急診重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療策略

急診重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療策略第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六目錄1急診重癥社區(qū)獲得性肺炎早期識別2急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷3全面考慮患者情況選擇適宜的治療方案急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷思路急診CAP的病情判斷正確認(rèn)識急診SCAP的病原學(xué)現(xiàn)狀第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六定義SCAP是一個進(jìn)展性疾病，從局部炎癥到系統(tǒng)性全身炎癥，導(dǎo)致一系列感染相關(guān)的并進(jìn)行性發(fā)展的并發(fā)癥：膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和多器官功能障礙。從而出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、先前合并癥的惡化和初始抗感染治療失敗等導(dǎo)致患者進(jìn)行性惡化。促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)相互作用，從而導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)和纖溶功能受損。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六

在近十年，重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）發(fā)生率明顯升高，當(dāng)出現(xiàn)了膿毒性休克需要血管升壓藥或出現(xiàn)呼吸衰竭需要氣管插管機械通氣的CAP直接進(jìn)入ICU治療。在ICU的SCAP死亡率高達(dá)30-40%。CAP患者容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，這些也增加了患者的死亡率。

在急診CAP患者中，由于沒有立即入住ICU的指證，早期識別那部分能夠快速進(jìn)展從而導(dǎo)致不良預(yù)后的SCAP患者是個大的挑戰(zhàn).第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六早期識別急診重癥社區(qū)獲得性肺炎具有重要意義急診重癥社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，也是國內(nèi)急診的常見病種能否早期識別，對患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸就診體驗和花費第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786由中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會倡導(dǎo)自2012-03～2012-12在全國35個城市的多家二、三級醫(yī)院，以問卷形式開展了為期10個月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實況調(diào)研下面簡要提及部分調(diào)研結(jié)果第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六

急診醫(yī)師正確認(rèn)識并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費、疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)《中國大陸急診醫(yī)師社區(qū)獲得性肺炎診治觀念調(diào)研結(jié)果報告》顯示，急診醫(yī)師在CAP認(rèn)知和診治方面仍存在不足.急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識別和處理，使患者利益最大化第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六明確患者是否存在感染是

急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷的第一步，明確是否存在感染？社區(qū)獲得性肺炎？病史及臨床表現(xiàn)對確定急診重癥感染診斷的敏感性及特異性都很低實驗室檢查影像學(xué)檢查等Textinhere癥狀與體征++包括：局部和全身的表現(xiàn)如：血白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高、PCT等如：CT、超聲等綜合以上因素進(jìn)行急診重癥社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六判斷是否為存在感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六注意識別特殊易感人群持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在慢性炎疾?。ńY(jié)核病、乙型肝炎）基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食相關(guān)感染的實驗室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸頻率、心率、腹脹等改變不明顯實驗室檢查可能為正?；蛞云渌惓?，如電解質(zhì)紊亂等為主SCAP特殊患者的表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六免疫易感性在重癥感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六重視“鑒別診斷”的意識和能力在急診SCAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的

意識和能力非常關(guān)鍵決定性地影響患者的

治療方向和疾病預(yù)后，務(wù)必予以重視CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急診CAP的病情判斷第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PSI評分可用于評價病情嚴(yán)重程度CAP病情嚴(yán)重程度的評價方法很多，PSI評分(肺炎嚴(yán)重指數(shù))是常用的主要評分方法之一1李玉函等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI評分2患者特征得分患者特征得分年齡男性年齡收縮壓≤90mmHg+20女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細(xì)胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評分有Ⅰ~Ⅴ個風(fēng)險等級；風(fēng)險等級越高，病情越重2第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六CURB-65評分也可用于評價病情嚴(yán)重程度CURB-65也是CAP病情嚴(yán)重程度的常用評價方法1李玉函等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195CurtainJPetal.BiomedResInt.2013;2013:590407CURB-65評分2患者特征得分C-意識障礙*+1U-尿素氮>7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評分結(jié)果≥3分即為重癥2第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PCT水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT與CURB-65評分相關(guān)性高，隨評分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六PCT的參考值說明參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05

≤PCT＜

0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾病；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10

嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素強烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時，強烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六袁佳祥，男，16歲，自幼聾啞，“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶1天，加重伴咳血半天”于2016.4.16日急診入院。入院BP80/47mmHg，

