腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型詳解演示文稿

腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)（優(yōu)選）腰椎間盤突出癥的診斷鑒別診斷與分型當(dāng)前第2頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)整體觀當(dāng)前第3頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)側(cè)面觀當(dāng)前第4頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎體間結(jié)構(gòu)上面椎體間結(jié)構(gòu)前面當(dāng)前第5頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水平出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過程中不與同序數(shù)椎間盤相接觸。腰5神經(jīng)根自腰4/5椎間盤水平或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體后上部繞椎弓根入腰5/骶1椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5/骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水平，向下外走行越過腰5/骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。當(dāng)前第6頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系當(dāng)前第7頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖當(dāng)前第8頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點(diǎn)由上述解剖結(jié)構(gòu)決定腰椎間盤突出癥以腰4/5和腰5/骶1層面的椎間盤突出發(fā)病率最高，且突出部位多在椎間盤的后部后縱韌帶外側(cè)，椎間盤的突出物主要壓迫在此處或即將傳出硬膜囊的下一節(jié)段的神經(jīng)根。如突出物較大或突出偏內(nèi)時(shí)，也可壓迫硬膜囊內(nèi)的再下一條神經(jīng)根，使兩條神經(jīng)根同時(shí)受壓。當(dāng)前第9頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點(diǎn)一般情況下，腰3/4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，腰4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，腰5/骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根。但如腰椎間盤突出部位在后側(cè)中央，或椎間盤纖維環(huán)完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脫入椎管（即破裂型或游離型突出），可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。當(dāng)前第10頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的相關(guān)解剖及發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的病因一般認(rèn)為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪酢Ｔ诖嘶A(chǔ)上，由于一次較重的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日常活動(dòng)使椎間盤的壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征。當(dāng)前第12頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的病理變化突出前期：髓核因退變和損傷變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)因反復(fù)損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙。椎間盤突出：外傷或正常的活動(dòng)使椎間盤壓力增加時(shí)，髓核從纖維環(huán)薄弱或破裂處突出。髓核突出的病理形態(tài)，可有三種類型：隆起型；破裂型；游離型突出晚期：病程較長者，椎間盤本身和鄰近結(jié)構(gòu)發(fā)生各種繼發(fā)性病理變化：椎間盤突出物纖維化或鈣化；椎間盤整體退變；神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害；黃韌帶肥厚；椎間關(guān)節(jié)退變與增生；繼發(fā)性椎管狹窄。當(dāng)前第13頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的病理變化

破裂型當(dāng)前第14頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類分類方法：

1.根據(jù)突出的方向和部位分類

2.根據(jù)臨床癥狀和體征分類

3.根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類當(dāng)前第15頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)突出的方向和部位分類1.旁側(cè)型突出：1）根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的外前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。2）根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的內(nèi)前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。3）根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛嚴(yán)重，脊柱生理前凸消失，前后活動(dòng)均受限，多無側(cè)彎畸形。4）極外側(cè)型：髓核突出位于椎間孔部及其外側(cè)。臨床表現(xiàn)為腿痛大于腰痛，與腹壓關(guān)系不大，多有明顯間歇性跛行，無馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，上一節(jié)段的神經(jīng)根或脊神經(jīng)所支配的運(yùn)動(dòng)和感覺發(fā)生障礙。當(dāng)前第16頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類A根腋型B根肩型當(dāng)前第17頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類

極外側(cè)型當(dāng)前第18頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類2.中央型突出：1）偏中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)輕而另一側(cè)較重。2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，或纖維環(huán)完全破裂，髓核和纖維環(huán)碎塊脫出聚集在后縱韌帶下或進(jìn)入硬膜外間隙，甚至破入硬膜囊內(nèi)，致使兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為廣泛癱瘓和大小便功能障礙。當(dāng)前第19頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類

