早產(chǎn)兒呼吸暫停

早產(chǎn)兒呼吸暫停第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六盡管近年來人們對早產(chǎn)兒呼吸暫停（apnea）病理生理改變的理解有了很大的加深，但嚴重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停可導(dǎo)致腦損傷，有報道胎齡小于32周早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動過緩發(fā)作的天數(shù)與3歲時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常密切相關(guān)。所以新生兒重癥監(jiān)護病房仍然要花大量的時間對呼吸暫停發(fā)作進行監(jiān)測、評估和管理。第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六一、呼吸暫停定義及發(fā)生率定義：早產(chǎn)兒呼吸暫停是指呼吸暫停時間＞20秒，常伴有心率減慢＜100次/min及發(fā)紺，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)性呼吸暫停是指由于呼吸中樞發(fā)育不完善、無明顯發(fā)病因素所致的呼吸暫停。繼發(fā)性呼吸暫停是指因各種不同基礎(chǔ)疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有組織供氧不足、感染性疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過量麻醉止痛藥、ROP檢查過程中等。第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生率：與胎齡有密切的關(guān)系，大多數(shù)發(fā)生于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒。原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系胎齡呼吸暫停發(fā)生率（%）

＜28周9030～33周5034～35周7

＞36周—第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六因此，原發(fā)性呼吸暫停多指早產(chǎn)兒呼吸暫停。

阻塞性呼吸暫停早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停分為中樞性呼吸暫停混合性呼吸暫停。第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六中樞性呼吸暫停患兒沒有自主呼吸或呼吸動作，但無呼吸道阻塞。阻塞性呼吸暫停有呼吸動作，但是缺乏上部氣道開放的神經(jīng)肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進行呼吸動作，氣流仍無法進入患兒肺內(nèi)?；旌闲院粑鼤和Ｊ侵袠行?、阻塞性兩種呼吸暫停的聯(lián)合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開始，以后可以兩種交替或同時存在。三種呼吸暫停的發(fā)生率以混合性最多，占53%～71%。阻塞性和中樞性分別為12%～20%及10%～25%。第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六二、呼吸暫停的病因及病理生理（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1．呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動傳出較弱，任何細微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2．呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當呼吸負荷增加時不能有效延長吸氣時間。第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑴呼吸反射調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)的成熟度。延髓中樞化學(xué)感受器——二氧化碳的敏感性；早產(chǎn)兒對二氧化碳的通氣反射減弱，導(dǎo)致了呼吸中樞化學(xué)感受器的減弱。早產(chǎn)兒肺牽張反射中樞的閾值較低，肺刺激感受器功能不成熟，肺的擴張與縮小反射不能有效的調(diào)節(jié)呼吸頻率。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑵呼吸模式的影響。未成熟兒呼吸的主要特征是其呼吸模式的多樣性，其中包括周期性呼吸。周期性呼吸中呼吸頻率和潮氣量的周期性變化主要歸因于呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定性，這在早產(chǎn)兒中極為常見，以至于可以視其為正常。40%～50%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)周期性呼吸，發(fā)病率隨著新生兒的不成熟程度劇增，有周期性呼吸的早產(chǎn)兒約半數(shù)轉(zhuǎn)化為呼吸暫停。第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑶呼吸調(diào)控與睡眠時相。早產(chǎn)兒的睡眠時相與呼吸調(diào)控間存在密切的聯(lián)系。早產(chǎn)兒睡眠時相：睡眠活躍期（REM）模糊期（或過渡期）睡眠的平穩(wěn)期。呼吸暫停主要發(fā)生在睡眠活躍期（REM）和模糊期（或過渡期），而在睡眠的平穩(wěn)期呼吸運動表現(xiàn)出典型的規(guī)律性，僅有輕微的潮氣量和頻率的改變，故呼吸暫停在此期很少見。第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六睡眠活躍期呼吸暫停的發(fā)生機制：①此期的胸壁運動以雙向運動（或稱矛盾運動）為主，換句話說，在此期吸氣時腹壁向外擴張而胸壁向內(nèi)運動，而在平穩(wěn)期胸廓和腹壁是同時向外擴張的。這種矛盾的胸壁運動導(dǎo)致肋間肌收縮減弱，多見于早產(chǎn)兒。②同時在此期也觀察到功能殘氣量出現(xiàn)下降和氧分壓下降6～10mmHg，這兩種效應(yīng)均會導(dǎo)致早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停。③睡眠活躍期對二氧化碳反應(yīng)減弱。以上3點聯(lián)合起來使得早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停，并可使其終止呼吸暫停的能力下降。第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑷胃食管返流與早產(chǎn)兒呼吸暫停。

