周圍神經(jīng)損傷的臨床康復(fù)

一、概述什么是周圍神經(jīng)

Whatisperipheralnerve

在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動（刺激）當(dāng)前第1頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)

特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性2、混合性3、再生性當(dāng)前第2頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。當(dāng)前第6頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。當(dāng)前第7頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(一)解剖因素

周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。當(dāng)前第8頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)損傷因素

外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)磨擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。當(dāng)前第9頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙(neuropraxia)神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運(yùn)動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

當(dāng)前第10頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)軸突斷裂(axonotmesis)神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫,軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性,神經(jīng)內(nèi)膜管完整,軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。嚴(yán)重的病例,神經(jīng)內(nèi)疤痕形成,需行神經(jīng)松解術(shù)。當(dāng)前第11頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)神經(jīng)斷裂(neurotmesis)神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。

當(dāng)前第12頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)周圍神經(jīng)的再生軸索斷裂（神經(jīng)膜存在）管鞘-神經(jīng)膜管形成軸芽生長當(dāng)前第13頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)神經(jīng)損傷再生方式－

側(cè)芽生長再支配（1）當(dāng)前第16頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)神經(jīng)損傷再生方式－

側(cè)芽生長再支配（2）當(dāng)前第17頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運(yùn)動功能障礙(二)感覺功能障礙(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功能障礙(六)骨質(zhì)疏松當(dāng)前第18頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)二、周圍神經(jīng)損傷的診斷(一)病史外傷史、損傷的部位、運(yùn)動功能及感覺功能障礙。(二)體征有無畸形。(三)扣擊試驗(yàn)(Tinel)征幫助判斷損傷部位。當(dāng)前第19頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(四)汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實(shí)驗(yàn)2.茚三酮試驗(yàn)(五)神經(jīng)電生理檢查當(dāng)前第20頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)康復(fù)評定一、運(yùn)動功能的評定(一)運(yùn)動功能的評定望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。肢體周徑測試。肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定。當(dāng)前第21頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)（二）運(yùn)動功能恢復(fù)的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動功能恢復(fù)等級

恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常當(dāng)前第22頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)二、感覺功能評定(一)感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動覺、位置覺、神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征）等。

當(dāng)前第23頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)感覺功能恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)當(dāng)前第25頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)三、電生理評定(一)強(qiáng)度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。當(dāng)前第26頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1．輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運(yùn)動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。當(dāng)前第27頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)2．中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3．重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，募集相為單純相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降超過20％，波幅下降超過50％。僅見單個運(yùn)動單位電位，運(yùn)動單位電位波幅可增高，時限可增寬。當(dāng)前第28頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)4．完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運(yùn)動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。當(dāng)前第29頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

當(dāng)前第30頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(四)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。

當(dāng)前第31頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(五)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。當(dāng)前第32頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后，會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。當(dāng)前第33頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)原則上越早修復(fù)越好手術(shù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)和肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)治療當(dāng)前第34頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)康復(fù)治療

目的：防治合并癥、促進(jìn)受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)再支配，促進(jìn)運(yùn)動功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙等。當(dāng)前第41頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)根據(jù)不同時期、不同病情進(jìn)行有針對性的處理。包括早期的康復(fù)、恢復(fù)期的康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥。當(dāng)前第42頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)一、早期的康復(fù)(一)運(yùn)動療法

1.主動運(yùn)動神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動運(yùn)動。2.保持功能位大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。3.被動運(yùn)動主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。當(dāng)前第43頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)被動運(yùn)動時應(yīng)注意①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉。③運(yùn)動速度要慢。④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。當(dāng)前第44頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼ó?dāng)前第45頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴?fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。當(dāng)前第46頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋當(dāng)前第47頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。當(dāng)前第48頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(一)促進(jìn)神經(jīng)再生

1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法2．藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用當(dāng)前第49頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)減慢肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動運(yùn)動等當(dāng)前第50頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)1.運(yùn)動療法①當(dāng)肌力為1～2級時，使用助力運(yùn)動。可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動。當(dāng)前第51頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)②當(dāng)肌力為2～3級時，采用范圍較大的助力運(yùn)動、主動運(yùn)動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。③當(dāng)肌力增至3～4級時，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動，同時進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。

當(dāng)前第52頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)2.電療法神經(jīng)肌肉電刺激（NES）和肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。當(dāng)前第53頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(四)促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療。感覺過敏：采用脫敏療法。感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。

當(dāng)前第54頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹

由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。措施：1.抬高患肢2.向心性按摩和被動運(yùn)動3.順序充氣式四肢血液循環(huán)治療當(dāng)前第55頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)4．熱療5．高頻透熱療法6．低中頻電療7．其它:彈力繃帶壓迫等當(dāng)前第56頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)攣縮

由于水腫、疼痛、關(guān)節(jié)制動、受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因出現(xiàn)重點(diǎn)在于預(yù)防攣縮發(fā)生后，可采用下述方法治療：

1.被動運(yùn)動和牽伸手法2.器械鍛煉和牽引當(dāng)前第57頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)3.主動運(yùn)動用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。4.矯形器。5.關(guān)節(jié)松動術(shù)。6.物理治療溫?zé)岑煼ā⒅绷麟姷怆x子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。當(dāng)前第58頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)周圍神經(jīng)損傷各論當(dāng)前第59頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)一、正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

當(dāng)前第60頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙當(dāng)前第61頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。當(dāng)前第62頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)康復(fù)治療

對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動:精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。當(dāng)前第63頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)二、橈神經(jīng)損傷(一)概述

在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。當(dāng)前第64頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)

感覺障礙不明顯，但運(yùn)動障礙很嚴(yán)重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。當(dāng)前第65頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)康復(fù)治療

康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動運(yùn)動，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。當(dāng)前第66頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)三、尺神經(jīng)損傷(一)概述

尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。當(dāng)前第67頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)

腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙當(dāng)前第68頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)康復(fù)治療使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動作。當(dāng)前第69頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療。作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動作要素。當(dāng)前第70頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)四、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。當(dāng)前第71頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(二)臨床特點(diǎn)

臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。當(dāng)前第72頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。當(dāng)前第73頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)診斷步驟：1.首先確定有無臂叢損傷。2.進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。4.確定損傷的范圍和程度。5.功能狀況評定。當(dāng)前第74頁\共有81頁\編于星期三\22點(diǎn)(三)康復(fù)治療1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生。2．止痛治療。