腹腔鏡技術(shù)在腹部相關(guān)疾病中的應(yīng)用

腹腔鏡外科的發(fā)展歷史1901年德國的Kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔

1910jacobaeus將該技術(shù)運(yùn)用于腹水病人1911bertrambern-heim首例腹腔鏡探查手術(shù)1920orndoff首次報道應(yīng)用腹腔鏡診斷的大宗病歷由于這些前輩們的創(chuàng)造性工作，腹腔鏡檢查逐漸演化成腹、盆腔疾病診斷的重要工具

1987年法國的Mouret腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武2001年中國工程科技論壇把“外科微創(chuàng)化”作為21世紀(jì)外科的主流。當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢清晰直觀、放大、多角度微創(chuàng)（與內(nèi)鏡結(jié)合）診斷與治療相結(jié)合當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)

LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))其他乳腺甲狀腺肝膽胰脾胃腸LA結(jié)直腸疝在普通外科中的應(yīng)用當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)腹腔疾病的傳統(tǒng)診斷方法視觸叩聽，X光，超聲，CT,磁共振、內(nèi)鏡，腹腔灌洗剖腹探查腹腔鏡探查——降低陰性探查率

當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)評估腹部的不同的診斷方法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)CT無創(chuàng)損傷定位最好用于實質(zhì)器官損傷最好用于腹膜后器官損傷昂貴需要熟練技術(shù)費(fèi)時超聲無創(chuàng)易于操作迅速便攜許多腸損傷誤診敏感性比CT差很長的學(xué)習(xí)曲線損傷不能定位肥胖病人可信度差診斷性腹腔鏡精確損傷定位證實活動性出血確定出血的來源最好用于膈肌損傷能用于治療減少非治療性開腹手術(shù)（25%）

有創(chuàng)費(fèi)時許多腹膜后損傷誤診許多需要麻氣栓如有膈肌損傷出血張力性氣胸難以確定出血量當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷性腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥

1.急性右下腹痛2.慢性腹盆腔痛3.不育癥4.腹部包塊評估5.肝臟疾病6.肝腫瘤7.腹水8.腫瘤分期9.治療后二次探查評估當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)腹腔鏡檢查的禁忌證絕對禁忌證

相對禁忌證明確的膈疝

機(jī)械或麻痹性腸梗阻血液動力血不穩(wěn)定

未糾正的凝血機(jī)制障礙

彌漫性腹膜炎

嚴(yán)重心肺疾病

大食管裂孔疝

不可復(fù)性腹外疝

腹壁感染當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)中轉(zhuǎn)開腹的指征1.腹腔鏡不能控制/修復(fù)的并發(fā)癥

a大量出血b復(fù)雜腸切開術(shù)c膀胱切開術(shù)d輸尿管損傷e其他難以評估的器官損傷2.視野不良

a血染視野b解剖細(xì)節(jié)不清晰c牽拉問題d顯露困難3.器械使用問題

a肥胖病人現(xiàn)有鞘管，器械長度太短b器械角度問題中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是正確的外科判定！當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷性腹腔鏡檢查的并發(fā)癥

《現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)》當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用（一）.急性右下腹痛

右下腹痛的情況尤其適用通過腹腔鏡鑒別診斷和治療。病因：1.急性闌尾炎2.盆腔炎性疾病3.卵巢囊腫破裂4.附件扭轉(zhuǎn)…..》10種以上當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)“右下腹痛患者”的剖腹探查加闌尾視頻當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)aa對“急性右下腹痛”病人探查后的最后診斷當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)（二）慢性腹、盆腔痛對消化科和婦科的許多病人最終難以確定是否為器質(zhì)性病變，然而，當(dāng)所有的非侵襲性檢查都難以確定病灶時，診斷性腹腔鏡檢查是排除器質(zhì)性疾病的最后手段。Wood和Cuschieri做的前瞻性研究表時，30%的難解釋性腹部疼痛患者存有明顯病變，包括未估計到的惡性腫瘤。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)三、肝臟疾病

診斷性腹腔鏡檢查聯(lián)合腹腔鏡活檢適合于諸如小肝臟，大量腹水的肝硬化患者，因為常規(guī)活檢難以確診或者是不適宜的。由于晚期肝病病人活檢后更易出血，腔鏡下可用電凝及其他止血法直接在活檢部位止血。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)四、肝臟腫瘤腹腔鏡檢查可以改善對原發(fā)性還是繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤的評估，由于80%~90%的病灶位于肝臟表面，腹腔鏡可以觀察到2/3的肝表面積。當(dāng)懷疑肝占位而經(jīng)皮肝盲穿活檢為陰性時，腹腔鏡檢查能顯示其他方法難以發(fā)現(xiàn)的小衛(wèi)星結(jié)節(jié)（小于2cm）。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)五、腹水