呼吸暫停與胃食管反流的關(guān)系已被臨床高度重視，這主要是因為：①呼吸暫停常發(fā)生于餐后，而此時常易發(fā)生胃食管反流；②動物實驗提示，將少量液體導(dǎo)入喉部時，可刺激喉部化學(xué)感受器，引起反射性呼吸暫停；③通過食道pH的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在胃食管反流后易發(fā)生呼吸暫停；④有報道提示胃食管反流后即刻出現(xiàn)呼吸暫停，在美國約19%的呼吸暫停者接受促胃動力藥治療。第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑸β內(nèi)啡肽在發(fā)病中的作用。β內(nèi)啡肽（β-EP）是內(nèi)源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體合成，外周組織如胎盤、肺也能合成及分泌。它對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核上的阿片受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒呼吸暫停時血漿及腦脊液中β-EP濃度明顯升高，應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可使呼吸暫停持續(xù)時間縮短。提示β-EP可能參與了早產(chǎn)兒呼吸暫停的病理生理過程。第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六⑹前列腺素樣物質(zhì)在發(fā)病中的作用。內(nèi)源性前列腺素樣物質(zhì)可能在呼吸暫停的發(fā)病過程中起作用，其機制可能是PGE2與EP3受體結(jié)合，阻止cAMP積累，使細胞內(nèi)cAMP水平下降，引起呼吸抑制。第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（二）繼發(fā)性呼吸暫停

1．病因①組織供氧不足，包括引起低氧血癥的肺部疾病、嚴重貧血、休克、某些先天性心臟病。②感染性疾病，如敗血癥、化膿性腦膜炎、NEC。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如窒息后缺氧缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、紅細胞增多癥及抽搐等。④代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等。⑤環(huán)境溫度過高或過低，影響患兒發(fā)熱或低體溫。⑥母親用過量麻醉止痛劑。⑦高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸。第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2．病理生理改變①低氧血癥和（或）酸中毒→可抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。②呼吸道分泌物的堆積和支氣管壁黏膜腫脹→氣道阻力增加→增加呼吸功來代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當呼吸負荷增加時，不能有效地延長吸氣時間，改變氣管壓力和增加有效彈性進行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是早產(chǎn)兒有呼吸道疾病時容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（三）腦性呼吸暫停

顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺氧缺血性腦病的早期。輕微發(fā)作型驚厥腦性呼吸暫停常同時伴有肢體強直性驚厥機理：主要是原發(fā)性腦病引起顱內(nèi)壓增高，壓迫呼吸中樞，抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六三、呼吸暫停的監(jiān)護與評估有呼吸暫停的高危新生兒尤其是小于34周胎齡的患兒都應(yīng)給予心率、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測。第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1、應(yīng)首先檢查患兒有否呼吸暫停、心動過緩、發(fā)紺、肌張力及呼吸道梗阻等；2、及時給予觸覺刺激等處理，如托背、搖床、彈足底等，或用氣囊面罩加壓呼吸。3、努力尋找呼吸暫停原因，如供氧不足、感染性疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過量麻醉止痛藥等。當監(jiān)護儀報警時我們應(yīng)該做什么？

