成人心力衰竭診斷與治療

成人心力衰竭診斷與治療2023/5/301第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六心衰作為一種臨床綜合征的特點心衰的定義:心衰是一個由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)減少的復(fù)雜臨床綜合征，心衰的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和疲勞，這限制了運動耐量，液體潴留導(dǎo)致了肺水腫和外周性水腫，這些表現(xiàn)不一定同時出現(xiàn)。某些患者可能表現(xiàn)為運動耐量下降,而有些患者可主要表現(xiàn)為水腫而很少氣短或疲乏。并非是所有的心力衰竭患者都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來代替以往的充血性心力衰竭。2023/5/302第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六心衰是一種進展性疾病:左心室功能不全始于心肌損傷或心室壁應(yīng)力增加，這通常是一個進行性的過程。此進程的主要表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤詈徒Y(jié)構(gòu)的改變（例如心腔擴張和/或心室肥厚），心臟變?yōu)榍蛐?，被稱為心臟重構(gòu)。心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁的血流動力學(xué)應(yīng)力，并抑制其機械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。這些效應(yīng)維持并加劇了心臟的重構(gòu)進程。心臟重構(gòu)一般發(fā)生于心衰癥狀出現(xiàn)前，在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進展，盡管接受治療仍可導(dǎo)致癥狀惡化。2023/5/303第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六心臟結(jié)構(gòu)性異常的結(jié)局患者可死于出現(xiàn)心衰癥狀前（A期或B期）；患者的心衰癥狀經(jīng)治療可得到控制；患者死于心衰進展；心衰的任何階段均可發(fā)生猝死。2023/5/304第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六影響心室重構(gòu)的因素：加速左心室重構(gòu)進程的因素很多，但目前有大量證據(jù)表明，內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)及心衰進展中發(fā)揮了重要作用。心衰患者血循環(huán)和組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素和細(xì)胞因子的水平均升高，這些物質(zhì)（單獨或協(xié)同）（1）致鈉潴留和外周血管收縮，使心室的血流動力學(xué)應(yīng)力增高；（2）直接對心臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進心肌的纖維化；（3）直接對心肌細(xì)胞和間質(zhì)產(chǎn)生有害效應(yīng)，這些細(xì)胞的功能和表型改變對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生了不利影響。2023/5/305第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六心衰的分期心衰分期的意義:心衰綜合征的A、B、C、D分期強調(diào)了心衰的發(fā)生與進展過程，旨在完善（非取代）NYHA心功能分級，它能夠指導(dǎo)客觀可靠地識別心衰患者的病程狀況，并針對各期心衰提出了與其相適宜的治療（原則）措施。根據(jù)A、B、C、D分期，在一定時間內(nèi)，患者病情可穩(wěn)定無進展，或由某一期進入下一期，除非治療使心衰進程減緩或中止，否則自發(fā)性的病程逆轉(zhuǎn)很少發(fā)生。而NYHA心功能分級主要評估了C期或D期心衰患者癥狀的嚴(yán)重程度，它反映了醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，各級心衰可以在短期內(nèi)頻繁變化(治療后或病情進展后），并且各級心衰的藥物治療并無顯著差別。2023/5/306第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六心衰分期A期：心衰高危但無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀，如患有高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，使用心臟毒性藥物。B期：患有器質(zhì)性心臟病但無心衰癥狀。如既往患有心肌梗死；左室重構(gòu)，包括左心室肥厚或低LVEF；無癥狀性瓣膜病。2023/5/307第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六C期：患有器質(zhì)性心臟病且既往或目前有心衰癥狀。如患有已知的器質(zhì)性心臟病，呼吸困難、乏力或運動耐力下降。D期：需要特殊干預(yù)的難治性心衰。如盡管采用強化藥物治療但靜息狀態(tài)時仍有明顯心衰癥狀（反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）。2023/5/308第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六治療部分對成人慢性心衰各期具體治療措施的建議：A期和B期強調(diào)了早期預(yù)防的重要性。該兩期的治療是防止心血管疾病最終發(fā)展為心衰的關(guān)鍵。應(yīng)注意的是需要對此兩期適宜的高危患者應(yīng)用ACEI或ARB預(yù)防心衰的發(fā)生。