中央型當(dāng)前第20頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)臨床癥狀和體征分類典型者一般發(fā)病時(shí)間短，處于急性期，癥狀體征較嚴(yán)重。非典型者一般病程較長，或經(jīng)非手術(shù)療法治療或休息后，癥狀有所緩解。當(dāng)前第21頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的分類根據(jù)椎間盤突出的可還納與不可還納分類如隆起型突出，突出物有時(shí)可自行還納或經(jīng)非手術(shù)療法而還納，癥狀可緩解，屬可逆性椎間盤突出。破裂型、游離型、突出物纖維化或鈣化或與周圍組織粘連等，突出物不能還納，屬不可逆性椎間盤突出，非手術(shù)療法一般無效。

當(dāng)前第22頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛：

1）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射，故又稱根性放射痛

2）疼痛與腹壓有關(guān)

3）疼痛與活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系跛行腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛神經(jīng)功能損害

1）運(yùn)動(dòng)

2）感覺

3）反射

4）括約肌及性功能障礙當(dāng)前第23頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷大多數(shù)腰椎間盤突出癥病例，根據(jù)病史特點(diǎn)、癥狀體征及影像學(xué)檢查所見可作出正確的臨床診斷，但應(yīng)該注意明確以下幾個(gè)問題：

1）確定腰腿痛確系腰椎間盤突出癥引起，注意鑒別診斷。

2）確定腰椎間盤突出的層面，明確定位。

3）確定腰椎間盤突出的類型。

4）注意有無合并疾病的存在。當(dāng)前第24頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查直腿抬高試驗(yàn)：與健側(cè)對(duì)比直腿抬高受限并出現(xiàn)小腿以下放射痛為陽性，陽性率約87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出癥時(shí)可出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰1/2、腰2/3椎間盤突出時(shí)部出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性。但直腿抬高試驗(yàn)陰性者不能否定腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：在上述直腿抬高試驗(yàn)的同一高度，再將踝關(guān)節(jié)用力被動(dòng)背屈，使受累神經(jīng)根進(jìn)一步受牽拉，如神經(jīng)根放射痛更為加劇，即為陽性。健腿抬高試驗(yàn)：當(dāng)健側(cè)下肢直腿抬高時(shí)引起患肢放射痛為陽性。當(dāng)椎間盤突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方時(shí)（根腋型），即可加重受累神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)患肢放射痛。如椎間盤突出物位于神經(jīng)根的外前方（根肩型），此試驗(yàn)為陰性。當(dāng)前第25頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查仰臥挺腹試驗(yàn)：其機(jī)制為腦脊液和椎管內(nèi)壓力增高，加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)放射性下肢痛。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者俯臥位，髖和膝關(guān)節(jié)完全伸直，將下肢抬起使髖關(guān)節(jié)過伸，如出現(xiàn)患肢大腿前方放射痛為陽性。在腰2/3和腰3/4椎間盤突出癥可為陽性，腰4/5和腰5/骶1椎間盤突出者此試驗(yàn)為陰性。當(dāng)前第26頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：1）運(yùn)動(dòng)：受累神經(jīng)根所支配的肌肉發(fā)生萎縮，肌力減退，極少數(shù)有完全癱瘓。腰4/5椎間盤突出者，壓迫腰5神經(jīng)根，常有伸踇及伸第二趾肌力減退，嚴(yán)重者偶有足下垂。腰5/骶1椎間盤突出者，壓迫骶1神經(jīng)根，可有伸第3、4、5趾肌力減退或足跖屈無力。腰3/4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，伸膝無力。當(dāng)前第27頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：2）感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。腰4/5椎間盤突出者常有小腿前外側(cè)及足背感覺減退。腰5/骶1椎間盤突出者常有小腿后外、足跟部及足外側(cè)感覺減退。腰3/4椎間盤突出者，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退。當(dāng)前第28頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：3）反射：腰5/骶1椎間盤突出者常有跟腱反射減弱或消失，腰3/4椎間盤突出者可出現(xiàn)膝反射減弱或消失，腰4/5椎間盤突出者常有脛后肌腱反射改變。當(dāng)前第29頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-體格檢查神經(jīng)功能損害的癥狀與體征：4）括約肌及性功能障礙：中央型腰椎間盤突出，或纖維環(huán)完全破裂大塊髓核碎片脫入椎管進(jìn)入后縱韌帶下或硬膜外間隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害癥狀和體征。小腿和足部肌肉廣泛萎縮、無力，甚至完全癱瘓。感覺減退或消失區(qū)廣泛，常包括患側(cè)臀部、大腿外側(cè)、小腿和足部，鞍區(qū)感覺減退或消失。跟腱反射也常減弱或消失，二便功能障礙。男性患者可發(fā)生陽痿等性功能障礙。當(dāng)前第30頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查X線檢查：一般需常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，疑有椎弓峽部不連者還需加拍左右斜位片。部分病人可無異常變化，部分病人可有一些非特異性變化。