第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六已發(fā)生RDS的患兒在出生后的前幾天較少發(fā)生呼吸暫停，若較早發(fā)生呼吸暫停就提示我們需要特別注意潛在的問題。應(yīng)做以下工作：①詳盡了解病史，特別注意創(chuàng)傷性分娩、母體過度用藥等；②全面體查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常體征；③必要時輔以頭顱B超、腦電圖、MRI、血清生化或藥物水平檢測。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六新生兒膿毒血癥的患兒可能僅以呼吸暫停為唯一的或主要的臨床表現(xiàn)，胎膜早破、惡臭味羊水或母親發(fā)熱的病史等可作為患兒呼吸異常的感染性因素。第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境溫度的升高或降低可致呼吸暫停，那么我們就要對新生兒的環(huán)境溫度做仔細的評估。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六在做體格檢查時還要特別注意攜氧能力下降的臨床征象，如蒼白、休克或動脈導(dǎo)管未閉時的左向右分流。第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸暫停與代謝失衡也有關(guān)，如低血糖等，可以通過簡單的檢測來確定，并通過糾正代謝異常來消除。第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六在早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒無法查出明顯的發(fā)病因素可考慮為原發(fā)性呼吸暫停。第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六四、治療呼吸暫停處理必須個體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病。對原發(fā)病病因比較明確者應(yīng)針對相應(yīng)的疾病進行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時應(yīng)及時補充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（二）一般治療1、加強儀器監(jiān)護和醫(yī)護人員密切觀察病情。2、對危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，包括吸痰和穿刺操作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過高或過低。第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六阻塞性呼吸暫停原因：是早產(chǎn)兒喉部氣道容易塌陷，如頭部和頸部位置扭曲不正會加重氣道阻塞；處理：應(yīng)將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度伸仰位，以減少上呼吸道梗阻。第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六對缺氧患兒給予適度的氧吸入保持血氧水平在合理的范圍。在有些患兒適度提高紅細胞比容可減少呼吸暫停的發(fā)生。早產(chǎn)雙胞胎同溫箱可減少呼吸暫停的發(fā)生。第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（三）避免誘發(fā)異常反射

1、插鼻氧管或胃管動作應(yīng)輕柔，鼻飼需緩慢推注或滴注，避免過強刺激咽喉引起反射性呼吸暫停。2、冷熱刺激均使患兒耗氧量增加，加劇低氧血癥，一般環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至中性溫度的低限為宜。3、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）能減少插管引起的相應(yīng)并發(fā)癥，已普遍應(yīng)用于臨床。第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六應(yīng)用高流量（1～2.5L/min）的鼻導(dǎo)管通氣治療呼吸暫停并與NCPAP作比較，結(jié)果表明，用兩種方法治療后，呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間等無顯著差異，說明高流量鼻導(dǎo)管通氣與NCPAP一樣有效，可作為治療呼吸暫停的一種新的操作簡單、廉價的方法。但要注意ROP的發(fā)生。第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（四）刺激呼吸1、一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)立即進行彈足底、摸脊背、軟毛刷刷頭、托背加喚醒等刺激呼吸。2、如未能奏效，出現(xiàn)青紫等，應(yīng)立即氣囊加壓給氧。3、自動呼吸刺激儀可以反饋刺激呼吸，當呼吸暫停超過預(yù)先設(shè)置的時間，儀器可通過振動自動刺激患兒足底，使患兒出現(xiàn)呼吸。4、也可讓患兒睡在定時波動的水床墊上，通過定時波動刺激內(nèi)耳前庭的位覺，興奮呼吸中樞。5、在溫箱內(nèi)放置令人愉快的香料，顯示有治療價值。第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六（五）藥物治療

首先，積極預(yù)防和控制對呼吸中樞的損害（如顱內(nèi)出血、低血糖等）。其次，提高呼吸中樞的興奮性，常用的藥物如下。第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六1．茶堿