2023/5/309第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六1.心衰高危患者（A期）（1）控制危險因素：各種危險因素的控制均應(yīng)按照目前相應(yīng)指南要求進行控制。①高血壓的治療；②糖尿病的治療；③代謝綜合征的治療；④動脈粥樣硬化性疾病的治療；⑤可能引起心臟損傷疾病的治療。（2）早期發(fā)現(xiàn)心臟的結(jié)構(gòu)性異常。2.存在心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐募≈貥?gòu)而未出現(xiàn)心衰的患者（B期）在此期應(yīng)注意β受體阻滯劑（比索洛爾、卡維地絡(luò)、美托洛爾緩釋片）和ACEI或ARB的應(yīng)用。此期治療目的是：預(yù)防心血管事件；早期發(fā)現(xiàn)心衰。2023/5/3010第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六3.現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者（C期）藥物是治療心衰的基石。對LVEF降低的患者，2009年修改主要集中在3個方面：（1）電機械輔助治療CRT（心臟再同步治療）CRT和ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：ICD適應(yīng)證為LVEF≤35%，以期此技術(shù)能更好地預(yù)防心臟性猝死。新指南中CRT-D與CRT的適應(yīng)證相同。（2）新指南增加了肼屈嗪和硝酸酯類藥物對黑人患者的治療建議。（3）新指南增加了心衰合并心房顫動（房顫）患者的治療建議。具體治療建議如下。2023/5/3011第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六LVEF降低的患者Ⅰ類推薦：（1）A期和B期患者的Ⅰ類推薦措施也適用于C期患者。（2）對于LVEF降低、有液體潴留表現(xiàn)的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者，應(yīng)使用利尿劑和限鹽。（3）建議對所有現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者使用ACEI，除非存在禁忌證。（4）建議對所有病情穩(wěn)定、LVEF降低的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者使用3種證明能降低死亡率的β受體阻滯劑中的1種（比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌證。2023/5/3012第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（5）ARB可以用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。（6）應(yīng)盡量避免使用或停用那些會對LVEF降低的心衰患者的臨床癥狀造成不良影響的藥物（如非甾體類消炎藥、大多數(shù)抗心律失常藥以及多數(shù)鈣通道阻滯劑）。（7）對于LVEF降低的非臥床心衰患者，運動是一種有益的輔助療法，可改善患者的臨床狀況水平。（8）對于有心臟驟停、心室顫動或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，建議植入ICD作為二級預(yù)防以延長生存期。2023/5/3013第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（9）對于LVEF≤35%、長期接受最佳藥物治療情況下NYHAⅡ或Ⅲ級、預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活1年以上的非缺血性擴張型心肌病或心肌梗死后至少40d的缺血性心臟病患者，建議植入ICD作為心源性猝死的一級預(yù)防以降低總死亡率證據(jù)水平。（10）對于LVEF≤35%、竇性心律、最佳藥物治療情況下NYHAⅢ或非臥床的Ⅳ級、心臟收縮不同步（目前定義為QRS間期≥0.12s）的患者，應(yīng)采取植入或不植入ICD的心臟再同步化治療，除非存在禁忌證。2023/5/3014第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（11）對有中重度心衰且LVEF降低的患者，若經(jīng)監(jiān)測腎功能正常、血鉀濃度正常，則建議加用醛固酮拮抗劑。男性患者的血清肌酐應(yīng)≤221mol/L（2.5mg/dl），女性176.8mol/L（≤2.0mg/dl）；血鉀＜5.0mEq/L。在無法監(jiān)測高鉀血癥和腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的風(fēng)險可能超出獲益。2023/5/3015第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Ⅱa類推薦：（1）對合并房顫的心衰患者，宜采取維持竇性心律或單純控制心室率的治療策略。（2）對有心衰表現(xiàn)的患者，宜行測/不測定氣體交換的極量運動試驗以協(xié)助制訂合適的運動處方。（3）對LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征已經(jīng)服用ARBs的患者），宜將ARB作為一線治療替代ACEIs。2023/5/3016第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六（4）對現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（5）對因心衰癥狀已經(jīng)服用ACEI和β受體阻滯劑而心衰癥狀持續(xù)存在的LVEF降低患者，可聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物。