孤獨癥兒童發(fā)展評估-評估表之歐陽治創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治2021.03.10歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治2021.03.10《孤獨癥兒童發(fā)展評估表》2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治姓名：性別：

（試行）-學年出生日期： 年 月 康復(fù)機構(gòu)：中國殘疾人聯(lián)合會康復(fù)部制河北省自閉癥兒童康復(fù)救助中心填寫說明《孤獨癥兒童發(fā)展評估表（試行）》應(yīng)按照使用填寫《孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表》。（后一次評估結(jié)果，作為下學年第一次評估結(jié)果使用。）《孤獨癥兒童康復(fù)訓練效果評估表》每學年填寫兩次，第一次在第一學期結(jié)束進行評估，第二次在學年結(jié)束進行評估。本評估表由康復(fù)機構(gòu)根據(jù)兒童康復(fù)訓練狀況及評以備檢查。目錄1.孤獨癥兒童發(fā)展評估表孤獨癥兒童感知覺評估表孤獨癥兒童粗大動作評估表孤獨癥兒童精細動作評估表孤獨癥兒童語言與溝通評估表孤獨癥兒童認知評估表孤獨癥兒童社會交往評估表孤獨癥兒童生活自理評估表2.孤獨癥兒童發(fā)展評估記錄表第一次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表第二次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表第三次評估孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表3.孤獨癥兒童感知覺訓練效果評估表孤獨癥兒童粗大動作訓練效果評估表孤獨癥兒童精細動作訓練效果評估表孤獨癥兒童語言與溝通訓練效果評估表孤獨癥兒童認知訓練效果評估表孤獨癥兒童社會交往訓練效果評估表孤獨癥兒童生活自理訓練效果評估表4.孤獨癥兒童康復(fù)訓練效果折線圖評估次數(shù)第一次評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員代號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、FX）參考年齡 備注第一次第二次第三次1注視光線刺激0-6視覺2 注視注視顏色刺激 0-6月3靈活追視4-6★4視覺追視飄動物體6-12追視月5追視快速運動物體12-18★6辨認熟悉人物的面月5-6月視孔（如：爸爸、媽覺媽）7辨認自己的影像12-15月★8視覺辨認常見物品12-24辨月9認辨認1種顏色16-20月10辨認2種顏色22-26月11找出兩種不同的顏35-38色月27聽覺27聽覺應(yīng)聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向7-15聲源月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月29聽覺辨別聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月12指出圖形拼塊的正確位置34-39月13指出動物拼塊的正34-39確位置月14視覺完成物品拼板45-49記憶月15及重完成動物拼圖45-49整月16顏色積木配對45-49月17杯下尋物58-62月18對圖畫感興趣20-25視覺月19偏好表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月★20母親叫名有反應(yīng)0-6月21聽覺對突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22反應(yīng)聽到兩側(cè)或身后響3-6月聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源★23注意聲音0-6月24聽覺專心聆聽音叉響聲5-6月注意★25專心聆聽秒表8-9月▲26別人叫自己名字時6-12會作出反應(yīng)，而對月其它名字則沒有反30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種聲音24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月332聲或節(jié)奏音48-60月▲34▲34★35觸覺反應(yīng)對東西碰撞身體時，做出適當?shù)姆磻?yīng)33-60-1238觸覺憑觸覺挑選常見物品24-36月激作出反應(yīng)月★36對自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37憑觸覺配對物品24-36月39觸覺辨別憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺觸摸物體按大、小排列60-72月43記憶觸摸物體按輕、重排列60-72月★44味覺反應(yīng)3出反應(yīng)0-12月45分辨酸、甜味道12-24月46味覺辨別分辨咸、苦味道12-24月47味覺辨別食物的冷熱24-36月48辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49味覺記憶辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識別混合味道的食物60-72月★51嗅覺反應(yīng)3出反應(yīng)0-12月52嗅覺分辨香、臭氣味12-24月53嗅覺辨別依氣味配對48-60月54嗅覺根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物24-36月55記憶根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱24-36月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級 別通過中間項未通過總 分二、孤獨癥兒童粗大動作評估表評估次數(shù)評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估記錄序號評估范圍評估項目（P、E、FX）齡備注第一 第二 第次 次 次1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動軀干7-8月▲23★4▲5●6●7●810111213141516▲17▲18 移動▲192022232425▲26▲27

扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具獨自站立5秒站立時能彎腰揀拾地上物品站姿 單腳站5秒108秒靈活爬行爬坐坐位轉(zhuǎn)圈站姿動作模仿往前跌時做出向前踏站立 步反應(yīng)步反應(yīng)步反應(yīng)63秒扶一手走獨自行走5步雙手抱大玩具向前行走行走 側(cè)向行走直線扶物上樓梯扶物下樓梯