1）脊柱腰段外形改變：正位可見側(cè)彎畸形，側(cè)位可見腰椎生理前凸減小或消失，嚴(yán)重者甚至后凸。

2）椎間隙寬度改變：正位可見椎間隙左右寬度不一致，側(cè)位可見椎間隙前窄后寬或前后寬度一致，上下椎體后緣有時(shí)可見微小移位。

3）椎體前、后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣改變。當(dāng)前第31頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查X片當(dāng)前第32頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查造影檢查：有脊髓造影、椎間盤造影、硬膜外造影、椎靜脈造影和腰骶神經(jīng)根造影。因各種造影方法存在一定缺點(diǎn)，且目前局部CT及MR檢查的較廣泛應(yīng)用，造影檢查已不作為常規(guī)檢查。當(dāng)前第33頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）：對(duì)椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為80%~92%。在CT圖像上椎間盤突出表現(xiàn)為向椎管內(nèi)呈丘狀突起，或?yàn)檐浗M織腫塊影（如突出物鈣化，則可顯示異常鈣化影），以及神經(jīng)根鞘和硬膜囊受突出物擠壓移位等。當(dāng)前第34頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查CT當(dāng)前第35頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查磁共振攝影術(shù)（MRI）：對(duì)椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為77%~97%，不同類型的椎間盤突出的診斷準(zhǔn)確率也不同。MRI對(duì)軟組織分辨率較高，在診斷脊柱及脊髓病變方面有很大優(yōu)越性，突出的椎間盤數(shù)目、部位、程度、形態(tài)，神經(jīng)根和硬膜囊受壓、移位情況及其周圍的硬膜外脂肪等能被細(xì)致的顯示出來。且對(duì)人體無害。當(dāng)前第36頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查MRI當(dāng)前第37頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查MRI當(dāng)前第38頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的診斷-特殊檢查肌電圖：對(duì)于腰椎間盤突出癥的診斷和定位診斷有幫助。棘旁肌的纖顫電位說明是神經(jīng)后支分出以前的損害，當(dāng)與前支支配的下肢肌肉同時(shí)出現(xiàn)失神經(jīng)電位時(shí)，更能說明有神經(jīng)根受累。當(dāng)前第39頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的癥狀鑒別診斷根性痛、干性痛、叢性痛的鑒別1.根性痛：椎管內(nèi)及神經(jīng)根管內(nèi)病變引起，常見有腰椎間盤突出癥、椎管內(nèi)占位和蛛網(wǎng)膜粘連等疾患。2.干性痛：因受累的神經(jīng)干不同而有不同的臨床表現(xiàn)。查體時(shí)有神經(jīng)干出口部壓痛的及沿神經(jīng)干走行路線上的壓痛，下肢的活動(dòng)常使疼痛加劇，受累范圍較根性疼痛廣泛。3.叢性痛：因盆腔炎、盆腔內(nèi)占位病變等因素刺激或壓迫了盆腔內(nèi)的骶叢，使由骶叢發(fā)出的神經(jīng)干手刺激或受壓而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為多干同時(shí)受累，癥狀復(fù)雜，受累范圍廣泛，腰骶部叩壓時(shí)感覺“舒適”，女性患者較多見，需排除婦產(chǎn)科疾病。當(dāng)前第40頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷一、急性腰扭傷多數(shù)有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調(diào)，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強(qiáng)迫體位，由于保護(hù)性肌緊張使脊柱強(qiáng)直或側(cè)凸，疼痛可向臀部放射。屈髖屈膝時(shí)可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。當(dāng)前第41頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷二、慢性腰部勞損可由急性腰扭傷后未經(jīng)及時(shí)合理治療或長期積累性腰部組織損傷引起。常表現(xiàn)為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕，不能堅(jiān)持彎腰工作，疼痛嚴(yán)重時(shí)可牽掣到臀部及大腿后側(cè)。腰骶部豎脊肌附著點(diǎn)處是最常見的壓痛點(diǎn)，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點(diǎn)及臀部可有壓痛點(diǎn)。直腿抬高試驗(yàn)無放射痛。當(dāng)前第42頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷三、退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病以腰椎退行性改變?yōu)橹?，有腰椎廣泛骨與關(guān)節(jié)增生性改變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征。