R35次/分白細(xì)胞,22.8×10^9/L,紅細(xì)胞5.25×10^12/L，血紅蛋白156g/L，血小板284×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比96%，BUN8.5mmol/L,BNP12400pg/L，心臟彩超示心包積液,

CURB-65評分3分，入住EICU.第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六

肺炎嚴(yán)重評分(PSI)和CURB-65是常見的肺炎嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，但是對于是否入住ICU的SCAP標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。

在

2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識中,符合一個主要標(biāo)準(zhǔn)或者是大于等于三個次要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入ICU的指征。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識

滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療

重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六重視急診SCAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正微循環(huán)衰竭對于急診SCAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能急診SCAP作為一種進(jìn)行性疾病，可能導(dǎo)致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，持續(xù)2小時以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時間（APTT）>60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1乳酸鹽清除率反映血流動力學(xué)的優(yōu)化與否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好維持在10%以上腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時間>24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS）：>14分

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六在臨床工作中，病情分級標(biāo)準(zhǔn)及治療場所的決策并不是絕對的，診治的急診醫(yī)師應(yīng)動態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六正確認(rèn)識急診SCAP的病原學(xué)現(xiàn)狀第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六病原學(xué)檢測是診斷急診重癥感染的最有力的證據(jù)，但是病人的因素病原微生物方面的因素微生物實驗室方面的因素

…...

影響急診重癥感染患者的臨床方方面面第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六痰標(biāo)本痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染，痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋痰細(xì)菌學(xué)的規(guī)范化處理采集----------送檢---------實驗室處理抗生素治療前漱口深咳嗽留取膿性痰高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本不得>2h40C保存應(yīng)在<24h處（延遲）合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個／f氐倍視野，多核白細(xì)胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2．5)痰涂片（快速判斷）痰培養(yǎng)第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六急診就診的急診SCAP患者的病史及一般實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果對致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在EICU，應(yīng)在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學(xué)線索的基礎(chǔ)上，針對特定病原體進(jìn)行相關(guān)檢查陸一鳴等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六3全面考慮患者情況選擇適宜的治療方案第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六明確診斷，確定抗菌治療指征處理決策和評估病情盡早開始初始經(jīng)驗性治療結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點(一)遵循原則進(jìn)行急診重癥感染抗菌治療急診SCAP抗菌治療的基本原則重視病原學(xué)診斷控制和避免耐藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價尹文等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六加強重視療效評價和臟器功能評價尹文等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3注意加強對療效評價的重視危重癥患者，需重視臟器功能評價目前我國急診SCAP的急診診療中存在以下不足：重制定輕評價，初始方案等同于一勞永逸，過于強調(diào)抗感染治療，忽視重要臟器功能評價和整體治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六治療72h療效評價——患者一般狀況、生化檢查、胸片等臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報告耐藥，臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？

…..….臨床事實最重要！第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六爭分奪秒搶時間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理給藥方法療效評估盡可能降價治療盡可能縮短療程治療無反應(yīng)時的考慮

急診SCAP抗生素治療策略第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗性治療（覆蓋）最有可能的致病菌

第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六盡可能降價治療“降價治療”目的：

此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底的殺滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康復(fù)；

不僅要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，也要有效控制治療療程。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六降階梯治療三部曲起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素進(jìn)行重拳猛擊根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進(jìn)行再評價根據(jù)評價加過調(diào)整抗感染方案，降級換用窄譜抗生素降階梯治療策略第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六抗生素治療療程美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會（ATS/IDSA）指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；如果證實存在多重耐藥菌(MDR)病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六

多重耐藥菌感染抗生素的選擇

盡早經(jīng)驗性覆蓋及時目標(biāo)性治療

重視個體化方案關(guān)注群體化耐藥

依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實驗室意義“準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六

（二）機械通氣策略呼吸機輔助呼吸盡早應(yīng)用無創(chuàng)通氣，輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜PH＜7.35），降低氣管插管率，降低住院時間，降低病死率。重度呼吸性酸中毒（PH＜7.25）嚴(yán)密觀察下，短時間（1-2小時）試用NPPVNPPV1-2小時后，血氣、神志無明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期六賈紅旗，男，48歲，“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶5天，加重伴憋喘半天”于2012年1月12日急診入院。入院BP120/65mmHg，

R35次/分，白細(xì)胞20.8×10^9/L,紅細(xì)胞5.55×10^12/L，血紅蛋白157g/L，血小板