抗磷脂綜合征神內(nèi)

抗磷脂綜合征神內(nèi)第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六APL抗體1952年Conley在SLE患者中發(fā)現(xiàn)有“血凝抑制物”，它具有抗凝活性稱為“狼瘡樣抗凝物”，1983年又查出抗心磷脂抗體，這兩種抗體是一組有關(guān)聯(lián)的獲得性自身抗體稱為抗磷脂抗體（APL）。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，特別是當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞后暴露出含有磷脂部分，使抗磷脂抗體觸發(fā)，易形成血栓。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六APL抗體APL抗體包括狼瘡抗凝物（lupusanti-coagulant,LA）,抗心磷脂抗體（anticardiolipinantibody,ACL）,抗磷脂酸抗體（anti-phosphatidicacidantibody）和抗磷脂酰絲氨酸抗體(anti-phosphatidylserineantibody)等。盡管臨床上發(fā)現(xiàn)APL與APS密切相關(guān)，但目前沒有直接的證據(jù)證明APL是APS直接發(fā)病基礎(chǔ)。APL可見于5％正常人群中。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六APL抗體在美國總體陽性率未統(tǒng)計在SLE患者中，50％患者抗磷脂抗體陽性健康人群中，1－5％患者抗磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體大多出現(xiàn)在老年人群中最近一項研究提示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中抗磷脂綜合癥發(fā)病率為34－42％另一項研究提示：100個患靜脈系統(tǒng)血栓患者中（無SLE病史），24％可檢出抗心磷脂抗體，4％可檢出狼瘡抗凝物全球發(fā)病率大概和美國相同第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六病理生理是凝血過程的改變，但血栓形成的機制目前尚不明確。假說一：當(dāng)細(xì)胞凋亡過程中會暴露出細(xì)胞膜磷脂，磷脂可以結(jié)合各種各樣凝固蛋白質(zhì)，一旦結(jié)合就會形成磷脂－蛋白復(fù)合物，也就形成新抗原，后者也就成為自體抗體攻擊的目標(biāo)。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六病理生理假說二：凝血機制異常①活化的血小板使內(nèi)皮細(xì)胞黏附加強②活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞促進血小板和單核細(xì)胞依次結(jié)合

③抗體產(chǎn)物可以影響凝血因子，包括凝血酶原、蛋白C、蛋白S④影響氧化低密度脂蛋白，促進血管動脈粥樣硬化和心肌梗塞第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六機制本病血小板減少及導(dǎo)致血栓形成的機理ACLA可促進血小板的活化，活化的血小板構(gòu)成內(nèi)膜的負(fù)電荷磷脂就翻轉(zhuǎn)至表面，變成可與ACLA反應(yīng)的狀態(tài)，血小板與ACLA相互作用，引起血小板破壞，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血小板的攝取增加?？沽字贵w可激活血小板，亦使血小板被消耗；抗磷脂抗體可直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，抑制了蛋白C活化及纖維蛋白溶解，干擾了前列環(huán)素（Prostacyclin）形成，導(dǎo)致血栓形成并消耗血小板。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六病理生理受累臟器：①腎上腺②心臟③中樞神經(jīng)系統(tǒng)④皮膚⑤四肢⑥胃腸道⑦血液⑧眼⑨肺臟⑩腎臟及生殖系統(tǒng)第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率\死亡率APS可以增加腦血管意外的發(fā)病率，特別是在青壯年患者中一般為血栓形成，也可以栓塞，見于利-薩心內(nèi)膜炎(播散性紅斑狼瘡合并疣狀心內(nèi)膜炎)APS可以增加心肌梗塞發(fā)病率。合并比較嚴(yán)重心臟瓣膜病，一般需要瓣膜置換術(shù)。合并肺栓塞或血栓形成可以引起致命的肺動脈高壓第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率\死亡率惡性抗磷脂綜合癥（CAPS）是嚴(yán)重且致命的，特點為多臟器栓塞，病程數(shù)天或幾周自然性流產(chǎn)可以發(fā)生在妊娠各個階段，但絕大部分發(fā)生在妊娠晚期第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六種族\性別\年齡種族：盡管SLE好發(fā)于黑人或西班牙種人但原發(fā)性APS無明顯種族差異性別：女性占優(yōu)勢，特別是在繼發(fā)于SLE或其他結(jié)締組織疾病患者中更明顯。APS常見于青中年成人患者，也可見于兒童和老年人。有人報道一8個月的患兒。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)1988年Asherson提出的標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn):(1)靜脈血栓(2)動脈血栓(3)習(xí)慣性流產(chǎn)(4)血小板減少實驗室指標(biāo):(1)IgG-aPL(中/高度水平)(2)IgMaPL(中/高度水平)(3)LA陽性診斷條件:(1)滿足1條臨床表現(xiàn)指標(biāo)加1條實驗室指標(biāo).(2)aPL陽性二次,間隔>3個月.(3)隨訪5年以上排除SLE或其他自身免疫病.第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）

