治療充血性心力衰竭的藥物

治療充血性心力衰竭的藥物第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日慢性心功能不全的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是心排出量不足原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過度前負(fù)荷（容量負(fù)荷）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日主要原因：①心肌病變心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常，收縮功能減退。②心臟負(fù)荷加重高血壓、主A瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈狹窄、肺A高壓甲亢：機(jī)體代謝，而對CO需求嚴(yán)重貧血：血液攜O2，對CO需求第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日SymptomsofHeartFailure

Congestiveheartfailure(CHF)symptomsthatresultfromthepoolingofbloodincludeshortnessofbreath,edema(fluidretention),andswellingofthelegsandfeet.CHFsymptomsthatresultfromtheinefficiencyofthehearttodistributeoradequatelypumpoxygen-richbloodtobodytissuesincludefatigueandweakness,aswellaslossofappetite.AsCHFprogresses,thesesymptomscanseverelyimpactthepatient’squalityoflife,sothateventheabilitytoperformsimpletasks,suchaswalkingacrossaroom,becomeslimited.第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日治療CHF的常用藥物正性肌力藥物第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日減負(fù)荷藥物第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)強(qiáng)心苷CardiacGlycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD1733分子洋地黃毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不飽和內(nèi)酯環(huán)Unsaturatedlactone甾核steroidnucleus第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日Foxglove.Digitalispurpurea

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[構(gòu)效關(guān)系]（1）甾核上C3位的-羥基是和糖結(jié)合部位，C14有構(gòu)型的羥基，C17聯(lián)接構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，否則無活性。（2）增加糖和羥基數(shù)則增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黃毒苷C3位均聯(lián)結(jié)3個洋地黃毒糖，地高辛C12位多一個羥基，毒毛花苷K的甾核上有多個羥基，所以脂溶性：洋地黃毒苷>地高辛>毒毛花苷K）第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[體內(nèi)過程]吸收、分布、清除（代謝、排泄）不同強(qiáng)心甙差別很大，影響到了給藥方法，顯效快慢和作用持續(xù)長短。差別取決于強(qiáng)心甙本身脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[藥理作用]1、正性肌力作用（positiveinotropicaction）

加強(qiáng)心肌的收縮性心收縮力CO心臟排空完全靜脈淤血↓靜脈回流循環(huán)改善。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

縮短心肌收縮期

收縮期縮短，舒張期相對延長，1、有利于靜脈回流，增加CO。2、此種情況下(冠脈)心肌也可獲得較多的血流灌注，使心肌的O2和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)得到改善，有利于衰竭心臟的功能恢復(fù)。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

對CO的影響1、對正常心臟的CO影響不明顯。2、心衰患者

a.用強(qiáng)心甙后收縮力，通過頸A竇，主A

弓的壓力感受器反射性降低交感活性，使外周阻力；

b.舒張期延長，回心血量，故CO。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日2、負(fù)性頻率作用（negativechronotropicaction）心功不全時：心搏出量

，交感神經(jīng)功能竇房結(jié)興奮性，HR代償性。用強(qiáng)心苷后：心收縮力心輸出量HR對心衰患者有利，HR可延長舒張期，使靜脈回流，心房和靜脈淤血，可增加冠脈流量，有利于心肌供血。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日3、對傳導(dǎo)組織的影響（電生理特性）強(qiáng)心甙對心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。自律性

治療劑量：由于使迷走NK+外流最大舒張電位負(fù)值竇房結(jié)和心房自律性。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶胞內(nèi)失K+，最大舒張電位(負(fù)值減小)，自律性。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

傳導(dǎo)性小劑量：反射性迷走N傳導(dǎo)。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)失K＋最大舒張電位負(fù)值傳導(dǎo)。強(qiáng)心苷興奮迷走N心房肌細(xì)胞K＋外流復(fù)極化ERP

