中國胸痛中心建設專家共識解讀

中國胸痛中心建設專家共識解讀當前第1頁\共有51頁\編于星期三\20點《共識》主要內容一、共識目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢四、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”

救治流程的必要性五、胸痛中心組織構架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應用建議當前第2頁\共有51頁\編于星期三\20點《共識》目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導致胸痛的病因改善患者預后避免過度檢查和治療，節(jié)約社會醫(yī)療資源當前第3頁\共有51頁\編于星期三\20點一、當前“急性非創(chuàng)傷性胸痛”

救治存在的問題當前第4頁\共有51頁\編于星期三\20點急性胸痛急診科常見就診癥狀如何快速、準確診斷是難點和重點與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等當前第5頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛相關的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎當前第6頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛相關的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮當前第7頁\共有51頁\編于星期三\20點風險高：

心血管病=我國死亡人數的36%首要死因數目大：“胸痛”=占急診就診量的5.3%美國數據）57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費$30億。責任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!心肌標志物：44%在到達急診時正常急診的“胸痛”–

風險高、數目大、責任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*當前第8頁\共有51頁\編于星期三\20點急診的“胸痛”-責任重:

在急診室中被漏診的急性心肌缺血–Popeetal.急診室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏診的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏診AMI的范圍：0-11.1%

死亡風險–死亡的可能性增加

90%漏診的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡風險–死亡的可能性增加

70%當前第9頁\共有51頁\編于星期三\20點當前存在的主要問題急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程因胸痛治療過度和治療不足現象并存醫(yī)療資源應用不合理各種原因導致ACS治療延誤心肌梗死患者預后差當前第10頁\共有51頁\編于星期三\20點二、“胸痛中心”概念、發(fā)展及

優(yōu)勢當前第11頁\共有51頁\編于星期三\20點“胸痛中心”概念及發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院目前多個國家已相繼設立“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已達5000余家“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W科合作對胸痛患者進行快速篩查、合理有效的診治“胸痛中心”包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內科、影像學科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關科室當前第12頁\共有51頁\編于星期三\20點“胸痛中心”的診治優(yōu)勢“胸痛中心”在縮短救治時間、改善治療預后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現出巨大的優(yōu)勢降低胸痛確診時間降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間降低胸痛患者再次就診次數和再住院次數減少不必要檢查和治療費用改善患者健康相關生活質量和就診滿意度當前第13頁\共有51頁\編于星期三\20點有關CPOU效力的前瞻性隨機對照試驗Gomez(JACC1996)–100名患者花費更低($898對比$1,522)住院時間更短(11.9對比22.8小時)Roberts(JAMA1997)–165名患者花費更低($1528對比$2095)住院時間更短(33.1小時對比44.8小時)Farkouh(NEJM1998)–424名患者臨床效力相似、所用資源減少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%對比54%)無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善當前第14頁\共有51頁\編于星期三\20點心梗漏診率降低(從4%到0.4%)，同時收治入院的患者更少。

證據–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力當前第15頁\共有51頁\編于星期三\20點三、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范

“急性胸痛”救治流程的必要性當前第16頁\共有51頁\編于星期三\20點我國胸痛病因組成24%11%北京進行的一項急診胸痛注冊研究當前第17頁\共有51頁\編于星期三\20點我國ACS治療的不足患者求治延遲明顯診斷流程不規(guī)范治療欠規(guī)范ACS患者臨床預后差當前第18頁\共有51頁\編于星期三\20點D2N及D2B時間明顯延長平均開始溶栓時間(D2N)為83分鐘入門-球囊時間（D2B）為132分鐘北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究僅7%接受溶栓患者D2N時間<30分鐘僅22%接受溶栓患者D2B時間<90分鐘當前第19頁\共有51頁\編于星期三\20點ACS漏診和誤診比例高連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京進行的一項急診胸痛注冊研究本次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%當前第20頁\共有51頁\編于星期三\20點21在中國對急性冠脈綜合癥(ACS)的診療

北京基線調研表明急性冠脈綜合癥診療存在巨大缺口

僅19%，與美國的78%相形見絀TreatmentDelay–D2Btimes顯而易見，中國需要建立CPC!出處：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010當前第21頁\共有51頁\編于星期三\20點解決方案

-“胸痛中心”

急診室與急救醫(yī)療體系的整合及時診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

評估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

注重功能性的設施設計

人員,能力和培訓

組織結構

以程序改進為導向

社區(qū)延伸方案當前第22頁\共有51頁\編于星期三\20點要素1:

急診室與急救醫(yī)療體系的整合當前第23頁\共有51頁\編于星期三\20點Lancet2003;361:13–20要素2:及時診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

STEMI治療：PCA還是溶栓?當前第24頁\共有51頁\編于星期三\20點/導管室由

急診科醫(yī)生啟動啟動導管團隊的程序

急救人員（EMS）發(fā)送心電圖結果后的程序預期的從發(fā)出尋呼到工作人員到達導管室的時間間隔

一位主治級別的心臟科始終在醫(yī)院待命

醫(yī)院向急診科和導管室工作人員提供實時反饋當前第25頁\共有51頁\編于星期三\20點那是鯊魚還是海豚?要素3-評估低到中?；颊?“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”當前第26頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛–急性冠脈綜合癥診斷性檢查