臨床表現(xiàn)為晨起腰部僵直或酸脹感明顯，活動(dòng)后癥狀逐漸減輕，但活動(dòng)時(shí)間較長后病人又可出現(xiàn)腰痛加重，臥床休息、局部按摩后可以緩解。腰部常無明顯壓痛點(diǎn)，局部按壓后有舒適感。退變較嚴(yán)重的患者，小關(guān)節(jié)不對(duì)稱，該節(jié)段的腰椎間盤變性的發(fā)生率明顯增高，以致骨質(zhì)增生，向后壓迫神經(jīng)根，或因腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚而刺激神經(jīng)根，而出現(xiàn)下肢放射痛，疼痛以股部前外側(cè)為主，有時(shí)可表現(xiàn)為根性痛，此時(shí)應(yīng)注意與腰椎間盤突出癥相鑒別，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查。當(dāng)前第43頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷四、第三腰椎橫突綜合癥為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢(shì)不良者。主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，俯臥位檢查時(shí)可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時(shí)可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗(yàn)及影像學(xué)檢查無特殊異常。當(dāng)前第44頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷五、腰椎椎弓崩裂與滑脫指腰椎椎弓在上下關(guān)節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂，使椎弓失去完整的骨性連接，又稱峽部不連。在椎弓崩裂的基礎(chǔ)上椎體產(chǎn)生向前滑移，又稱真性滑脫。若椎弓完整椎體產(chǎn)生滑脫，則稱為假性滑脫。當(dāng)椎弓峽部斷裂時(shí)，椎弓斷端活動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)。由于反復(fù)的活動(dòng)摩擦使斷端產(chǎn)生大量的纖維軟骨樣骨痂，這些增生的纖維軟骨組織，可引起神經(jīng)根粘連產(chǎn)生腰腿痛，并可造成神經(jīng)根性受壓產(chǎn)生根性痛。與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)：①椎弓崩裂及崩裂性滑脫一般病程較長，無明顯加重或緩解期。②對(duì)神經(jīng)根影響不如椎間盤突出明顯。③X線檢查可明確診斷，并可確定滑移的程度，可加攝腰椎動(dòng)力位X片以明確椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，必要時(shí)可結(jié)合CT、MRI檢查做出判斷。當(dāng)前第45頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷當(dāng)前第46頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥①中央型椎管狹窄主要原因是由于椎間盤退變，纖維環(huán)彌漫性向后膨出，使椎間隙變小，椎板向后重疊，黃韌帶產(chǎn)生皺褶，再加上關(guān)節(jié)突退變性增生，內(nèi)聚侵向中線，使椎管的中矢徑縮小，椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)遭受卡壓。臨床表現(xiàn)多有長期下腰背、臀部及大腿后側(cè)疼痛，癥狀逐漸加重，站立和伸腰時(shí)癥狀加重，后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行。疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，并出現(xiàn)感覺異常，足趾背伸力弱，跟腱反射減弱或消失，甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙。當(dāng)前第47頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥②神經(jīng)根型椎管狹窄（側(cè)隱窩狹窄）腰神經(jīng)根管是指神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后斜向外下直至椎間孔外口，此段神經(jīng)根通過的路程稱神經(jīng)根管，內(nèi)含神經(jīng)根袖和神經(jīng)根及神經(jīng)的動(dòng)靜脈。神經(jīng)根在管內(nèi)活動(dòng)余地小，因此在下腰椎三葉形椎管極易產(chǎn)生神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下腰痛及坐骨神經(jīng)痛癥狀，與腰椎間盤突出癥極為相似。但根性痛癥狀一般沒有腰椎間盤突出癥發(fā)作突然和劇烈，而且病史較長，發(fā)病年齡較大，腰后伸可誘發(fā)癥狀加重，直腿抬高受限較輕。當(dāng)前第48頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷六、腰椎管狹窄癥③混合型椎管狹窄中央管和神經(jīng)根管均狹窄。臨床表現(xiàn)既有間歇性跛行，又有神經(jīng)根痛癥狀，此型多見年齡較大的患者，有長期慢性腰腿痛病史。當(dāng)前第49頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷

混合型狹窄當(dāng)前第50頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷七、臀上皮神經(jīng)炎指臀上皮神經(jīng)在途經(jīng)骨纖維管道出口處或筋膜出口處遭受卡壓，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神經(jīng)來自胸11至腰1神經(jīng)后支的外側(cè)支，當(dāng)神經(jīng)穿出胸腰筋膜或通過髂嵴處骨纖維管道入臀時(shí)易造成損傷，或因管道狹窄壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)腰臀部腿痛并牽掣至大腿后側(cè)直至腘窩部。下腰椎手術(shù)也可引起臀上皮神經(jīng)痛，出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后第3~5天，類似腰椎間盤突出癥癥狀，一般經(jīng)封閉、針刀治療癥狀可消失。分析原因：①術(shù)中剝離過大，損傷附在橫突上的肌肉及腱膜，造成脊神經(jīng)后支的外側(cè)支損傷。②術(shù)中出血，炎性反應(yīng)可刺激壓迫神經(jīng)。③神經(jīng)本身的水腫缺血。當(dāng)前第51頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷八、梨狀肌綜合癥梨狀肌起自骨盆內(nèi)面2~4骶骨孔兩側(cè)，貼于骨盆內(nèi)壁經(jīng)坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經(jīng)大多數(shù)從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出。梨狀肌損傷嚴(yán)重未經(jīng)適當(dāng)治療的可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，與腰椎間盤突出癥相似。鑒別要點(diǎn)：①干性痛與根性痛的區(qū)別。②疼痛范圍不同。③壓痛點(diǎn)不同。④結(jié)合CT、MRI檢查。當(dāng)前第52頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷九、腰椎結(jié)核和骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核部分患者可出現(xiàn)類似于腰椎神經(jīng)根性受壓癥狀，為推拿禁忌癥。可結(jié)合病史特點(diǎn)、體征、及輔助檢查相鑒別（血沉、X片、CT、MRI）。當(dāng)前第53頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷當(dāng)前第54頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷當(dāng)前第55頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十、腰椎管內(nèi)占位發(fā)病較慢，病史較長，癥狀呈進(jìn)行性加重，脊柱一般無側(cè)凸畸形，無腰部活動(dòng)受限，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受壓癥狀，易漏診，需經(jīng)MRI檢查可明確診斷。當(dāng)前第56頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷當(dāng)前第57頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十一、腰骶椎腫瘤一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥?？赏ㄟ^病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。當(dāng)前第58頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十二、脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎是因漿液性炎癥，致脊髓蛛網(wǎng)膜發(fā)生增厚、粘連和囊腫形成，導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)組織的壓迫和血運(yùn)障礙為特征的疾患。可表現(xiàn)為胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下肢無力、大小便功能障礙。一般可由感染、外傷、化學(xué)藥物刺激、脊髓神經(jīng)本身病變引起?？赏ㄟ^病史特點(diǎn)、神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w、腰椎穿刺腦脊液檢查、MRI檢查等以鑒別診斷。當(dāng)前第59頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十三、脊髓炎脊髓炎大多為病毒感染所引起的自身免疫反應(yīng)，或因中毒、過敏等原因所致的脊髓炎癥。臨床上以橫斷性脊髓炎最為常見，其病變以胸段為主，其次為頸段，腰段及骶段病變較為少見。表現(xiàn)為脊髓病變水平以下的肢體癱瘓、感覺缺失和膀胱、直腸功能障礙。