（6）對LVEF≤35%、QRS間期≥0.12s、最佳藥物治療情況下NYHAⅢ或非臥床的Ⅳ級心衰伴房顫患者，宜進行植入/不植入ICD的CRT治療。（7）對LVEF≤35%、最佳藥物治療情況下NYHAⅢ或非臥床的Ⅳ級，且時常依賴心室起搏的患者，宜行CRT治療。2023/5/3017第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Ⅱb類推薦：（1）對因藥物不耐受、發(fā)生低血壓或腎功能不全而無法使用ACEI或ARB治療的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，可聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物。（2）對已接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者，可考慮加用ARB。2023/5/3018第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Ⅲ類推薦：（1）對現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。（2）對現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不主張常規(guī)使用鈣通道阻滯劑。（3）長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其作為一種姑息療法用于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者（見D期推薦）。（4）在現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者中，營養(yǎng)補充劑不應(yīng)用于治療心衰。（5）現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，激素治療可能有害，不主張應(yīng)用，除非有糖皮質(zhì)激素不足。2023/5/3019第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六推薦常規(guī)用藥大多數(shù)心力衰竭患者應(yīng)該常規(guī)3種藥物聯(lián)合用藥:利尿劑、ACEI或ARB和β阻滯劑。這些藥物的價值已經(jīng)被為數(shù)眾多的大規(guī)模臨床試驗所證實。有水鈉潴留證據(jù)的患者應(yīng)該接受利尿劑治療,直到干重,而且利尿劑應(yīng)該持續(xù)使用以預(yù)防水鈉潴留再發(fā)。即使患者對利尿劑治療的反應(yīng)良好,但是從一開始還是應(yīng)當(dāng)使用ACEI和β阻滯劑,如果患者可以耐受應(yīng)該持續(xù)使用,因為它們可以改善心力衰竭患者的長期預(yù)后。地高辛作為第4種藥物可以在任何時候開始使用,以改善癥狀,減少再住院,控制心率和提高運動耐量。2023/5/3020第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六利尿劑對照試驗已經(jīng)顯示利尿劑能有效增加尿鈉排泄并減輕體液潴留。在這些短期研究中,利尿治療可降低頸靜脈壓、減輕肺充血和周圍水腫以及體質(zhì)量,所有這些改變在開始用藥的幾天內(nèi)可以觀察到。在中期研究中,利尿劑可以減輕癥狀、改善心功能和運動耐量。目前還沒有利尿劑治療心力衰竭的長期研究。因此,利尿劑對于病死率的作用尚未可知。2023/5/3021第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六利尿劑用于治療心力衰竭患者時,醫(yī)生應(yīng)注意以下幾點:在心力衰竭的治療中,利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀。它們可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)減輕肺充血和周圍水腫,而地高辛、ACEI或β阻滯劑的效果可能需要數(shù)周或數(shù)月才能顯示出來;利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。即使地高辛和低劑量的ACEI能夠提高尿鈉的排泄,極少有心力衰竭患者能夠在不用利尿劑的情況下保持鈉平衡。用ACEI代替利尿劑可能會導(dǎo)致肺充血和外周水腫;2023/5/3022第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六利尿劑不可以單獨用于治療C期心力衰竭。即使利尿劑可有效控制癥狀和體液潴留,但單獨使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長期臨床穩(wěn)定。而當(dāng)利尿劑與地高辛、ACEI或β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時,可降低臨床發(fā)生失代償性心力衰竭的危險;利尿劑使用是否合理是其他藥物成功使用的關(guān)鍵因素。不恰當(dāng)?shù)氖褂玫蛣┝康睦騽┛蓪?dǎo)致體液潴留,從而減少對ACEI的反應(yīng),并且增加β阻滯劑的風(fēng)險。相反,不恰當(dāng)?shù)氖褂么髣┝康睦騽┛蓪?dǎo)致血容量減少,從而增加ACEI和血管擴張劑的低血壓風(fēng)險,并且增加ACEI和ARB導(dǎo)致腎功能不全的風(fēng)險。合理應(yīng)用利尿劑是治療心力衰竭的基石。2023/5/3023第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六適應(yīng)證:

對于所有有體液潴留表現(xiàn)和大多數(shù)有體液潴留史的心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑治療。利尿劑通常與ACEI和β阻滯劑合用。幾乎沒有不使用利尿劑就能維持干重的患者。起始劑量和維持劑量:

最常用的襻利尿劑是呋噻米,但是一些患者對這類襻