。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日4、對心電圖的影響治療劑量強(qiáng)心苷使S-T段下降呈釣魚鉤狀，T波低平，Q-T間期縮短，P-R間期延長，P-P間期延長。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應(yīng)用腎上腺素等。第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日5、其他抑制交感神經(jīng)張力，降低NA水平。降低血漿腎素活性，減少血管緊張素Ⅱ的分泌。血管平滑肌收縮，外周阻力增高。心衰患者，強(qiáng)心苷具有明顯的利尿作用。第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[正性肌力作用機(jī)制]增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量－正性肌力作用的基本機(jī)制。第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日Themechanismofcardiacmusclecontraction第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日強(qiáng)心苷的作用機(jī)理第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca+↑↑[正性肌力機(jī)制]第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日心肌收縮舒張的分子機(jī)制舒張收縮第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白結(jié)合形成橫橋與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量

肌動蛋白滑動

心肌收縮第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[臨床應(yīng)用]1、治療慢性心功能不全（1）對瓣膜病、先天性心臟病、動脈硬化及高血壓引起的CHF療效良好；對伴有房顫和房撲或心室率快的CHF療效最好：（2）重癥貧血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量產(chǎn)生障礙，療效較差：第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日（3）對肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎患者，療效不佳，易引起強(qiáng)心苷中毒。

（4）伴有機(jī)械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等，療效不佳或無效。第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日（1）心房纖顫

機(jī)理：強(qiáng)心苷房室傳導(dǎo)↓→心室率↓。（2）心房撲動縮短心房的ERP，使撲動→顫動。有些病人在停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動過速強(qiáng)心苷增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞的自律性來終止室上性心動過速。強(qiáng)心苷引起者禁用。2、治療某些心律失常第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[不良反應(yīng)及預(yù)防]1、毒性反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)

最常見的早期中毒癥狀，停藥指征之一，注意與強(qiáng)心苷用量不足鑒別；（2）CNS反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠等。視覺障礙（色視障礙）：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一；第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日（3）心臟反應(yīng)

各種心律失常：1）快速型心律失常室性早搏是早期中毒癥狀。2）房室傳導(dǎo)阻滯3）竇性心動過緩60次/分以下，停藥指征之一。

心臟毒性是抑制Na＋－K+－ATP酶和隨之的細(xì)胞嚴(yán)重失鉀所致

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重并發(fā)室性心動過速甚至室顫。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[不良反應(yīng)]第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日2、中毒的預(yù)防明確中毒癥狀和停藥指征；監(jiān)測地高辛的血藥濃度；避免誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥可加重強(qiáng)心苷中毒。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日Druginteractionwithdigoxin

第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[中毒的治療]①氯化鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動過速，苯妥英鈉可使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性；③利多卡因：室性心動過速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩；⑤地高辛抗體：極嚴(yán)重中毒。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日[用藥方法]（1）速給法：（2）緩給法：全效量后再用維持量第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日氨力農(nóng)Amrinone第二節(jié)非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日磷酸二酯酶抑制藥抑制磷酸二酯(PDE)→cAMP↑→正性肌力作用和擴(kuò)血管→外周阻力↓→心輸出量↑。用于心衰時短時間的支持療法，尤其對強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。氨力農(nóng)(Armirinone)第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)作用于受體的藥物多巴酚丁胺Dobutamine一、1受體激動劑第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日1

受體激動藥不作為常規(guī)治療藥應(yīng)用。只用于強(qiáng)心苷治療效果不佳或禁忌者。多巴酚丁胺（Dobutamine）主要激動1受體→心肌收縮力↑→心排出量↑，激動2受體→擴(kuò)血管→心臟后負(fù)荷↓短期應(yīng)用有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)。第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日二、受體和1受體阻斷藥

治療CHF的理論基礎(chǔ)：1.

受體阻斷藥可使心肌

受體上調(diào)，增加心臟對正性肌力藥物的敏感性。2.

受體阻斷藥可減少腎素的分泌，使血管擴(kuò)張，減輕水鈉潴留，降低心臟的前后負(fù)荷，減少心臟做功。3.

受體阻斷藥可減慢心率，延長心室充盈時間，改善心肌供氧。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)減負(fù)荷藥1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥2、利尿藥3、血管舒張藥第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日1、腎素-血管緊張素