10-12月12-24月12-24月12-24月30-48月53-60月43-52月9-10月12-24月12-24月月月12-24月12-24月18-26月12-24月12-24月24-36月60-72月12-16月12-24月12-24月21-22月21-22月18~36月18~36月28▲29▲30在15厘米寬的平衡木上交替行走兩步上一級樓梯（扶物）兩步下一級樓梯（扶物）24-36月24~36月24~36月▲31一步上一級樓梯36-48月▲32一步下一級樓梯36~48月33踮腳走10步36-48月34在平地上倒退走直線5步36~48月35腳尖貼腳后跟走3米48-60月36腳后跟行走3米48-60月37手扶彈跳10月38原地跳，雙腳離地cm524-36月39向前跳10cm24-36月40站在樓梯或臺階上往24-36月下跳41跳上高5cm的臺階36-48月42跳躍跳過高度及膝的欄桿48~60月43左右跳3次48~60月44向前跨跳一步48-60月45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月46連續(xù)側(cè)滑步3米48~60月47連續(xù)向后跳10次60-72月48連續(xù)單腳跳8次48~60月49505152

5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)跑 來回跑站立推球至1.5m遠處單手推網(wǎng)球至1.8m遠推 寬40cm的球門內(nèi)桌上推球10次

48-60月24-36月36-48月48~60月▲53 端

單手端半杯水步行3米

24-36月遠的目標61626364擊垂直揮拍擊中吊球橫向揮拍擊中吊球向前踢球1米36-48月36-48月60-72月24-36月地上彈回來的球6970扔球后接彈起的球雙手連續(xù)向下拍球68-72月60-72月71拍單手連續(xù)拍球3次60-72月▲54▲54雙手端盛物托盤步行3米單手-手過肩向前拋球1.2m雙手-手過肩向前拋球1.2m雙手向下拋球至1.5m遠處的目標單手向下拋球至1.2m遠處的目標單手-手過肩拋口袋至3米遠2米寬目標雙手過肩拋球至1.5m36-48月5536~48月5648~60月5748-60月拋5848~60月5948-60月6048~60月65踢66踢球至距離1.870厘米的目標跑向球，踢固定球36-48月48~60月67雙手接自1.5米遠處拋來的球雙手接自1.5米遠處36-48月68接48~60月72左右手輪流向上拍氣球4次60-72月備注：▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察兒童模仿能力的項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級 別通過中間項未通過總 分三、孤獨癥兒童精細動作評估表評估次數(shù)評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、FX）齡備注第一次第二次第三次▲1用掌心抓握物品0-6▲2用拇指、食指和中指抓握物品用拇指和食指撿拾物品把物品放入大容器中7-9月▲3擺弄物品12-24410-125把小物件放入小瓶中12-24▲6搖晃玩具6-12月▲●7推動玩具車9-12月▲●8拉繩9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按動玩具開關(guān)12-24月基本操作能12力打開蓋子12-24月13一只手拿2塊積木12-15月▲14把形狀塊插入形狀板19-24月15標準位置敲打物品24-36月▲●16逐頁翻書24-36月17扭動玩具發(fā)條24-36月★18用雙手把玩物品4-5月▲19積木互擊9-12月▲20雙手拆玩具12-24月▲21雙手拼裝玩具24-36月▲22雙手配合雙手拼裝較緊較小玩具48-60月23套圈12-24月24擰開瓶蓋24-36月25穿洞板48-60月26疊起2塊積木12-24月27疊起7塊積木24-36月28疊起10塊積木36-48月手眼協(xié)調(diào)29穿中號的珠子24-36月30穿小號的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32

穿鞋帶 36-40月333435363738394041

從洞板中拿出小柱子將小珠子放進小瓶里解扣子系扣子快速對指折紙用掌心握筆用拇指、食指和中指握筆自己握筆在紙上涂鴉

12-2441-4241-4242-4848-5355-5612-2441-4212-244243仿畫豎線仿畫橫線23-2427-2844454647握筆寫畫仿畫圓形仿畫十字連線33-3639-4249-5053-54月48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月50描畫曲線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月53用刀切開橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成條狀36-48月55工具使用拉開或套上筆套24-36月56用膠棒貼配對圖形36-48月57蓋印章畫36-48月58剪紙25-26月59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月65把紙張放進文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注：備注：▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察幼兒模仿能力的項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級 別通過中間項未通過總 分四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表評估次數(shù)評估日期

