冠心病診治誤區(qū)及介入治療適應(yīng)證

冠心病診治誤區(qū)及介入治療適應(yīng)證撫順礦務(wù)局總醫(yī)院心內(nèi)科依仁科當(dāng)前第1頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病急性冠脈綜合征慢性穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前第2頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛當(dāng)前第3頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病發(fā)病年輕化心肌梗死（MI）發(fā)病年齡前移，30-40歲MI占住院病人的20%半數(shù)突發(fā)致殘或致命：50%的冠心病首發(fā)癥狀為急性心肌梗死或猝死每100個(gè)MI病人，40-45人院前死亡遠(yuǎn)期預(yù)后差心絞痛、心梗后存活病人，如不及時(shí)恰當(dāng)救治生活質(zhì)量降低、勞動(dòng)力受損、遠(yuǎn)期死亡率增加。當(dāng)前第4頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓缺血/壞死心肌缺血/壞死性事件當(dāng)前第5頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓

(Q波心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例當(dāng)前第7頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板斑塊破裂區(qū)“白”血栓：富含血小板富含脂質(zhì)的粥樣斑塊溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的過渡區(qū)血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再閉塞強(qiáng)化抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑肝素、低分子肝素血栓的病理生理學(xué)當(dāng)前第8頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心肌梗死前斑塊的狹窄程度FalkEetal,Circulation,1995.狹窄狹窄狹窄當(dāng)前第9頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測(cè)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張

InterheartStudy當(dāng)前第10頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防InterheartStudy美國(guó)近30年來人均壽命延長(zhǎng)6年，3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防當(dāng)前第11頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)供氧需氧心肌缺血

氧的供需不平衡CrossmanDC.Heart.2004;90:576-580.GershBJ,BraunwaldE,BonowRO.In:BraunwaldE,ZipesDP,LippyP,eds.HeartDisease.6thed.2001:1272-1363.冠脈血流減少收縮力心率前負(fù)荷后負(fù)荷當(dāng)前第12頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)一過分依賴現(xiàn)代化檢查手段，忽略病史、體檢和基本檢查方法僅根據(jù)心電圖ST－T改變?cè)\斷冠心病老年人＋心律失常＝冠心病當(dāng)前第13頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病診斷癥狀典型心絞痛病史心肌梗死臨床評(píng)估體征實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶改變ECG缺血性ST-T改變UCG節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)ECG、運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、運(yùn)動(dòng)UCG

心肌缺血證據(jù)冠狀動(dòng)脈CT冠脈狹窄>50%冠狀動(dòng)脈造影（CAG）冠脈狹窄>50%當(dāng)前第14頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動(dòng)、遇冷發(fā)作疼痛性質(zhì)：胸骨后緊縮、壓迫、沉重、窒息感，可向頸、肩部、左上肢放射，為鈍痛多不是尖銳性疼痛范圍：拳頭或巴掌大，片狀而非點(diǎn)狀持續(xù)時(shí)間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解當(dāng)前第15頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會(huì)分級(jí)I級(jí)日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動(dòng)引起發(fā)作II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動(dòng)時(shí)更明顯III級(jí)日?；顒?dòng)顯著受限，步行一個(gè)街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作IV級(jí)輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作當(dāng)前第16頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)I、II級(jí)心絞痛應(yīng)評(píng)價(jià)缺血的范圍、嚴(yán)重程度，決定是否行冠脈造影III、IV級(jí)心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進(jìn)一步治療III、IV級(jí)心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時(shí)ECGST段下移為高危組勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會(huì)分級(jí)當(dāng)前第17頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層組別加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會(huì)心絞痛分類（I～I(xiàn)V）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)（Bruce或MET方法）發(fā)作時(shí)ECG低危險(xiǎn)組I、IIIII級(jí)或6METS以上ST段壓低≤1mm中危險(xiǎn)組II、III低于III級(jí)或6METS，心率>130次/分ST段壓低>1mm高危險(xiǎn)組III、IV低于II級(jí)或4METS，心率<130次/分ST段壓低>2mm當(dāng)前第18頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病心肌缺血評(píng)價(jià) 敏感性特異性運(yùn)動(dòng)ECG68%77%運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像85-90%70-75%運(yùn)動(dòng)UCG80-85%84-86%當(dāng)前第19頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)----冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能夠準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變明確診斷、病變程度，為選擇治療手段提供依據(jù)確診冠心病當(dāng)前第20頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)結(jié)論心電圖ST-T改變有多種原因老年人心律失常應(yīng)除外冠心病，但不等于冠心病心電圖正常不能除外冠心病冠心病診斷應(yīng)結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查當(dāng)前第21頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)二

胸痛不典型，不是冠心病當(dāng)前第22頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)胸痛心肌缺血時(shí)不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴(yán)重病變，臨床無癥狀，可發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等當(dāng)前第23頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)三介入治療優(yōu)于溶栓治療濫用介入技術(shù)，過分強(qiáng)調(diào)支架在冠心病治療中的地位，忽視藥物治療當(dāng)前第24頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率、改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.當(dāng)前第25頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急性ST型抬高心肌梗死的治療

