放射性核素治療第二部分

放射性核素治療第二部分第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療中國每年有200萬癌癥新發(fā)患者，其中有100萬骨轉(zhuǎn)移癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者中，約有70%~85%的患者有骨轉(zhuǎn)移。70%以上的骨轉(zhuǎn)移患者有骨痛癥狀。廣泛性的骨轉(zhuǎn)移，頑固性的骨痛，至少有50%以上的這類患者的疼痛未獲得有效的控制，成為晚期腫瘤患者最常見和最難以解決俄問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。應(yīng)用放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌和緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，總有效率大于80%。第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.1.原理用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的藥物都有趨骨性，骨組織代謝活躍的部分濃聚更多的放射性藥物。由于轉(zhuǎn)移部位的骨組織受到破壞，骨細(xì)胞修復(fù)極其活躍，所以病灶部位可以濃聚大量的放射性藥物。由于并非是腫瘤細(xì)胞直接濃聚藥物，所以這是一種間接的濃聚機(jī)制。利用骨腫瘤灶濃聚大量的放射性藥物，依靠放射藥物發(fā)出的β射線，輻射引起腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，水腫，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清；核染色淡或固縮，炎細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步腫瘤細(xì)胞核消失或空泡形成，壞死或纖維化形成。第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.2.放射性藥物153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）、89SrCl2（氯化鍶）和188Re-HEDP（羥基亞乙基二膦酸）靜脈注射后主要聚集在骨及骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，未被攝取的部分很快隨尿液排出，它們發(fā)射β-射線對病灶進(jìn)行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。153Sm（釤）186Re（錸）和188Re等衰變時發(fā)射部分γ射線，有利于通過顯像方法觀察放射性藥物體內(nèi)分布和病灶的濃聚情況。第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療89Sr，在元素周期表上與鈣同族。靜脈注射進(jìn)入人體內(nèi)后幾乎與鈣一樣被骨的礦物營養(yǎng)素置換并特異性濃集，是一種親骨性放射性核素。它與體內(nèi)鈣的生物性分布起著平衡作用。前列腺癌、乳腺癌、肺癌等腫瘤轉(zhuǎn)移至骨，引起病人劇烈骨疼痛。而89Sr靜脈給藥后，在癌灶內(nèi)的攝取率大于正常骨的2-25倍。89Sr物理半衰期長達(dá)50.5天。89Sr一旦滲入腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶后，則與正常骨中的鍶一樣，不再被代謝更新，至少可滯留在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)100天，可解除疼痛，殺死癌細(xì)胞，減小病灶，達(dá)到治療作用。89Sr的β-粒子的能量為1.463MeV，輻射效應(yīng)起到比較明顯的鎮(zhèn)痛作用。第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.3.適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥：（1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤并伴有骨痛患者。（2）核素骨顯像示骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶異常放射性濃聚。（3）惡性骨腫瘤因種種原因未能手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留癌腫，且骨顯像證實有較高的放射性濃集的患者。（4）白細(xì)胞不低于3.5×109/L，血小板不低于100×109/L。第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.3.適應(yīng)癥和禁忌癥2.禁忌癥（1）近期4~12周內(nèi)進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療的患者。（2）化療和放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者。（3）骨顯像僅見溶骨性冷區(qū)，且呈空泡者。（4）嚴(yán)重肝腎功能損害者。（5）妊娠和哺乳者脊柱破壞伴病理性骨折和（或）截癱的患者以及晚期和（或）已經(jīng)歷多次放療、化療療效差者，應(yīng)慎重考慮后用藥。第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.4.患者的準(zhǔn)備（1）停用化療或放療至少6周。（2）治療前應(yīng)做的檢查包括測量身高和體重，骨顯像，X射線檢查，病理學(xué)、血常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查，電解質(zhì)和酶學(xué)檢查。8周內(nèi)骨顯像示疼痛部位有成骨改變。（3）有條件時測定患者對放射性藥物的骨攝取率。（4）患者可在門診或住院接受治療。治療前應(yīng)詳細(xì)記錄，包括年齡、性別、體重、身高、診斷及書面同意書等。預(yù)期壽命小于4周者不考慮用放射性藥物治療。第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.5.療效的評價標(biāo)準(zhǔn)和隨訪觀察指標(biāo)1.骨痛反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級，所有部位的骨痛消失；Ⅱ級，25%以上部位疼痛消失或骨痛明顯減輕，必要時服用少量的止痛藥物；Ⅲ級，骨痛無減輕或無改善。2.療效評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（顯效）：X射線或骨顯像檢查證實所有部位的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)鈣化或消失。Ⅱ級：X射線檢查證實轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化大于50%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少50%以上；Ⅲ級（好轉(zhuǎn)）：X射線檢查證實轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化＞25%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少＞25%；Ⅳ級（無效）：X射線檢查證實轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化＜25%，或無變化，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少＜25%或無變化。第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.6.用藥方法均為靜脈緩慢注射。注射前注意核對藥名、放射性活度、放射性比度、藥液體積及生產(chǎn)日期與批號。第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.7.重復(fù)治療指征1.骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)者。2.第一次治療反應(yīng)好，效果明顯，WBC＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L，可重復(fù)治療。3.重復(fù)治療應(yīng)根據(jù)治療放射性藥物的半衰期、病情發(fā)展和患者的身體狀況而定。一般情況下153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）和188Re-HEDP（羥基亞乙基二膦酸）宜間隔1~4周。89SrCl2（氯化鍶）間隔12周或更長時間，利于骨髓功能恢復(fù)。第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.8.用藥后反應(yīng)（1）大多數(shù)患者在用藥后短期內(nèi)無不良反應(yīng)，部分患者可有以下癥狀和體征，可給予對癥處理。①惡心、嘔吐；②腹瀉或便秘；③蛋白尿、血尿；④皮膚紅斑或皮疹；⑤脫發(fā)；⑥發(fā)熱或寒戰(zhàn)；⑦過敏所致的支氣管痙攣。

