三房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長(zhǎng)，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)診斷檢查1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)沖動(dòng)都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長(zhǎng)0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)治療要點(diǎn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)永久起搏器植入術(shù)：與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測(cè)定各電極導(dǎo)線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導(dǎo)線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)相關(guān)護(hù)理當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)護(hù)理經(jīng)過1.入院護(hù)理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)【飲食指導(dǎo)】低鹽低脂飲食該患者喜食油脂高的食物，平日對(duì)食鹽沒有控制。指導(dǎo)該患者進(jìn)行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時(shí)可與家屬分開飲食。當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計(jì)算食鹽量時(shí)也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個(gè)指尖）約為2~3克當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)盡量不要食含膽固醇高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250～300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動(dòng)物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對(duì)有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時(shí)，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)1、通知患者醫(yī)生談話的時(shí)間及地點(diǎn)，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心等待。2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3、患者準(zhǔn)備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理護(hù)理，勸導(dǎo)病人保持樂觀心態(tài)?！拘g(shù)前指導(dǎo)】當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)1.消除緊張情緒，積極配合治療護(hù)理。2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6小時(shí)，如無特殊情況可下床活動(dòng)。3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動(dòng)。4.術(shù)后飲食應(yīng)進(jìn)易消化的食物，避免進(jìn)食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！拘g(shù)后指導(dǎo)】當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強(qiáng)巡視，密切觀察敷料有無滲血。2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生。4、起搏器帶動(dòng)不良：教會(huì)病人自測(cè)脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)幅度不要過大，避免導(dǎo)線脫落。5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗(yàn)報(bào)告，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)現(xiàn)存護(hù)理問題：焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心功能不全有關(guān)氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對(duì)臥床有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)【現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題】當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器帶動(dòng)不良：與導(dǎo)線脫落，電池耗竭有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑有關(guān)潛在的護(hù)理問題當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)1.焦慮，恐懼做好疾病知識(shí)指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識(shí)。安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持。加強(qiáng)心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽病人的主訴，鼓勵(lì)和安慰病人。當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)2.活動(dòng)無耐力休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。制定合理的活動(dòng)計(jì)劃：傷口拆除后可適量活動(dòng)，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢，注意監(jiān)測(cè)用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)3.氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護(hù)理。4.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，日常生活用品放在病人伸手可及處。當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)5.有受傷的危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時(shí)可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。當(dāng)前第33頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評(píng)估危險(xiǎn)因素心電監(jiān)護(hù)：注意觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)值變化以及報(bào)警記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。當(dāng)前第34頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：