感染性休克液體復(fù)蘇

感染性休克液體復(fù)蘇目錄一.感染性休克與液體相關(guān)的病理生理二.感染性休克液體復(fù)蘇的目的、意義三.感染性休克液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)四.復(fù)蘇液體種類的選擇五.感染性休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷六.總結(jié)膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的疾病，臨床上大約一半的膿毒癥患者發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克。感染性休克的本質(zhì)是組織細(xì)胞缺氧，主要原因有兩點(diǎn)：一是組織供氧不足，二是線粒體功能降低導(dǎo)致的組織氧利用障礙。感染性休克與液體相關(guān)的病理生理有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中循環(huán)的血量，感染性休克的核心病理生理機(jī)制就是有效循環(huán)血量不足。從病理生理學(xué)方面說，感染性休克雖有毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的血管內(nèi)液體外滲，但根本原因依然是血管麻痹導(dǎo)致的血流分布異常。機(jī)體的正常循環(huán)取決于正常的血管張力、心臟泵血功能及靜脈回流。動(dòng)脈張力降低的直接后果是血壓下降。感染性休克液體復(fù)蘇的目的、意義有效循環(huán)容量不足引起的組織灌注不良是感染性休克最突出的病理生理改變，因此，液體復(fù)蘇是感染性休克首要的治療措施。液體復(fù)蘇的主要目的是增加有效循環(huán)血容量，進(jìn)而增加靜脈回流，提高心輸出量（CO），改善組織灌注。感染性休克液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)合適的液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)對(duì)感染性休克患者的預(yù)后非常重要。感染性休克不同時(shí)期的病理生理特征不同，液體的管理策略也不同。感染性休克強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)有效液體復(fù)蘇，后期則采用限制性液體復(fù)蘇策略。早期充分液體復(fù)蘇可抑制炎癥反應(yīng)，及時(shí)恢復(fù)氧輸送，逆轉(zhuǎn)組織缺氧并最大限度地減少低氧引起的細(xì)胞及線粒體功能障礙；及時(shí)補(bǔ)液可減少機(jī)體對(duì)血管活性藥物的依賴，使機(jī)體紊亂的循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，降低病死率。感染性休克液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)感染性休克診斷一經(jīng)確立，最高優(yōu)先級(jí)的處理是建立血管通路并開始液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇一旦延遲將加劇組織低灌注，導(dǎo)致MODS。膿毒癥后期液體治療對(duì)組織灌注的影響有限，且機(jī)體一直處于毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏狀態(tài)，持續(xù)補(bǔ)液很易引起組織器官水腫，膿毒癥后期限制性液體管理策略可降低患者的病死率，這如同休克早期需及時(shí)液體復(fù)蘇一樣重要。復(fù)蘇液體種類的選擇復(fù)蘇液體包括晶體液和膠體液。常用晶體液有生理鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液有白蛋白、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。晶體液可自由進(jìn)出血管，但易引起組織水腫；膠體液保留在血管內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，容量?jī)?chǔ)備效果好，但不良反應(yīng)大。感染性休克究竟采用哪種液體復(fù)蘇幾十年來一直爭(zhēng)議不斷。目前沒有一種液體被認(rèn)為是最理想的。在感染性休克初期復(fù)蘇液體容量的重要性遠(yuǎn)大于復(fù)蘇液的性質(zhì)。就目前已有的證據(jù)，晶體液可能更適用于液體復(fù)蘇，但大量輸注引起的代謝紊亂及組織水腫同樣不容小覷。感染性休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷感染性休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)的準(zhǔn)確判斷并不容易。理論上液體復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)該是此時(shí)患者從液體復(fù)蘇中獲益最大，繼續(xù)補(bǔ)液患者不但不再獲益，反而可能有害。膿毒癥患者液體復(fù)蘇的目的就是通過改善血流動(dòng)力學(xué)使患者的氧供需達(dá)到平衡狀態(tài)。因此，要將組織灌注指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)合起來判斷液體復(fù)蘇的終點(diǎn)。總結(jié)感染性休克早期第一時(shí)間保護(hù)臟器功能，改善患者的預(yù)后。復(fù)蘇液體首選晶體液，大量輸注晶體液復(fù)蘇的患者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。何時(shí)終止液體復(fù)蘇需將組織灌注指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)合起來判斷，液體復(fù)蘇后二者均恢復(fù)正?？赏Ｖ寡a(bǔ)液。如液體復(fù)