（2）閃耀現(xiàn)象（閃爍現(xiàn)象）治療后約10%的病人出現(xiàn)疼痛加重，通常在72小時內(nèi)，暫時性，一般持續(xù)2-5天，可自行緩解，對鎮(zhèn)痛藥有反應(yīng)，一般來說，出現(xiàn)這種現(xiàn)象提示病人對治療反應(yīng)好。

（3）部分患者可能出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板計數(shù)一過性下降，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)，發(fā)生不可逆性骨髓抑制極為罕見。

第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.9.治療后觀察與隨訪

（1）觀察期間應(yīng)密切注意和記錄骨痛消失、開始緩解、緩解維持和復(fù)發(fā)的時間。（2）觀察和記錄食欲、睡眠和生活質(zhì)量的變化，并和治療前比較。（3）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與治療反應(yīng)要定期進(jìn)行血像檢查、生化檢查。（4）必要時進(jìn)行X線檢查和骨顯像檢查。第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.10.注意事項（1）治療應(yīng)在核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，在有專門防護(hù)條件的活性室注射放射性藥物。（2）治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按防護(hù)要求注意自身的安全防護(hù)，注意用藥器皿的回收保管。（3）應(yīng)告訴患者該方法為姑息治療，止痛有效率為80%~90%。（4）應(yīng)告訴患者該方法雖然有可能使病灶縮小或消失，但并不能完全治愈癌腫。

（5）有可能發(fā)生暫時骨痛加重的“閃爍”現(xiàn)象。

（6）疼痛緩解在治療后1-4周后出現(xiàn)，疼痛未減輕前止痛藥無效。（7）應(yīng)告訴患者本治療方法的優(yōu)缺點，患者應(yīng)簽署知情同意書。第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.11.153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤1.治療劑量的確認(rèn)體重確定劑量：18.5~37MBq（0.5~1mCi）/kg固定劑量法：1110~2220MBq（30-60mCi）2.重復(fù)治療

參考前文3.臨床療效疼痛緩解率達(dá)65%~92.7%，有10%~30%患者消失、數(shù)量減少或病灶縮小。第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.11.153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤4.影響療效的因素（1）原發(fā)腫瘤的類型和骨轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)形式對療效有直接影響。乳腺癌、前列腺癌＞肺癌、鼻咽癌（2）有病理性骨折，或骨轉(zhuǎn)移以外，還有其他多臟器的轉(zhuǎn)移患者止痛效果差。（3）長期應(yīng)用止痛劑成癮者，單獨使用效果差。5.毒副作用急性毒副作用少見，個別可見惡心、嘔吐、蛋白尿或血尿、皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，一般較輕。臨床常見的是血象有不同程度的改變，紅骨髓接受輻射量為1.5mGy/MBq。第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.12.89Sr治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤1.劑量的確定