美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的臨床分類標(biāo)準(zhǔn)：至少有1個臨床證據(jù)和一個實驗室證據(jù)必需的具備的證據(jù)（臨床證據(jù)及實驗室證據(jù)）非必需的其他證據(jù)第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六必須的臨床證據(jù)應(yīng)具有一個或更多個被影像學(xué)資料、Doppler或病理證實的任何組織或器官的動脈、靜脈血栓形成。血栓可以存在于腦血管系統(tǒng)、冠狀動脈、肺部（栓子或血栓形成），也可以存在于四肢動脈或靜脈、肝靜脈、腎靜脈、眼靜脈或動脈、腎上腺等。以下情況應(yīng)充分考慮：青年人或無危險因素人群中發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞、急性缺血、心肌梗死、急性腦血管?。ㄌ貏e是復(fù)發(fā)性）習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)：一次或者多次妊娠10周以上自然流產(chǎn)；因為嚴(yán)重先兆子癇、子癇、嚴(yán)重胎盤功能不全引起的一次或者多次的早產(chǎn)（妊娠34周或不超過34周），且完全健康的新生兒；3次或更多次難以解釋的、連續(xù)的自然流產(chǎn)（妊娠10周以前）

第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六必需的實驗室證據(jù)后面詳細(xì)論述第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六非必需的其他證據(jù)