當(dāng)前第60頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十三、脊髓炎臨床體征可有①運(yùn)動(dòng)障礙：主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹。但在急性起病者，早期可為一過性弛緩性癱瘓，稱為脊髓休克。數(shù)日至數(shù)周后逐漸出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高及病理反射等典型體征。②感覺障礙：病變節(jié)段以下感覺減退或喪失。深淺感覺均有不同程度受累，但雙側(cè)嚴(yán)重程度不一定對(duì)稱。若僅一側(cè)脊髓受累，則表現(xiàn)為病變水平以下對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失。于感覺正常與感覺缺失的交界區(qū)常有一痛覺過敏區(qū)。③植物神經(jīng)癥狀：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期過者逐漸出現(xiàn)尿失禁，部分病例最終成為自主性膀胱。隨損害節(jié)段的不同，可出現(xiàn)其他植物神經(jīng)功能障礙。當(dāng)前第61頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷十四、帶狀孢疹帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”。其主要特點(diǎn)為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，常伴有明顯神經(jīng)痛。偶可見累及坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的臀腿部疼痛，診察時(shí)充分暴露疼痛區(qū)域即可做出鑒別診斷，但發(fā)病早期及皰疹表現(xiàn)不典型時(shí)也容易漏診。當(dāng)前第62頁\共有70頁\編于星期四\10點(diǎn)病例患者女，23歲。因“再發(fā)腰痛伴右臀腿部牽痛不適3月，加重10天”入院，查體：胸腰部脊柱生理曲度變直，腰部活動(dòng)度明顯較小，L3-L5棘間及兩側(cè)有壓痛、叩擊痛，未引出下肢放射痛，腰5/骶1棘間及右側(cè)有壓痛、叩擊痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)達(dá)70度，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，右側(cè)達(dá)20度，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。雙側(cè)膝跟腱反射引出不明顯，下肢肌力：髂腰肌:左4級(jí)+，右4級(jí)+；股四頭肌:左側(cè)4級(jí)+，右4級(jí)+；踝背伸肌力:左4級(jí)+，右4級(jí)+；踇背伸肌:左4級(jí)+，右4級(jí)；足跖屈肌:左4級(jí)+，右3級(jí)+；雙下肢皮膚感覺正常。挺腹加壓試驗(yàn)陽性，屈頸試驗(yàn)陽性，腰后伸試驗(yàn)陽性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙巴彬斯基征陰性，腰功能活動(dòng)度受限。腰椎間盤CT片:腰椎退變，腰5/骶1椎間盤突出。入院檢查：全胸片：胸片未見明顯異常；骨盆平片：骶管關(guān)節(jié)退變，余無明顯異常；腰椎X片：腰椎未見明顯異常；骨盆CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變，考慮致密性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎間盤突出。入院診斷為：腰椎間盤