根據(jù)劑量反應(yīng)曲線分析，1.48~1.85MBq（0.04~0.05mCi）/Kg對大多數(shù)患者療效較明顯。多數(shù)采用固定劑量111~185MBq（3~5mCi）。148MBq是常用劑量。療效并不隨劑量的增加而明顯的提高。2.重復(fù)治療如前所述不過89Sr的物理伴隨其在病灶內(nèi)滯留時間較長，多以兩次治療應(yīng)間隔3個月以上。首次治療有效者，多數(shù)重復(fù)治療效果較好。第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.12.89Sr治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤3.臨床療效

有效率為80%~89%，疼痛緩解持續(xù)時間3~12個月。4.毒副作用最常見的是血象的影響，約20%~30%的患者治療后有WBC和血小板有下降。第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.13.骨顯像評價療效的價值骨轉(zhuǎn)移癌病灶農(nóng)具骨顯像放射性藥物是使用放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要指針之一，所以治療后常用骨顯像觀察療效。3.14.“閃爍”骨痛臨床有5%~10%的骨轉(zhuǎn)移癌患者在給予放射性核素治療后2~10天，骨痛加劇，持續(xù)約2~4天，這就是骨痛的“閃爍”現(xiàn)象（flareofpain）或稱為“反跳痛”。為一過性，一般無需特殊處理，或僅對癥處理，但治療前應(yīng)向患者說明情況，使患者有思想準(zhǔn)備，以避免患者對治療產(chǎn)生疑惑。第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療3.15.綜合治療為了治療方案個體化，骨轉(zhuǎn)移患者疼痛的病因?qū)W分類非常有必要。例如：神經(jīng)根壓迫疼痛、病理性骨折、椎體塌陷需用不同的治療方法。放射性核素靶向治療與外著色放射治療、雙磷酸鹽、激素和化療藥物等方法聯(lián)合治療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，不僅可以更加有效的緩解疼痛而且還可改善患者生存質(zhì)量。第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.32P治療血液疾病P是人體細(xì)胞代謝需要的重要元素，生長越快的組織需要的磷越多。真紅細(xì)胞增多癥，白血病和原發(fā)性血小板增多癥等血液疾病均為血細(xì)胞增生性疾病，在這些疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，對磷的需求量增高。若給予患者以32P，則能利用其衰變是發(fā)射的β粒子，使過度增生的DNA和RNA發(fā)生破壞。另外32P衰變后產(chǎn)生的32S也能導(dǎo)致核酸結(jié)構(gòu)的改變，從而抑制了血細(xì)胞的異常增生，達(dá)到治療目的。32P進(jìn)入體內(nèi)后主要被骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾及骨骼等組織攝取，參與核蛋白、核苷酸和磷脂代謝及DNA、RNA的合成，異常增生的造血細(xì)胞分裂快而大量攝取32P。其最大能量為1.71MeV，平均為0.695MeV。物理半衰期為14.3天，組織內(nèi)最大射程8mm，平均射程4mm。在骨內(nèi)滯留的時間較長，有效半衰期為12天，肌肉3~4天。血液病時32P排除的速度大為減緩。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.32P治療血液疾病4.1.32P治療真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥（polycythaemiavera，PV）是一種少見的、原因不明的慢性進(jìn)行性的造血系統(tǒng)增生性疾病。1.適應(yīng)癥（1）經(jīng)臨床癥狀、體征及實驗室檢查(紅細(xì)胞計數(shù)>6.0×1012/L，血紅蛋白>180g/L)確定為真性紅細(xì)胞增多癥的患者；

（2）白細(xì)胞>10×109/L。

2．禁忌證

（1）各種病因引起的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或假性紅細(xì)胞增多癥；

（2）腦出血急性期；

（3）有嚴(yán)重肝、腎、肺疾患或其它急性感染者；

（4）妊娠或哺乳期婦女。

（5）白細(xì)胞<4.0×109/L，血小板<100×109/L第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.32P治療血液疾病4.1.32P治療真性紅細(xì)胞增多癥3.治療方法

