳蛋白酶、磷脂酶、羧基肽酶和彈力蛋白酶它的分泌形式是無活性的酶原，進入腸道后在腸道的酸性環(huán)境下自身分解或腸激酶的作用下激活。胰液的堿性環(huán)境可以防止胰蛋白酶在進入小腸之前被激活，對胰腺有保護作用。當前第9頁\共有40頁\編于星期四\17點概述急性胰腺炎:（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身及其周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病。它不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病，屬危重急腹癥之一。當前第10頁\共有40頁\編于星期四\17點

概述妊娠期AP發(fā)生率為1:3333，發(fā)病率有逐年增加的趨勢；二者相互影響且發(fā)病急，進展快，臨床過程兇險，可致多臟器功能衰竭，對母嬰危害極大；是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素；妊娠期急性胰腺炎可發(fā)生在妊娠各期，以妊娠晚期最為常見。當前第11頁\共有40頁\編于星期四\17點生理胰腺腺泡是人體最大的消化酶合成場所，經(jīng)細胞分泌運輸?shù)揭裙軆?，然后被送到小腸內發(fā)揮消化作用。正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。當前第12頁\共有40頁\編于星期四\17點生理壓力梯度：胰腺實質與胰管、胰管與十二指腸、胰液的分泌壓與膽汁分泌壓之間均存在壓力差，不會發(fā)生異常返流； Oddi括約肌和胰管括約肌均可防止返流。保持酶原的不活化形式是胰腺維持正常功能的關鍵。當前第13頁\共有40頁\編于星期四\17點病因及發(fā)病機制妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年來研究表明，膽道疾病最為多見，約占50%，其中膽石癥占67%～100%。其他原因可能與妊娠劇吐、增大的子宮機械性壓迫致胰管內壓增高、妊娠高血壓綜合征先兆子癇，胰腺血管長期痙攣、感染、甲狀旁腺功能亢進誘發(fā)高鈣血癥、噻嗪類利尿藥及四環(huán)素等藥物的應用、酒精中毒等有關。當前第14頁\共有40頁\編于星期四\17點病因及發(fā)病機制加之妊娠期神經(jīng)內分泌的影響，膽道平滑肌松弛Oddis

括約肌痙攣，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管內壓力增高，胰組織發(fā)生出血水腫，更易導致胰腺炎的發(fā)生。妊娠期脂質代謝異常，三酰甘油升高，血清脂質顆粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。

當前第15頁\共有40頁\編于星期四\17點

分類按臨床特點分:輕癥急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)按病理類型分急性水腫性胰腺炎(AEP)急性壞死性胰腺炎（ANP)當前第16頁\共有40頁\編于星期四\17點水腫型(輕型)胰腺炎出血壞死型胰腺炎

炎癥水腫脂肪壞死出血當前第17頁\共有40頁\編于星期四\17點急性胰腺炎對母兒的影響休克：胰酶入血，血管擴張，血管通透性增加，致大量血漿外滲、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；還可損害血管內膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現(xiàn)血栓及DIC的風險更高。當前第18頁\共有40頁\編于星期四\17點急性胰腺炎對母兒的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物質使肺通氣功能明顯下降；血管活性物質對肺毛細血管內皮的毒性作用，致肺間質水腫出血、肺泡塌陷融合；腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產生的蛋白分解產物造成腎毒性損害；嚴重感染及血液高凝使腎小管受損。當前第19頁\共有40頁\編于星期四\17點臨床表現(xiàn)

1.腹痛為本病主要臨床癥狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后12～48h

間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進食可加劇，水腫型腹痛數(shù)天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時間長并可引起全腹痛。2.惡心嘔吐常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內容，偶可伴咖啡樣內容，嘔吐后腹痛不見減輕。當前第20頁\共有40頁\編于星期四\17點臨床表現(xiàn)