當(dāng)腹水的病因難以找到，尤其是繼發(fā)于結(jié)核或腫瘤性腹水，腹腔鏡檢查非常有效。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)六、不育癥

標(biāo)準(zhǔn)的不育檢查已包括診斷性腹腔鏡檢查。傘部、輸卵管、子宮和卵巢都可以評估，瘢痕和其他發(fā)育異常增加不孕不育的可能得到證實。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)七、腫瘤分期

腹腔鏡檢查有助于多種惡性腫瘤分期，如淋巴瘤、胰腺癌、胃癌、食道癌。

腹腔鏡腫瘤分期的置孔診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)胰腺癌腹腔鏡分期結(jié)果《現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)》診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)

胃癌腹腔鏡分期結(jié)果分類

《現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)》診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)八、治療后二次探查

利用腹腔鏡檢查探查放、化療后的隱匿性疾病。對這些情況了解的增加，會促使臨床醫(yī)生改進(jìn)治療方案，消除殘留病灶。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)九、可觸及性包塊用非侵襲性和半非侵襲性檢查（B超、CT、MRI、內(nèi)窺鏡）不能充分闡明包塊的性質(zhì)時，通過診斷性腹腔鏡觀察和活檢可迅速確診。不但有組織學(xué)診斷而且可明確包塊的真正生長范圍，包括所涉及的周圍組織結(jié)構(gòu)。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)十、其他

其他適應(yīng)證包括不明原因的發(fā)熱，懷疑腹部病變的急癥，原因不明的胃腸道出血，異物及創(chuàng)傷或腸系膜缺血切除/重建后二次探查診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用

患者女，61歲。右上腹及脅肋部陣發(fā)性刺痛10+年，復(fù)發(fā)加重6+天X線示：

右上腹環(huán)狀密影，游離避孕環(huán)？

體腔異物的探查及取出當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)惡性腫瘤的腹腔鏡診斷腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢正越來越多的應(yīng)用到其他良、惡性疾病診治。微創(chuàng)性技術(shù)用于癌癥的治療初期僅局限于根治術(shù)前的分期和探查。20世紀(jì)70年代，有研究資料表明腹腔鏡可用于隱匿性轉(zhuǎn)移灶的診斷，以避免剖腹手術(shù)。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用

當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)（四）腸道疾病的診斷性腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用

當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)1.大腸癌的腹腔鏡診斷腹腔鏡可檢測出很大比例的CT不能檢測出的轉(zhuǎn)移性病灶患者，男，36歲大便習(xí)慣改變2月，粘液血便10天。腸鏡示：結(jié)腸新生物（癌？）診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用

當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)2.肝膽惡性腫瘤腹腔鏡能糾正多達(dá)1/3被認(rèn)為是原發(fā)性肝腫瘤的患者的錯誤診斷，其實其原發(fā)灶在肝外。腹腔鏡診斷技術(shù)可對少部分腹膜轉(zhuǎn)移做出判斷。腹腔鏡能夠獲得不能切除的證據(jù)，如意想不到的肝硬化或雙葉病變，使幾乎10%的患者避免進(jìn)一步的檢查或剖腹探查。診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用

當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)四、創(chuàng)傷病人的腹腔鏡應(yīng)用診斷性腹腔鏡的發(fā)現(xiàn)使一大組的刀刃傷、槍彈傷和鈍器傷的病人，避免了陰性剖腹探查。大樣本多中心回顧性分析報告，在穿透傷使用腹腔鏡，根據(jù)腹腔鏡的發(fā)現(xiàn)，有54.3%避免開腹探查.診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用盡管診斷性腹腔當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)腹腔鏡下探查刀刺傷處鈦夾止血活動性出血刀刺傷行腹腔鏡探查術(shù)當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)五、床旁腹腔鏡診斷性腹腔鏡提供了有效的、直接觀察腹腔的方法，特別是對非常衰弱而外科醫(yī)師希望避免陰性開腹探查的病人?；蜥t(yī)生希望取得最準(zhǔn)確的診斷而病人的并發(fā)癥最少的情況。腹腔鏡在急、門診、ICU中的運(yùn)用（麻醉）表診斷性腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病中的應(yīng)用當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)

我科近四年開展情況腹腔結(jié)核18例腸粘連10例非何杰金氏病2例晚期胃癌、結(jié)腸癌各12例小腸平滑肌肉瘤5例、腹繭癥1例當(dāng)前第32頁\共有33頁\編于星期三\14點(diǎn)

結(jié)果診斷

治療方法腹腔結(jié)核