（1）治療前準(zhǔn)備

1）用藥前低磷飲食1個月。

2）為防止腦血管意外，對嚴(yán)重患者可先采用放血療法，每次放血200~400ml，共放1或2次。

3）脾過大者應(yīng)先采用X線照射脾臟，使脾臟縮小再行32P治療。

（2）給藥方法與劑量

治療時，32P的劑量根據(jù)患者的體重、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)和臨床癥狀的不同而有差異。

1）口服法

一次口服法：一次口服32P111~222MBq（3~6mCi）。

多次口服法：每次口服32P74~148MBq（2~4mCi），兩次服藥間隔7~10d，總量達(dá)到148~296MBq（4~8mCi）。

2）靜脈注射按2.775~3.7MBq（75~100μCi）∕kg體重給予首次量，總量不超過148~222MBq（4~6mCi）。通常6個月后血細(xì)胞可恢復(fù)正常，若一次不成功或療效不佳可重復(fù)治療，但兩次治療的時間不少于4個月。第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.32P治療血液疾病4.1.32P治療真性紅細(xì)胞增多癥4.治療反應(yīng)一般無特殊不適。通常治療2周后，頭痛、頭暈和乏力等癥狀減輕；1~3月后，脾縮小、紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。5.治療后處理與隨訪

（1）給藥后患者繼續(xù)低磷飲食1周，一般患者無特殊不適，不需特殊處理。

（2）有效病例治療后2周癥狀開始減輕，1~2個月白細(xì)胞和血小板先下降，2~3個月紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，1~3個月后脾臟縮小。

（3）每月隨訪1次，注意監(jiān)測射線對骨髓的抑制作用，及時對白細(xì)胞和血小板減少的患者進(jìn)行處理。

（4）若1次治療療效不佳，可重復(fù)治療，但兩次治療的間隔時間不應(yīng)<4個月。1年內(nèi)32P總量不得超過555MBq（15mCi）。

（5）須重復(fù)治療時，如治療后癥狀無緩解者，再次治療劑量應(yīng)適當(dāng)增加；癥狀部分緩解，再次用量應(yīng)適當(dāng)減少。

（6）多次32P治療無效者，應(yīng)改用其他治療方法。

第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.32P治療血液疾病4.1.32P治療真性紅細(xì)胞增多癥6.療效評價一般認(rèn)為，32P治療具有應(yīng)用方便，療效高，緩解率高，緩解時間長，毒性反應(yīng)小，劑量容易控制，可重復(fù)治療而不影響療效等優(yōu)點，是真性紅細(xì)胞增多癥治療比較好的方法。自覺癥狀常常在數(shù)日內(nèi)得到改善；在血象的變化中，血小板最為敏感，其次是白細(xì)胞，大約在1個月左右依次下降。紅細(xì)胞在3個月左右下降。這主要是由于骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞對輻射敏感，易受到抑制和破壞，而血液循環(huán)系統(tǒng)的成熟細(xì)胞對輻射敏感差；脾臟多在1~3個月明顯縮小。據(jù)報道，本法治療真性紅細(xì)胞增多癥的完全緩解率占82%，部分緩解率占13%，無緩解率占3%。第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥（primarythrobocythemia）是骨髓增生性疾病，其特征為出血傾向及血栓形成，外周血血小板持續(xù)明顯增多，功能也不正常，骨髓巨核細(xì)胞過度增殖。由于本病常有反復(fù)出血，故也名為出血性血小板增多癥，發(fā)病率不高，多見40歲以上者。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥1.適應(yīng)癥原發(fā)性血小板增多癥患者，有出血和血栓病史，血小板計數(shù)>10×1011/L，白細(xì)胞計數(shù)<5.0×1010/L，紅細(xì)胞數(shù)基本正常。2.禁忌癥

（1）各種原因引起的繼發(fā)性血小板增多癥。

（2）嚴(yán)重的腦、肺、腎栓塞患者。

第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥3.治療方法

（1）用32P治療原發(fā)性血小板增多癥的方法與治療真性紅細(xì)胞增多癥的方法大致相同，可采用口服或靜脈注射的方法。

（2）首次32P用量111~148MBq（3~4mCi）。根據(jù)病情可以適當(dāng)增減，但首次注射量應(yīng)不超過185MBq（5mCi）。治療后每3~4個月應(yīng)追蹤觀察一次，若發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)回升，可考慮再次治療。