3.腹脹以上腹為主，早期為反射性腸麻痹，嚴重時為炎癥刺激所致，腹腔積液時腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現(xiàn)血性或膿性腹水。4.腹膜炎體征水腫型胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對較深，使腹膜炎體征出現(xiàn)遲且常不明顯；出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹當前第21頁\共有40頁\編于星期四\17點臨床表現(xiàn)5.其他初期常呈中度發(fā)熱，38℃左右，合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染時高熱為其主要癥狀之一；膽源性胰腺炎可見黃疸；重癥胰腺炎患者可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降，低血容量乃至休克；伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困難和發(fā)紺(ARDS)。也可有精神癥狀、胃腸道出血(嘔血和便血)，重癥胰腺炎多有水、電解質及酸堿平衡紊亂和多臟器功能衰竭、DIC，少數(shù)重癥患者左腰部及臍周皮膚有青紫色斑當前第22頁\共有40頁\編于星期四\17點實驗室檢查血尿淀粉酶：是診斷急性水腫性胰腺炎的主要手段之一。血淀粉酶在發(fā)病后2h開始升高，24h達高峰，可持續(xù)4-5d。尿淀粉酶在發(fā)病后24h后開始升高，其下降緩慢，可持續(xù)1-2w。Somogyi法：正常最高值150u，>500u有診斷意義；Winslow法：正常值8-32u，>250u才有診斷意義。當前第23頁\共有40頁\編于星期四\17點實驗室檢查血鈣降低在AP發(fā)病2～3d以后；脂肪組織壞死和組織內鈣皂形成有關；明顯降低<2.0mmol/L（8mg/dl）常預示病情嚴重。血糖升高早期應激反應，輕度升高；后期則為胰島細胞破壞，胰島素不足所致；但若在長期禁食下，血糖>11.0mmol/L（200mg/dl），則反應胰腺廣泛壞死，預后不良。動脈血氣分析當前第24頁\共有40頁\編于星期四\17點B超檢查：應作為常規(guī)的初篩檢查首選：胰腺彌漫腫大，輪廓線呈弧狀膨出水腫病變時：胰內為均勻的低回聲分布；出血壞死時：可出現(xiàn)粗大的強回聲。缺點：B超檢查最怕氣體干擾，而AP時腸腔都有脹氣，B超只是初步檢查，對水腫性胰腺炎有一定診斷價值，對壞死性胰腺炎則不能作為診斷根據(jù)。當前第25頁\共有40頁\編于星期四\17點增強CT是診斷胰腺

壞死的最佳方法水腫性胰腺炎：胰腺彌漫性增大，密度不均，邊界變模糊，增強后均勻強化。出血壞死型：胰腺彌漫性增大，實質內低密度壞死，增強掃描無強化。CT診斷SAP標準:增強掃描時胰腺實質內出現(xiàn)明確局限性或彌漫性不強化區(qū)。胰腺壞死程度直接影響到急性胰腺炎的嚴重程度及預后.

MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出當前第26頁\共有40頁\編于星期四\17點急性水腫性胰腺炎靠血尿淀粉酶可診斷，而壞死性胰腺炎的診斷不能僅憑化驗指標，只有增強CT掃描才能在手術前作出肯定的診斷.SAP——出血灶SAP——假性囊腫當前第27頁\共有40頁\編于星期四\17點

妊娠合并急性胰腺炎的治療原則：與非孕期急性胰腺炎基本相同，同時應加強對胎兒的監(jiān)測，是否終止妊娠應個體化處理。無產科情況以內外科治療為主，出現(xiàn)產科情況或病情嚴重且妊娠近足月宜盡快終止妊娠及有效的內外科綜合救治。當前第28頁\共有40頁\編于星期四\17點

MAP的治療原則：盡量減少胰液分泌（胰腺休息療法）、防止感染、防止向重癥發(fā)展禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應用654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用甲氰咪胍，可抑制胃酸進而減少胰液分泌奧曲肽，生長抑素擬似劑，可明顯抑制胰液分泌當前第29頁\共有40頁\編于星期四\17點

MAP的治療鎮(zhèn)痛和解痙：哌替啶，因可產生Oddi括約肌痙攣，宜與652-2等藥物同時應用以減少此副作用支持治療每日輸液應根據(jù)液體出入量及熱量需求計算，有計劃供給，保證水與電解質平衡。早期營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，一旦腸功能恢復盡早轉為全腸內營養(yǎng)，但要注意逐步進行。當前第30頁\共有40頁\編于星期四\17點