作用機制：可增加呼吸中樞對CO2的敏感性和膈肌收縮力。通過對呼吸系統(tǒng)的刺激作用，提高通氣量，提高對CO2的反應(yīng)，改善血氣及降低呼吸暫停的發(fā)生率。氨茶堿：負荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12小時后給維持量每次2mg/kg，每天2～3次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～7天。副作用：煩躁、心動過速、驚厥、尿量過多、脫水及高血糖等。當血藥濃度超過46mmol/L時可能影響中性粒細胞活性而增加感染的機會。第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六2．咖啡因

作用機制：⑴減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，降低CO2分壓。⑵提高中樞吸氣作用而提高每分通氣量，且不改變呼氣時間。研究表明，咖啡因較茶堿有更強的呼吸刺激作用，且副作用較少。⑶其脂溶性高，故滲入腦脊液更迅速。咖啡因與茶堿比較，除了其維持量范圍較廣外，還沒有劑量依賴性?？Х纫蚰苎杆俦辉绠a(chǎn)兒吸收，口服劑量10mg/kg，在30分鐘至2小時時，血漿濃度達到6～10mg/L，與茶堿相比，其血漿濃度波動范圍較小。第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六枸櫞酸咖啡因：可以口服及靜脈給藥。負荷量10mg/kg（相當于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因）。24小時后給維持量2.5mg/（kg.d）（枸櫞酸咖啡因為5mg/kg），每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在10～20μg/ml。第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六副作用：煩躁、驚厥。由于咖啡因半衰期長，其血漿濃度波動較小，因此只需每周1～2次監(jiān)測血漿濃度。注意：①因苯基能與膽紅素競爭結(jié)合白蛋白，所以苯甲酸鈉咖啡因不能用于高膽紅素血癥的患兒。②因咖啡因半衰期長，故在停藥一段時期后，應(yīng)觀察是否藥物濃度低于治療水平時仍有呼吸暫停的發(fā)生?？Х纫虻捏w內(nèi)清除受年齡的影響，因此在停藥后嚴密觀察7～10天。③有研究表明，長時間咖啡因治療可增加氧及體能消耗，使患兒體重增長減慢。因此，在咖啡因治療期間應(yīng)增加熱卡攝入。第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六3．納洛酮作用機制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗和阻斷β-EP（人β內(nèi)啡肽）對人體的生物作用，清除或減輕對人體細胞的損傷，針對性拮抗及阻斷β-EP對呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產(chǎn)前4～6小時用過麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者。第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六用法：0.01～0.03mg/kg靜脈推注，繼而0.5μg/（kg.min）持續(xù)靜脈維持。國內(nèi)主張0.1mg/kg靜脈滴注，必要時4～6小時重復(fù)使用。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六4．多沙普侖

作用機制：是一種主要通過外周化學(xué)感受器作用而影響呼吸的較強的呼吸興奮劑。當甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無效時應(yīng)用，小劑量（0.5～1.0mg/kg）可刺激外周化學(xué)感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時能對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用。其半衰期為8～10小時。第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六用法：目前推薦劑量為1～2.5mg/（kg.h），持續(xù)靜脈給藥。當呼吸暫停發(fā)作頻率減少時，可減量到0.5～0.8mg/（kg.h），但只有靜脈持續(xù)用藥時，才能達到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙普侖制劑含苯甲基乙醇，因而在新生兒中應(yīng)加以注意，慎重使用。第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六5．無創(chuàng)呼吸支持及機械通氣鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持呼吸末正壓和功能殘氣量，以保持氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用0.29～0.48kPa（3～5cmH2O）；吸入氧濃度0.25～0.4。第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六高流量（1～2.5L/min）鼻導(dǎo)管給氧也可達到與CPAP相似的療效。無創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，減少機械通氣的使用。第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六經(jīng)上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機械通氣。呼吸機參數(shù)一般不需要很高，初調(diào)值可為：FiO20.25～0.4，PEEP0.29kPa(3cmH2O),PIP0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），RR20～30次/min，TI0.4～0.5秒。以后根據(jù)病情變化和血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六早產(chǎn)兒呼吸暫停機械通氣初調(diào)參數(shù)

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