第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥4.治療后處理與隨訪

（1）治療后每隔2周復(fù)查血小板計數(shù)，以觀察療效和防止血小板下降過快。

（2）治療后每3~4個月追蹤觀察1次，若發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)回升，可考慮再次治療，再次治療與首次治療至少間隔3個月。

（3）重復(fù)治療，32P的用量應(yīng)較前一次增加25%，但每次用量不能超過259MBq（7mCi）。

（4）多次32P治療無效者，則應(yīng)改用其他治療方法。

5.治療效果和臨床評價通常用32P治療后4周左右血小板計數(shù)開始下降，6周后降至正常水平。一次治療即可達(dá)到暫時性完全緩解。有報道，其緩解期為1~18個月，平均1年左右，也有達(dá)數(shù)年的報告。因此，32P治療可以達(dá)到控制初學(xué)和延長壽命的目的。繼發(fā)性血小板增多癥不宜用32P治療，故用32P治療血小板增多癥前，必須嚴(yán)格鑒別診斷原發(fā)性與繼發(fā)性血小板增多癥。第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.3.32P治療慢性白血病白血病是造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”。其特點是骨髓及其它造血組織中有大量無核細(xì)胞無限制地增生，并進(jìn)入外周血液，將正常血細(xì)胞的內(nèi)核明顯吸附，該病居年輕人惡性疾病中的首位。勞倫斯（Lawrence）發(fā)現(xiàn)白血病組織能較正常造血組織積聚更多的磷，并于1939年首先提出用放射性磷治療白血病。第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥4.3.1.適應(yīng)癥各種慢性白血病，特別是屬于遲緩性和中等型而無急性期臨床表現(xiàn)，并伴白細(xì)胞增多（WBC＞30×109/L），血小板＞80×109/L和血紅蛋白超過50g/L者。4.3.2.禁忌癥

1.急性和亞急性白血病2.慢性白血病急性發(fā)作并伴有中毒、高熱以及脾梗死者3.伴有出血的中毒白血病患者4.非白血型白血病、亞白血病和白細(xì)胞減少型白血病5.嚴(yán)重肝腎疾患或活動性肺結(jié)核患者。第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥4.3.3.治療方法治療前低磷飲食，先服用一定劑量32P，連續(xù)3天測定大便中32P排出率，供以后用量參考。一般采用分次給藥法。Low-Beet等主張首次服用32P按296~370kBq（8~10μCi）/Kg，以后每次視病人反應(yīng)按555~1110KBq（15~30μCi）/Kg計算，每周服用2次。該方法能逐步增加放射劑量，并保證32P維持治療水平2~3周以上。服藥期間密切觀察WBC計數(shù)，并使其緩慢下降（10~20）×109/L。據(jù)此判斷增減量。若效果不佳，4~6個月在進(jìn)行第二次治療，劑量視前次治療反應(yīng)適當(dāng)增減。第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥4.4.4.32P治療白血病時的注意事項1.停藥時間當(dāng)WBC＜30×109/L時停止給藥，常在給藥后2~4周后出現(xiàn)。2.慢性淋巴性白血病對32P治療敏感，首次用藥控制在74-111MBq（2-3mCi）內(nèi)。3.對部分患者還需輔以其他治療。4.32P難以排出體外，故用藥期間密切觀察血象，防止出現(xiàn)WBC和血小板計數(shù)急劇下降和貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六4.2.32P治療原發(fā)性血小板增多癥4.4.5.治療反應(yīng)一般無特殊反應(yīng)，部分可出現(xiàn)食欲下降，胃痛、喉痛和輕度心悸等。少數(shù)病例在一周后可出現(xiàn)輕微流淚、流涎、手足麻木以及微血管暫時擴(kuò)張等反應(yīng)，多可以自行消失。4.4.6.療效評價32P治療可以使病情緩解，一般在2~4周后開始顯效。用32P治療慢性粒細(xì)胞性白血病患者其壽命較未治療可延長數(shù)月，慢性淋巴細(xì)胞性白血病患者可延長一年左右。第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六5.放射性核素介入治療放射性核素介入治療（RadionuclideInterventionalTherapy）是借助穿刺、植入或插管等手段，經(jīng)血管、體腔、囊腔、組織間，將載體微球或液體等形式的高比活度的放射性藥物引入病灶內(nèi)，直接對病變組織和細(xì)胞進(jìn)行內(nèi)照射，通過電離輻射生物效應(yīng)抑制或破壞病變組織細(xì)胞，從而達(dá)到有效治療的一種方法。第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.其他放射性核素治療6.1.β射線敷貼治療1.原理將32P均勻吸附在濾紙或銀箔上或90Sr均勻涂布在陶瓷等固體物質(zhì)上，活性面上再敷以鋁片或銀箔制成一定形態(tài)、大小的敷貼器。使用時將敷貼器敷貼在病變局部表面，利用32P或90Sr的子體90Y發(fā)射β-射線的輻射作用達(dá)到治療目的。第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.1.β射線敷貼治療6.1.β射線敷貼治療2.適應(yīng)證（1）局限性皮膚疾患：毛細(xì)血管瘤、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、瘢痕疙瘩等；（2）粘膜疾患：口腔粘膜及女陰白斑等；（3）眼部疾患：角膜和結(jié)膜非特異性炎癥、潰瘍、胬肉、角膜移植后的新生血管等。3.禁忌證（1）日光性皮炎、過敏性皮炎等；（2）泛發(fā)性皮膚??；（3）各種開放性皮膚損傷與感染。照射野有厚痂時因射線難以達(dá)到病變組織，故不宜應(yīng)用。第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.1.其他放射性核素治療6.1.β射線敷貼治療4.治療前準(zhǔn)備（1）治療前詳細(xì)詢問病史和體格檢查，確定受照射病變范圍、大小。（2）校準(zhǔn)敷貼器現(xiàn)有的放射性活度，估算擬投給的個體化劑量。（3）劑量確定毛細(xì)血管瘤總吸收劑量為15～30Gy，一般皮膚疾患總吸收劑量為10Gy左右，每次治療250cGy左右。眼部疾患根據(jù)部位、病變性質(zhì)、治療目的不同采用不同的治療劑量和方法，一般總吸收劑量為15～50Gy。第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.1.β射線敷貼治療6.1.β射線敷貼治療5.治療方法一般采用分次療法，間隔1～2天，分次敷貼。6.療效評價

