膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎特色病癥管理方案

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎特色病癥管理方案定義膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎系關(guān)節(jié)軟骨退變，含水量減少，粘彈性降低，抗撞擊和抗磨損能力下降引起，多繼發(fā)于創(chuàng)傷（半月板損傷、波及膝關(guān)節(jié)的骨折、脫位）畸形（膝內(nèi)、外翻X疾?。ㄑ仔躁P(guān)節(jié)疾病、內(nèi)分泌紊亂、缺血性壞死）等因素。主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨受損、破壞和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)2.1癥狀與體征2.1.1疼痛：從輕微到很嚴(yán)重，關(guān)節(jié)開始活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)加重。以臏股關(guān)節(jié)和脛、股關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)下疼痛為主，特別是行走、上下樓、下蹲起立時(shí)疼痛加重。2.1.2僵硬：持續(xù)時(shí)間較短，活動(dòng)后可減輕。2.1.3腫脹：滑膜增生肥厚、充血水腫可使膝關(guān)節(jié)腫脹。2.1.4活動(dòng)受限：關(guān)節(jié)囊纖維化、骨贅、關(guān)節(jié)面不平、滑膜增生肥厚、充血水腫、滑膜組織或游離體嵌入，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。髕骨軟骨磨損，軟骨下骨裸露，反射性引起股四頭肌痙攣，髕骨推移活動(dòng)受限，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。2.1.5肌肉萎縮：股四頭肌常因膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)減少，發(fā)生廢用性萎縮。2.1.6畸形：骨贅形成常使膝關(guān)節(jié)增粗，關(guān)節(jié)面不平整可引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。2.1.7絞索征：軟骨剝脫、軟骨下骨裸露，受到壓力的刺激致股四頭肌反射性、痙攣性緊張，行走時(shí)可突然疼痛打軟腿或跌跤。半月板磨損和軟骨損傷，可發(fā)生絞索癥狀。2.2查體膝內(nèi)翻畸形或外翻畸形，站立屈膝畸形，髕骨半脫位。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可觸及摩擦感或聽到捻發(fā)樣或撕裂樣摩擦音，關(guān)節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動(dòng)受限。髕骨研磨試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)浮臏試驗(yàn)陽性。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷依據(jù)：3.1.1常發(fā)生于中老年。3.1.2臨床癥狀影響正常生活質(zhì)量及工作。3.1.3膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限。3.1.4膝內(nèi)翻畸形或外翻畸形，站立屈膝畸形，髕骨半脫位。3.1.5膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可觸及摩擦感或聽到捻發(fā)樣或撕裂樣摩擦音，關(guān)節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動(dòng)受限。3.1.6髕骨研磨試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)浮臏試驗(yàn)陽性。輔助檢查：X線表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄，不等寬，軟骨下骨硬化。脛骨髁間棘變尖伴骨贅形成，股骨髁間窩狹窄。脛骨關(guān)節(jié)緣唇樣增生，臏股關(guān)節(jié)半脫位，髕骨上、下骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。病理變化關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量渾濁的顆粒物和軟骨碎屑，臏上囊、髁間窩和臏股關(guān)節(jié)滑膜組織增生肥厚，有的呈白色細(xì)長的纖維狀絨毛，有的滑膜血管迂曲充血，水腫的滑膜組織呈紡錘狀、葡萄狀。股骨髁間窩狹窄：脛骨骨贅增生發(fā)生撞擊，影響伸膝活動(dòng)。ACL受髁間窩骨贅嵌壓磨損退變呈馬尾狀。關(guān)節(jié)軟骨退變以臏骨、股骨髁和脛骨平臺(tái)負(fù)重區(qū)為甚，表現(xiàn)為皺紋狀膨脹隆起、軟骨龜裂、斑片狀剝脫，軟骨下骨裸露。半月板損傷：損傷部位與軟骨損傷處相對應(yīng)，表現(xiàn)為半月板毛糙變薄、絨毛增生，游離緣呈犬齒樣殘缺，有的前腳呈纖維束條狀損傷，體部撕裂缺損卷曲或絞索。中醫(yī)辯證中醫(yī)證候分類：風(fēng)寒濕型：肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。風(fēng)濕熱痹：關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇，屈伸不利。瘀血型：關(guān)節(jié)腫痛，痛如針刺、刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮色紫暗，或頑痹不愈，或關(guān)節(jié)腫大變形，肌膚甲錯(cuò)，或舌紫暗有瘀斑，脈弦澀。正虛型：痹病日久，必有正虛。臨床多見于肝腎虧虛、皮虛、氣血虛。肝腎虛者：筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、不能活動(dòng)，關(guān)節(jié)腫大、萎軟、畸形，伴頭暈，耳鳴，目弦，倦怠乏力，毛發(fā)稀疏等。脾虛者： 四肢關(guān)節(jié)疼痛，消瘦，肌弱無力，四肢倦怠，伴面色萎黃或恍白，納呆，便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。