三個基本元素：第1步.風險分層/選擇患者第2步.連續(xù)重復檢查發(fā)現急性心梗第3步.心臟影像或負荷試驗發(fā)現即將出現的急性心梗

不穩(wěn)定心絞痛當前第27頁\共有51頁\編于星期三\20點四、胸痛中心組織構架及功能當前第28頁\共有51頁\編于星期三\20點“胸痛中心”的組成架構“胸痛中心”的最佳方案是組建一個由多學科人員共同工作的實體單元，也可以僅是多學科功能上的整合胸痛中心的組織構架至少應包括：

EMS

急診科

心內科

心外科

胸外科

影像學科（超聲心動圖、放射醫(yī)學科、核醫(yī)學科）

檢驗科

還可以外延至呼吸內科、消化內科、精神科等學科當前第29頁\共有51頁\編于星期三\20點人員配備要求EMSEMSER相關科室影像/檢驗科心內科急診科為中心落腳點急診科的影像處置，人員培訓心內科（導管室，CCU）/影像檢驗的協(xié)調當前第30頁\共有51頁\編于星期三\20點“胸痛中心”職能救治病人，制定急性胸痛救治流程培訓，充分了解胸痛中心的意義、目標和工作流程建立考核評估制度，定期進行評估并對工作流程定期修改，數據存檔聯合相關學科對EMS人員、急診室醫(yī)護人員、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進行STEMI相關知識的培訓開展臨床研究獲得中國流行病學數據，取得政府和醫(yī)保支持當前第31頁\共有51頁\編于星期三\20點儀器設備要求胸痛中心應備儀器：12導聯同步心電圖除顫儀心電監(jiān)護儀超聲心動圖胸部X光機床旁快速檢查儀器（point-of-care,POCT信息技術的應用

醫(yī)院應具備儀器：運動平板機單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT）冠狀動脈CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG當前第32頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛中心的教育功能

北京STEMI患者就醫(yī)延遲明顯發(fā)病后1h決定就醫(yī)發(fā)病后1h內到院發(fā)病后2h內到院就醫(yī)延遲>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現狀多中心注冊研究無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)

延遲的獨立預測因素當前第33頁\共有51頁\編于星期三\20點及早意識到心臟病發(fā)作(EHAC)如果“從抵達醫(yī)院到球囊擴張”時間理想，但“從梗死發(fā)生到抵達醫(yī)院”時間拖延......則結果依然是不理想的–可能是死亡或終生的充血性心衰當前第34頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛中心通過教育有效降低死亡率就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨立預測因素在社區(qū)接受CPR培訓未在社區(qū)接受CPR培訓心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復蘇現狀研究22%7%當前第35頁\共有51頁\編于星期三\20點各級胸痛中心建設社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設決定了中國胸痛中心建設的最終效果三級醫(yī)院胸痛中心建設二級醫(yī)院胸痛中心建設社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設美國救護車內部宛若小型急診室“巨無霸”救護車功能繁多堪比醫(yī)院當前第36頁\共有51頁\編于星期三\20點胸痛中心建立的前期準備學習專家共識文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小組在擬建胸痛中心進行胸痛現狀和STEMI救治流程調查1個月，明確本中心胸痛救治中存在的問題改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個月胸痛中心工作小組自評確定流程通暢，提交書面申請報告“胸痛專家委員會”審核通過醫(yī)務人員接受培訓正式成立胸痛中心當前第37頁\共有51頁\編于星期三\20點五、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程當前第38頁\共有51頁\編于星期三\20點救治規(guī)范流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據癥狀、心電圖和心肌生化標志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經上述檢查，未發(fā)現明確病因，癥狀提示為ACS，進入ACS篩查流程。（見流程圖4）當前第39頁\共有51頁\編于星期三\20點急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS:12導聯心電圖，12導聯無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護12導聯心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝窝椎裙趋兰∪饧膊。豪哕浌茄祝棺导膊?，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥主動脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術是心臟超聲篩查，肺動脈CT呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治流程當前第40頁\共有51頁\編于星期三\20點流程圖2：

明確ACS救治流程出現胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導聯心電圖和12導聯無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時后就診，出血高?；颊?預計轉院D2B時間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉院PCI預計D2B時間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標志物陽性，確診STEMI預計D2B時間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理當前第41頁\共有51頁\編于星期三\20點患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術者和導管室工作人員，一個電話啟動導管室確認已通知導管室人員到達，在30分鐘內準備路徑3#將患者直接轉運至導管室（轉運的患者）導管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動治療簽署進行導管操作的知情同意書急診科與導管室聯系，準備運送患者急診科運送患者至導管室患者到達急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時取消導管室否是急診科通知導管室是導管室人員到達，在30分鐘內準備完否路徑2#確認是STEMI？確認已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動PCI路徑

當前第42頁\共有51頁\編于星期三\20點流程圖4：懷疑ACS救治流程胸痛（沒有發(fā)現其他引起胸痛的病因），10分鐘內完成心電圖和心肌標志物檢查心電圖和心肌標志物正常，可能ACS進入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時或入院后6小時，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標志物復查時間沒有復發(fā)胸痛，重復心電圖檢查和心肌標志物檢查陰性復發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標志物陽性，確診ACS心臟負荷試驗或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小時內（危險分層見附件表2和附件3）負荷試驗陽性或CTA陽性負荷試驗陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評估高危，中危（危險分層見附件4）收入院低危當前第43頁\共有51頁\編于星期三\20點六、對心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的

應用建議當前第44頁\共有51頁\編