敷貼治療療效可靠、方法簡便、無痛苦、安全，廉價，是非常受歡迎的治療方法。綜合文獻(xiàn)報道，敷貼治療局限性毛細(xì)血管瘤治愈率可達(dá)75%～100%，局限性神經(jīng)性皮炎和慢性濕疹的治愈率分別為63.1%和51.8%，有效率分別為92%和87%，眼部疾患的治愈率為75%～90%。第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.1.β射線敷貼治療第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療前列腺是男性生殖泌尿系統(tǒng)中最大的內(nèi)分泌腺體，良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是老年男性常見病，簡稱前列腺增生，是由于多種因素使老年人性腺激素代謝障礙而導(dǎo)致不同程度的腺體和（或）纖維、肌組織增生，造成前列腺體積增大、正常結(jié)構(gòu)破壞并引起一系列功能障礙的疾病。我國因平均壽命延長，良性前列腺增生發(fā)病率迅速增長。利用國產(chǎn)90Sr/90Y直腸型或尿道型治療器治療前列腺增生癥是安全、簡便，微創(chuàng)（尿道型）或無創(chuàng)傷性（直腸型），療效顯著、經(jīng)濟(jì)的一種新治療方法。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)與臨床有關(guān)科室醫(yī)師密切合作開展這一工作。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療6.2.1.原理利用90Sr/90Y發(fā)射的純β射線，照射前列腺增生的組織，增生旺盛的細(xì)胞受到電離輻射使其抑制、破壞和凋亡、微血管閉塞，進(jìn)而使增生的前列腺萎縮或退行性改變，減輕對尿道的壓迫和阻塞，起到改善癥狀的作用。第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療6.2.2.適應(yīng)證