氣血虛者：肌肉關(guān)節(jié)酸困無力，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后加??；或見關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，伴面色少華，心悸氣短，乏力，自汗，舌淡少苔，脈沉細(xì)無力。入院指標(biāo)6.1臨床癥狀明顯，影響正常工作，生活。X線及CT或MRI示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄，不等寬，軟骨下骨硬化。脛骨髁間棘變尖伴骨贅形成，股骨髁間窩狹窄。脛骨關(guān)節(jié)緣唇樣增生，臏股關(guān)節(jié)半脫位，髕骨上、下骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。治療常規(guī)（一）非手術(shù)治療一般治療適當(dāng)休息，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者來說，是很重要的治療。一般需臥床休息，采用臥床牽引，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以減輕癥狀及延緩疾病的進(jìn)程。膝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重的另一重要措施，是讓患者扶手杖或拐杖等助行器行走。如能減輕體重，則可大大減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。可配合理療、推拿、體療治療，以便減輕關(guān)節(jié)疼痛和肌肉痙攣，增強(qiáng)肌肉力量。內(nèi)治法7.2.1中藥7.2.1.1風(fēng)寒濕型：肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。治則：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕，活血養(yǎng)血。通痹湯加減。風(fēng)濕熱痹：關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇，屈伸不利。治則：清熱解毒，疏風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。清痹湯加減。瘀血型：關(guān)節(jié)腫痛，痛如針刺、刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮色紫暗，或頑痹不愈，或關(guān)節(jié)腫大變形，肌膚甲錯(cuò)，或舌紫暗有瘀斑，脈弦澀。治則：活血化淤，行氣通絡(luò)?；偻ū詼訙p。7.2.1.4正虛型：痹病日久，必有正虛。臨床多見于肝腎虧虛、皮虛、氣血虛。肝腎虛者：筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、不能活動(dòng)，關(guān)節(jié)腫大、萎軟、畸形，伴頭暈，耳鳴，目弦，倦怠乏力，毛發(fā)稀疏等。治則：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通筋絡(luò)。獨(dú)活寄生湯加減。脾虛者：四肢關(guān)節(jié)疼痛，消瘦，肌弱無力，四肢倦怠，伴面色萎黃或恍白，納呆，便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。治則：健脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)。右歸飲加減。氣血虛者：肌肉關(guān)節(jié)酸困無力，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后加??；或見關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，伴面色少華，心悸氣短，乏力，自汗，舌淡少苔，脈沉細(xì)無力。治則:補(bǔ)益氣血，活絡(luò)祛邪。黃芪桂枝五物湯或三痹湯加減。7.2.2 中成藥 活血類藥物、筋骨痛消丸或非甾體類止痛藥。夕卜治法7.3.1外用藥中藥熏洗熱敷：溫經(jīng)通絡(luò)，舒筋活血，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。處方：伸筋草20g透骨草20g艾葉15g蘇木20g紅花20g威靈仙20g三棱20g莪株20g海桐皮30g細(xì)辛10g 制川、草烏各15g每日一次，每次30min，10次一療程。7.3.2膏藥外敷，活血化瘀，祛風(fēng)散寒，行氣止痛。7.3.3牽引治療每日一次，每次30min，10次一療程。7.3.4手法治療7.3.4.1放松手法：按揉法、點(diǎn)壓法、滾法、作用于患者膝關(guān)節(jié)血海、梁丘、鶴頂、委中、承山等穴。以舒筋活血，調(diào)和氣血，緩解肌肉痙攣，達(dá)到止痛的目的。7.3.4.2抖法；在搖法的基礎(chǔ)上，握雙踝的手上下抖動(dòng)，使患者下肢抖動(dòng)起來，如波浪一樣。7.3.4.3放松手法，經(jīng)兩周后效果滿意。繼續(xù)休息，積極進(jìn)行功能鍛煉。如蹬腿、騎自行車等。7.3.5針灸療法：有利于肌肉組織的彈性恢復(fù)，消除粘連，促進(jìn)血液運(yùn)行，達(dá)到活血止痛，祛風(fēng)散寒的目的。7.3.6封閉療法：維生素B1針、B12針、確炎舒松針、利多卡因針。適用于急性疼痛期。7.3.7膝關(guān)節(jié)腔灌注透明質(zhì)酸鈉針。7.3.8小針刀治療。7.3.9熱療、電療。（二）手術(shù)治療膝內(nèi)翻或膝外翻畸形可使關(guān)節(jié)的一側(cè)負(fù)重過重，而另一側(cè)完好。若病變僅限于關(guān)節(jié)的一側(cè)，可行脛骨高位截骨，使畸形得以矯正，將負(fù)重均勻的分布于關(guān)節(jié)面上，阻止退行性病變的發(fā)展。此手術(shù)還可以產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)的變化，消除軟骨下骨髓腔的淤血，從而減輕癥狀。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯的游離體或贅生物而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者可做關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉。而關(guān)節(jié)鏡沖洗術(shù)，對清除關(guān)節(jié)腔游離體也是常用的的方法。疼痛嚴(yán)重，經(jīng)各種非手術(shù)療法無效。對嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎老年患