以下的臨床特征盡管不是診斷的必需的證據(jù)，但也屬于ASP的臨床特征：非血栓性神經(jīng)系統(tǒng)的臨床特征：如偏頭痛、舞蹈癥、癲癇、橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合征或癡呆（少見）心臟雜音或心瓣膜贅生物血液系統(tǒng)異常如血小板減少或溶血性貧血網(wǎng)狀青斑不好解釋的腎上腺皮質(zhì)功能不全無原因的骨骼無血管性壞死肺動脈高壓溶血性貧血第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六體格檢查皮膚體征靜脈血栓體征動脈血栓體征第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六體格檢查－皮膚網(wǎng)狀青斑表面的血栓性靜脈炎下肢潰瘍痛性紫癜甲下線形出血第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六體格檢查－靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成腹水(Budd-Chiarisyndrome)呼吸急促(肺栓塞)周圍水腫(腎靜脈血栓形成)眼底檢查異常(視網(wǎng)膜靜脈血栓形成)第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六體格檢查－動脈血栓神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查異常(腦血管意外等)肢端潰瘍肢體遠端壞疽心肌梗死的體征心臟雜音、主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全(利-薩心內(nèi)膜炎(播散性紅斑狼瘡合并疣狀心內(nèi)膜炎))眼底檢查異常(視網(wǎng)膜動脈血栓形成)第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六病因APS是一種不明原因的自身免疫性疾病。目前發(fā)現(xiàn)與LA或ACL抗體有相關(guān)性疾病：自身免疫性疾病、風(fēng)濕病、感染、藥物等。這些相關(guān)的證據(jù)可能提供了一些APS病因?qū)W的證據(jù)。自身免疫性疾病、風(fēng)濕病患者中APL抗體陽性者占有很大的比率，以下介紹一下各種疾病中APL抗體陽性者所占的百分比（不是抗磷脂綜合征所占的百分比）第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六免疫系統(tǒng)疾病SLE,25-50%干燥綜合征,42%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,33%特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),30%自體免疫性溶血性貧血(AIHA)銀屑病關(guān)節(jié)炎,28%系統(tǒng)性硬化病,25%混合性結(jié)締組織病,22%風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或巨細(xì)胞動脈炎,20%白塞綜合征,20%第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六感染梅毒丙型肝炎HIVHumanT-celllymphotrophicvirustype1(HTLV-1)瘧疾細(xì)菌性敗血病第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六藥物心臟：普魯卡因胺,奎尼丁,普萘洛爾,硫酸肼苯噠嗪神經(jīng)精神系統(tǒng)：苯妥英,氯丙嗪其他：干擾素,奎寧,阿莫西林第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六其他報道抗心磷脂抗體(ACLA)在一些疾病中的陽性率不同，SLE為42.9%～48%，系統(tǒng)性硬化為29.7%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為20%，原發(fā)性干燥綜合征為15%。何進等(1996)報道1例一直診為ITP患者，及另1例ITP因合并Coumb′s試驗陽性的自身免疫性溶血性貧血患者而診為Even綜合征，最終確診為原發(fā)性APS。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六遺傳因素研究表明確診APS患者中APL抗體陽性率達33％最近研究顯示ACL抗體和攜帶有人類白細(xì)胞基因的人群有很好相關(guān)性，包括DRw53,DR7（絕大部分為西班牙人種），DR4（絕大部分為白人）第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查懷疑APS的患者應(yīng)進行以下檢查：aCL抗體抗-b2糖蛋白I抗體aPTT狼瘡抗凝物實驗如稀釋印度蝰蛇毒時間(DRVVT)假陽性梅毒血清試驗(STS)全血細(xì)胞計數(shù)(血小板減少,Coombs實驗陽性溶血性貧血)第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查APS患者常常有一個或多個實驗室陽性結(jié)果,因此應(yīng)該對可疑患者進行全面評估aCL抗體對細(xì)胞膜磷脂如心磷脂和磷脂酰絲氨酸產(chǎn)生最主要的作用,目前知道3個ACL同型抗心磷脂抗體（IgG、IgM、IgA），其中IgG和血栓性事件存在最密切的相關(guān)性。心磷脂在梅毒血清試驗中為優(yōu)勢抗原，因此這部分患者可以出現(xiàn)梅毒假陽性。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查由于IgMaCL抗體存在，在APS患者中可以引起溶血性貧血和LA一樣，血小板減少也是血栓形成的反常的危險因素，當(dāng)血小板計數(shù)<5000／ul時會增加出血的危險性第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六實驗室診斷依據(jù)

診斷APS時除了臨床證據(jù)外，至少有一個以下實驗室檢查陽性結(jié)果：6周期間至少有2次或更多次血aCL(IgGorIgM)抗體陽性6周期間至少有2次或更多次發(fā)現(xiàn)LA第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查－其他抗－b2糖蛋白I近來也逐漸被認(rèn)識到其重要性，但它還不是診斷APS必需的證據(jù)。APS患者中低效價的抗核抗體可以陽性，但它也不是必需的，在SLE患者中也可以陽性第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六影像學(xué)資料CT\MRI可以發(fā)現(xiàn)腦部或其他部位異常多普勒超聲檢查可以應(yīng)用于深部靜脈血栓形成患者超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣膜功能不全、主動脈和二尖瓣關(guān)閉不全第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六組織學(xué)發(fā)現(xiàn)不同于炎癥性自身免疫性疾病，APS患者皮膚或其他相關(guān)組織表現(xiàn)為非炎癥性血栓，而沒有血管周圍炎癥或白細(xì)胞分裂性脈管炎的表現(xiàn)。同樣，腎臟活檢也顯示腎小球和小動脈的微血栓。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防性治療避免一些危險因素如口服避孕藥、吸煙、服用雌激素（激素替代療法）、高血壓或高脂血癥小劑量阿司匹林：目前小劑量阿司匹林在APS患者中的應(yīng)用尚無確切的證據(jù)，新的抗血小板藥物（如噻氯匹定、氯吡格雷）可能是有效的，但也無這方面的研究對于合并SLE的APS患者可以考