（1）經(jīng)臨床確診的前列腺增生患者無前列腺手術(shù)史者（實用于老年各年齡段）。

（2）前列腺增生重量≥40g，伴有尿道刺激癥狀者。

（3）前列腺增生重量≤40g，但合并尿道梗阻者，膀胱殘留尿>60ml。

（4）最大尿流率（MFR、以Q表示）Q≤10ml/s合并夜尿增多者。

6.2.3.禁忌證

（1）高?；颊撸?、肺、肝、腎功能不全實施治療有危險者。

（2）急性傳染病患者（傳染性肝炎，活動性肺結(jié)核等）。

（3）再生障礙性貧血及出凝血機(jī)制差者，血小板減少者。

（4）膀胱、尿道、前列腺、直腸急性炎癥期患者；尿道、肛門及直腸狹窄不能置入治療器者。

（5）前列腺中葉增生向膀胱突出者；神經(jīng)源性膀胱患者；膀胱結(jié)核及小膀胱患者；嚴(yán)重包莖者（禁用尿道型治療器）。

第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療6.2.4.治療方法

1．治療前準(zhǔn)備。

（1）受治者行常規(guī)血、尿、便、肝、腎功能檢測，前列腺B超、心電圖、胸片、血糖、血清PSA、睪酮、尿動力學(xué)等常規(guī)檢測。

（2）患者清洗外陰部及肛門周圍，排空二便。

（3）尿道型治療器用甲醛溶液熏蒸消毒。

（4）無菌敷料、手套、注射器、導(dǎo)尿管、尿袋、乳膠套、2%利多卡因凝膠、生理鹽水、石蠟油等備用。第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療

2．直腸型治療器患者取膝胸臥位，高齡患者可側(cè)臥位，常規(guī)肛門消毒后，指診測定前列腺距離，取出治療器后治療頭外套乳膠套并涂石蠟油，將治療器緩緩自肛門口插入直腸，打開源窗（治療器有刻度線，標(biāo)有離源窗最遠(yuǎn)端距離范圍為6~9cm），開啟治療開關(guān)施治，治療中源窗始終對準(zhǔn)前列腺部位（根據(jù)產(chǎn)品說明書給定的β源表面劑量率計算），治畢緩緩取出治療器，丟棄乳膠套，消毒治療器擦干后放入鉛罐備用，每次治療劑量4~5Gy，10~12次為1個療程，總劑量控制在40~50Gy，每日或隔日1次，根據(jù)前列腺增生不同部位可旋轉(zhuǎn)治療器方向，若受治療者出現(xiàn)直腸刺激癥狀可暫停對癥處理后再繼續(xù)治療。

第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療3．尿道型治療器患者取平臥位，雙腿略分開。外生殖器皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。尿道內(nèi)灌注2%利多卡因凝膠20ml，用陰莖鋏夾閉尿道外口15~20min。取出消毒好的尿道型治療器用無菌鹽水沖洗并檢查治療頭，桿的連接是否到位。打開陰莖鋏左手扶陰莖，右手持治療器經(jīng)尿道外口徐徐插入尿道，遇有阻力后向下輕壓治療器的尾部通過尿道外括約肌進(jìn)入前列腺尿道，再向下輕壓治療器尾部并輕柔推進(jìn)，當(dāng)治療頭通過膀胱頸下唇進(jìn)入膀胱后有空落感，治療器可以左右旋轉(zhuǎn)并見有尿液自治療器尾部流出，這時向外輕拔治療器1.5cm并固定治療器，此時治療器的源窗正好位于前列腺尿道內(nèi)，開始治療計時。治療過程中應(yīng)間斷用生理鹽水沖洗膀胱，觀察有無出血情況和確定治療器的位置。尿道型治療器治療前列腺增生為一次性治療，照射時間約20min左右（根據(jù)產(chǎn)品說明書中給定的β源表面劑量計算），總治療劑量控制在40~50Gy。治療結(jié)束后緩緩抽出治療器消毒擦干儲放入鉛罐備用，治療畢根據(jù)患者前列腺體積大小，殘余尿量多少，排尿困難程度及治療中尿道出血情況決定是否留置尿管。如須留置尿管可于術(shù)后5~7d拔除。凡治療患者均須抗感染治療。

第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期六6.2.前列腺增生治療

4．關(guān)于重復(fù)治療時間對接受治療患者均須定期追蹤隨訪，須重復(fù)治療時，尿道型治療器治療后1~3個月可依病情而定行第2次治療，重復(fù)治療劑量為20~40Gy，直腸型治療器治療