-心肌再灌注靜脈溶栓治療球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)（PCI） 當(dāng)前第26頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀（胸痛中心）決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運(yùn)輸系統(tǒng)（999急救聯(lián)盟）當(dāng)前第27頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)溶栓治療的缺點(diǎn)梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率低

TIMI2-3級(jí)血流60-80%

TIMI3級(jí)血流30-60%出血并發(fā)癥高致命或致殘的顱內(nèi)出血0.5%-1.5%非致命的出血20-40%，如胃腸道、泌尿道和穿刺部位出血等殘留重度冠狀動(dòng)脈狹窄妨礙了存活心肌功能恢復(fù) 再缺血和再梗死發(fā)生率高（4-10%）梗死相關(guān)血管開通的時(shí)間滯后45-50分鐘當(dāng)前第28頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)PCI主要優(yōu)勢(shì)

PCI較溶栓治療血管開通率高立即了解冠脈解剖，對(duì)患者有更好的處理

PCI中心有更好的設(shè)備，更有經(jīng)驗(yàn)的人員，保證患者預(yù)后的改善當(dāng)前第29頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)PCIvs溶栓---短期臨床預(yù)后PCIFrequency(%)P=0.0002P=0.0003P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0004P=0.032P<0.0001DeathDeath,

no

SHOCK

dataRecurr.MIRecurr.

IschemiaTotalStrokeHemorrh.StrokeMajorBleedDeath

MI

CVAFibrinolysisN=7739Keeleyetal.TheLancet2003;361:13.當(dāng)前第32頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)PCI與溶栓的比較○○○○○○○○○○○○○○○○○○23RCTs○P=0.006有利于PCINallamothu&BatesAIC‘03-5051015020406080100120與PCI相關(guān)的延遲（在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，就診至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間－就診至溶栓時(shí)間）降低了PCI對(duì)病死率的效益有利于溶栓N=7419與PCI相關(guān)的延遲（min）死亡絕對(duì)危險(xiǎn)性降低（％）當(dāng)前第33頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)AMI急診PCI存在的問題血管造影設(shè)備有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)生，24小時(shí)聽班難以普及，在發(fā)達(dá)國(guó)家也是如此費(fèi)用問題轉(zhuǎn)運(yùn)的耽擱削弱了PCI的益處當(dāng)前第34頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3級(jí)比例60%再梗死發(fā)生率~4%卒中總發(fā)生率~2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流TIMI3級(jí)比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組時(shí)間延遲(>1h)當(dāng)前第35頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)ACC指南急診PCI的時(shí)間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢(shì)PCI僅顯示出微弱的優(yōu)勢(shì)如果PCI耽擱時(shí)間達(dá)到60－90分鐘，即喪失了病死率方面的優(yōu)勢(shì)STEMI極早期，溶栓具有更大的優(yōu)勢(shì)當(dāng)前第36頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時(shí)間決定治療效果當(dāng)前第37頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)溶栓或PCI？治療選擇三小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高的心肌梗死，溶栓或介入的獲益相似治療策略取決于適應(yīng)癥和治療條件，應(yīng)盡量避免任何治療延誤當(dāng)前第38頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛的介入治療更應(yīng)重視藥物而非介入治療低危患者：調(diào)脂、抗血小板、改善冠狀動(dòng)脈缺血等藥物減少心臟缺血事件、改善缺血癥狀高危及多支血管病患者，PCI緩解癥狀更為顯著當(dāng)前第39頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)四冠心病治療僅使用緩解心絞痛癥狀的藥物如硝酸酯類忽略了改善預(yù)后的藥物如阿司匹林、他汀、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）忽視PCI與CABG術(shù)后及冠心病病人的二級(jí)預(yù)防當(dāng)前第40頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)治療的主要目的預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量應(yīng)使用預(yù)防心梗和死亡藥物，同時(shí)進(jìn)行抗心絞痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量AnnInternMed.2004;141:562-567.冠心病藥物治療

——治療原則當(dāng)前第41頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-受體阻滯劑++(+)*硝酸鹽+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治療的藥物當(dāng)前第42頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)四類降低冠心病死亡率的藥物藥物危險(xiǎn)性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.當(dāng)前第43頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用下列藥物：阿司匹林（IA）或氯吡格雷（不能用阿司匹林時(shí)）（IIB）既往有心梗的患者（IA）或既往無心梗的患者（IB）可使用β阻滯劑使用他汀類藥物降低LDL-C（IA）有ACEI適應(yīng)證的患者(如高血壓、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病)應(yīng)給予ACEI（IA）當(dāng)前第44頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)對(duì)ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用至1年(ⅠB)CABG病人應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林，以減少大隱靜脈閉塞，有效劑量100-325mg/d，可服高于162mg/d劑量連續(xù)一年(ⅠB)當(dāng)前第45頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)使用下列藥物減少癥狀：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑緩解心絞痛（證據(jù)級(jí)別：B）β阻滯劑禁忌或不耐受時(shí)，可使用CCB（長(zhǎng)效）或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：B）β阻滯劑單藥治療不能完全緩解癥狀時(shí)，可在β阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用CCB或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物（證據(jù)級(jí)別：B）AnnInternMed.2004;141:562-567.預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀

—藥物治療建議當(dāng)前第46頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)五藥物應(yīng)用不規(guī)范硝酸甘油未間歇給藥β受體阻滯劑量未達(dá)到有效治療量擔(dān)心ACEI藥物降低血壓，不用或沒用有效劑量當(dāng)前第47頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)誤區(qū)六冠心病無癥狀，無需治療中藥無副作用，長(zhǎng)期用于防治冠心病當(dāng)前第48頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)糖尿病患者經(jīng)常存在嚴(yán)重病變而無心絞痛癥狀部分老年人有多支血管病，無缺血癥狀部分患者已存在病變，不治療可發(fā)生心臟事件應(yīng)選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法、治療藥物當(dāng)前第49頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)一級(jí)預(yù)防在發(fā)病之前治療和控制危險(xiǎn)因素定期體檢，及時(shí)就醫(yī)，合理用藥控制高血壓治療高脂血癥治療糖尿病，糖耐量異常預(yù)防血栓形成生活方式改變當(dāng)前第50頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)二級(jí)預(yù)防對(duì)冠心病、腦卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)C 降膽固醇(Cholesterollowering)，

戒煙(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理飲食(Diet)E 運(yùn)動(dòng)(Exercise)，病人教育(Education) 當(dāng)前第51頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防阿司匹林ACEI受體阻滯劑＋一級(jí)預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防防治冠心病的金字塔二級(jí)預(yù)防必不可少，更應(yīng)重視一級(jí)預(yù)防當(dāng)前第52頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心?。汗跔顒?dòng)脈支架射頻消融心臟起搏器植入心瓣膜病：經(jīng)皮瓣膜擴(kuò)張、置換與修復(fù)先天性心臟?。喝睋p堵閉術(shù)外周血管疾?。褐Ъ苤萌胄难芗膊〗槿胄灾委煯?dāng)前第53頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病介入治療1929年，WernerForssmann通過外周靜脈將導(dǎo)管送入右心房

1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)當(dāng)前第55頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影示意圖當(dāng)前第56頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病的介入治療AndreasGruentzig1939-1985

1977年,實(shí)施了世界上首例PTCA術(shù),并由此開創(chuàng)了一個(gè)嶄新的介入心臟病學(xué)時(shí)代當(dāng)前第57頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果右冠狀動(dòng)脈近端狹窄當(dāng)前第58頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠脈內(nèi)置入支架示意動(dòng)畫當(dāng)前第59頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左主干體部病變男性：43歲診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛CAG：左主干體部90%局限狹窄前降支回旋支及右冠無明顯狹窄當(dāng)前第60頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左主干體部90%局限狹窄當(dāng)前第61頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)3.5x10mm切割球囊12atm擴(kuò)張后，置入4.0x18mm藥物洗脫支架支架，16atm釋放當(dāng)前第62頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)左主干支架置入后結(jié)果當(dāng)前第63頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)急性心肌梗死：直接PCI男性75歲臨床診斷：冠心病急性下壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影：右冠中段完全閉塞前降支開口及中段彌漫長(zhǎng)病變回旋支不規(guī)則當(dāng)前第64頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)II、III、avFST段抬高當(dāng)前第65頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)RCA中段完全閉塞當(dāng)前第66頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)導(dǎo)絲通過病變后，前向血流恢復(fù)當(dāng)前第67頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)RCA支架置入后結(jié)果當(dāng)前第68頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)PCI術(shù)后ECG當(dāng)前第69頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)器械的進(jìn)步推進(jìn)了PCI的發(fā)展!經(jīng)皮球囊成型術(shù)

(PTCA)普通金屬支架

(BMS)藥物洗脫支架

(DES)當(dāng)前第70頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)男性，67歲冠心病，不穩(wěn)定心絞痛（Braunwald分級(jí)1B）TC122mg/dl，LDL-C65mg/dlCAG:LAD與RCA長(zhǎng)病變多支彌漫病變:BMS與DES當(dāng)前第71頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)LAD中段節(jié)段長(zhǎng)病變，狹窄程度約70%當(dāng)前第72頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)RCA中段長(zhǎng)病變70-80%當(dāng)前第73頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)LAD近段3.0×23mmCypher當(dāng)前第74頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)LAD近段3.5×33mmCypher當(dāng)前第75頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)LAD支架內(nèi)3.0×15mmRunner20atm擴(kuò)張當(dāng)前第76頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)