MAP的治療預防感染：能通過血胰屏障的抗菌素靜滴，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。真菌預防可采用氟康唑。中藥治療：復方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃岑、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍（后下）；或生大黃15g，胃管內灌注或直腸內滴注，bid；中藥皮硝全腹外敷，500gbid。保守治療不佳時,手術治療。包括胰腺的直接手術和與胰腺炎相關的膽道疾病的手術。當前第31頁\共有40頁\編于星期四\17點妊娠期處理因急性胰腺炎合并妊娠后病情變化較大，應加強母嬰監(jiān)護，孕期考慮急性壞死性胰腺炎應建議增強CT檢查；重癥胰腺炎壞死感染，需行清除壞死感染組織、胰周和腹膜后引流術或膽道梗阻需手術治療者，孕晚期外科手術宜在分娩后，孕中期手術對胎兒相對安全。在終止妊娠的決策過程中應以保全孕婦的生命為首要目標，不應為了胎兒而過分延誤，也不能因為治療胰腺炎的需要而盲目傷害胎兒，導致最佳治療時機的喪失。當前第32頁\共有40頁\編于星期四\17點終止妊娠急性胰腺炎是一種全身性的疾病，產生的許多細胞因子和炎性介質會通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，應終止妊娠。外科治療AP模式的改進，AP已非終止妊娠的適應證，早期、準確的診斷，正確、適當有效的治療措施，以及產科嚴密的監(jiān)測可很好的保護胎兒。但有以下情況：①胎兒宮內窘迫；②嚴重感染或MODS；③已到臨產期，應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親的安全。手術方式：剖宮產+剖腹探查+腹腔灌洗后腹膜引流。術后ICU監(jiān)護綜合處理。當前第33頁\共有40頁\編于星期四\17點護理1.一般護理：

給予持續(xù)吸氧6-8L/min,以保證組織供氧，給予多參數(shù)心電監(jiān)護監(jiān)測HR、R、Bp、SPO2，并做好記錄?；颊呷∽髠扰P位，可用小枕墊于臀下，以平行子宮血循環(huán)，增加胎盤血液灌注，避免胎兒對母體的壓迫。進行各項護理操作時動作輕柔、技術熟練，讓患者產生信任及依賴感以消除緊張恐懼心理。當前第34頁\共有40頁\編于星期四\17點護理2.心理護理:由于患者發(fā)病急，病情較重，加上患者及家屬對疾病缺乏了解，心理壓力較大，同時又擔心疾病會給胎兒造成不良影響。并且患者由于疼痛劇烈常有瀕死的感覺，出現(xiàn)緊張、恐懼、憂慮的心理。此時護理人員的心理支持對于患者及家屬起到了舉足輕重的作用，在做好治療和生活護理的同時多陪伴患者，傾聽孕婦訴說，講解急性胰腺炎的發(fā)病主要原因、如何配合治療及愈后，關心體貼患者。多用鼓勵性的語言，穩(wěn)定孕婦的情緒讓孕婦對自身的疾病有全面的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療與護理。避免因心理因素造成病情的加重與惡化，影響孕婦和胎兒。當前第35頁\共有40頁\編于星期四\17點護理3腹部體征的觀察

：注意疼痛的性質、部位

、持續(xù)時間、及有無腹脹，傾聽患者主訴，區(qū)分是胰腺炎所致的腹痛或者子宮收縮引起的腹痛。嚴密觀察宮縮，胎心及陰道分泌物的變化，指導孕婦自數(shù)胎動，加強胎兒監(jiān)護。對未足月者，在積極控制胰腺炎的前提下，盡量維持妊娠至足月;對于有早產征象者，給予地塞米松，促進胎肺成熟等。當前第36頁\共有40頁\編于星期四\17點護理4.加強基礎護理

因胰腺炎為高分解代謝性疾病，使孕婦消耗大，抵抗力低，容易并發(fā)感染,故應協(xié)助孕婦做好生活護理。每天用溫水擦身一次，會陰擦洗每日兩次并更換柔軟棉質衣褲;胃腸減壓者每日給予漱口液漱口2次，必要時予口腔護理;同時協(xié)助翻身拍背，要求病人絕對臥床休息。5.引流管的護理

胃腸減壓管要固定好并保持通暢，密切觀察引流液的性質和量的變化，并做好記錄。留置導尿管保持固定和通暢，準確記錄24h尿量。定期