中國型糖尿病防治指南全

中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期三\20點調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標(biāo)準(zhǔn))30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬25～641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬25～642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002年(WHO1999)10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.7IFG1.6FPG篩選高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6萬≥209.715.5OGTT一步法中國30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期三\20點特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%表型特點我國糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常見我國糖尿病流行的特點和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加4當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期三\20點診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期三\20點糖代謝狀態(tài)分類

WHO1999當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病病因?qū)W分類

WHO19999當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期三\20點2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念一級預(yù)防目標(biāo)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防目標(biāo)在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防目標(biāo)延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率，并改善患者的生存質(zhì)量當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期三\20點一級預(yù)防策略

2型糖尿病的高危因素當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期三\20點一級預(yù)防策略

成人中糖尿病高危人群的定義當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期三\20點一級預(yù)防策略一級預(yù)防策略預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略一級預(yù)防篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）一級預(yù)防：強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病我國指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期三\20點二級預(yù)防策略血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期三\20點三級預(yù)防策略血糖控制：：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄17當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病管理五方面內(nèi)容低血糖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療藥物治療糖尿病的教育和管理當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險顯著增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治療還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測，以了解控制是否達標(biāo)，并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。糖尿病的教育和管理19當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期三\20點基本原則：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo)：控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標(biāo)：通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命目標(biāo)和形式形式：大課堂式、小組式、個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理

基本原則、目標(biāo)形式當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病的教育和管理

內(nèi)容當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期三\20點初診方案：確定個體化的治療目標(biāo)初診：詳細(xì)詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史已診斷：復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進行相應(yīng)體格檢查和化驗檢查制定最初需要達到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施隨診方案查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標(biāo)和下一步治療方案HbA1c檢測對于血糖控制平穩(wěn)并達標(biāo)的患者建議每年測定2次對于治療方案改變或血糖控制沒能達標(biāo)的患者，建議每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用糖尿病的教育和管理

糖尿病初診和隨訪方案當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病的教育和管理

血糖監(jiān)測HbA1c監(jiān)測自我血糖監(jiān)測(SMBG)HbA1c是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個月檢測1次，達到治療目標(biāo)可每6個月檢查1次對于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動是調(diào)整血糖達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段自我血糖監(jiān)測只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時才會發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進行毛細(xì)血管血糖檢測是最常用的方法23當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測時間點24當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期三\20點自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動口服降糖藥者：可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測方案當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期三\20點原則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)完成更佳在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個體飲食喜好目標(biāo)達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

原則和目標(biāo)當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期三\20點醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南（2013年版征求意見稿）當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期三\20點食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期三\20點第三步：合理分配一日三餐根據(jù)三大營養(yǎng)素所占的比例，按早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的原則分配三餐中各類食物的份數(shù)，根據(jù)交換份表查出各類食物的重量第二步：計算每日所需的食物交換份每日所需總能量除以90，得出每日所需的食物交換份第一步：確定每日飲食的總能量根據(jù)身高、體型和勞動強度計算每日所需總能量醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期三\20點運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應(yīng)鼓勵他們盡一切可能進行適當(dāng)?shù)捏w育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療

原則當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期三\20點運動強度不可過大，運動量過大或短時間內(nèi)劇烈運動，會刺激機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運動強度或停止運動活動量大或劇烈運動時應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運動治療

注意事項當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期三\20點低血糖

診斷標(biāo)準(zhǔn)自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑）單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期三\20點臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時處理低血糖

臨床表現(xiàn)33當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期三\20點低血糖

誘因和預(yù)防對策當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期三\20點低血糖

診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)注*：毛細(xì)血管血糖當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期三\20點2型糖尿病高血糖治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療38當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期三\20點新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或39當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期三\20點中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目 錄40當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期三\20點糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期三\20點單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加