第一次

第二次 第三次兒童年齡 歲月 歲月 歲月評估員序 評估范圍 評估項目

評估記錄（P、E、F或X） 參考 備注號1 目光接觸

第 第 — 二 次 次

年齡0-6月2非語2非語臉部動作0-6月3言溝手部動作0-6月4通能力迎合的頭部與身體動作6-12月567語言與溝通前能力分辨聲音抗拒的頭部與身體動作對聲音的位置、反應(yīng)分辨人的聲音與其他聲音6-12月0-6月0-6月8口腔雙唇的運動0-6月9器官的運舌頭的運動6-12月10動牙齒的運動6-12月11語模仿a、i、u0-6月12言模模仿單音模仿o、e、ü6-12月13仿模仿b、p、m6-12月14141516171819202122的發(fā)音2324252627282930語言理解31指認指認餐具32指認家庭成員33指認自己34指認動物24-36月12-18月18-24月30-36月模仿h、d、t、g12-18月模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽模仿嘟嘟6-12月6-12月“狗”、12-18月模仿“鴨”、“鵝”表示的發(fā)音物品模仿“大”18-24的詞“好”的發(fā)音月模仿數(shù)量“1—10”的發(fā)音18-24月模仿“爬”、“打”12-18月動詞模仿動物的叫聲與動作18-24月模仿模仿“上、下、24-36方位左、右、里、月詞外”對自己名字有反0-6月應(yīng)名稱理解常見物品名6-12指令稱月理解“你、我、他”12-18月指認身體部位9-12月指認食物12-18月指認家具18-24月35午、晚上36-48月36理解肯定的動作指令9-10月37理解否定的動作指令10-12月理解“拍拍18-2438動作指令手”、“跺跺眼”等并做動作理解“拉車”、月36-4839“推車”并做動月作40覺”并做動作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解形容理解長短36-48月45詞的含義理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解整體與部分關(guān)系24-36月495051理解事物關(guān)系理解因果關(guān)系36-48月48-60月48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53545556語言表達表達要求與回答問題表達照顧者稱呼表達“你、我、他”表達常見物品表達身體部位9-12月24-36月18-24月24-36月5757表達水果58表達不---5960表達干凈、熱、冷表達大小61表達多少62表達最63表達長短64表達高矮65表達胖瘦66表達粗細67表達相同與不同6869說短語7024-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月36-48月36-48月24-36月71說句子72表達數(shù)量的短語如：兩只狗如：紅氣球表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺媽媽抱寶寶媽媽抱寶寶主動表達允許或請求主動表達特殊問嗎？我能吃嗎？主動表達原因的問句“為什么”復(fù)述一至兩個句子復(fù)述完整的故事36-48月48-60月7374主動提問18-24月48-60月7576復(fù)述7760-72月48-60月60-72月78797879主動描述描述正在發(fā)生的事情描述已經(jīng)發(fā)生過的事情24-36月36-48月通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級 別通過中間項未通過總 分五、孤獨癥兒童認知評估表評估次數(shù)評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、FX）參考年齡備注第一第二 第三次 次 次1按照指令交出物件12-24經(jīng)驗與表征2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-363456789101112151617181920212223概念24

指出玩具動物的身體部位示范使用物品辨認圖片指認男孩和女孩說出圖片中東西遺漏的部分說出圖片名稱知道動作引起的直接后果簡單明白物品間的關(guān)系推理示意求助物品圖片分類（功能分類）分類 完成簡單拼圖物品圖片分類（概念分類）實物配對配對兩種質(zhì)地物品配對指出第一、第二和最尾排序 位置依長短排列小木棍說出一周包含哪些天能分辨圖片中的時間（早時間上、晚上）概念說出四季名稱回答簡單鐘面問題掀開蓋著自己臉的毛巾模仿將物件放進容器

24-3624-3636-4836-4848-6048-607-14月12-2424-3648-6060-7260-7218-2424-3648-6048-6060-7260-7260-7260-726-12月10-16月

找尋隱藏的物體

10-16月概念 伸手抓握視線內(nèi)的物體從容器中取出物品知道物品的固有擺放方式

6-18月12-2412-2429按要求放置物品（上面、29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32配對紅、綠顏色（外形相同）24-36月3334顏色概念配對黃、藍顏色（外形、大小不一）24-3636-4835說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色48-60月37配對三種基本形狀24-36月38形狀基本形狀分類36-48月39概念說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43數(shù)前指認長短36-48月44概念說出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認一半和整個的東西60-72月47重復(fù)2-3個數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（1—5個）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50數(shù)概唱數(shù)48-60月51念交出2塊及6塊積木60-72月52認讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個數(shù)字60-72月54簡單加法運算60-72月基本顏色分類5555簡單減法運算評分方法：60-72通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) 中間項未通過

級別 通總 1社231社23交前基本能力社交中非目光注視社交對象與熟悉人3身體接觸與陌生人3身體接觸陌生人走近兒童的身0-6月6-12月6-12月412-18月第一第二第三次次次評估次數(shù)評估日期第一次第二次第三次兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注體陌生人走近兒童的身體安坐認識鏡子中的自己認識自己的衣服認識自己 知道與回答自己的年齡字評價 評價畫畫（或其他自己 為）很好控制 兒童執(zhí)行“不自己 指令用微笑回應(yīng)照顧者

24-36月24-36月6-12月18-24月24-36月36-48月24-36月24-36月0-6月1415社交技巧1819202122社交禮儀2526

微笑或發(fā)出聲音引與照 照顧者的反應(yīng)顧者 微笑或伸開手臂擁抱的互 表達對照顧者的喜動 之情請求照顧者幫助拿自己想要的東西對陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)與陌 與陌生人簡單交生人互動 維持談話分享對別人的問候（好）表示驚訝用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）伸手或拉手回應(yīng)別近距 的問候（你好）離打 用“好”回應(yīng)別人招呼 問候（你好）用“叔叔好、阿姨好---”回應(yīng)別人的問候（你好）握手表達問候

6-12月6-12月12-24月24-36月36-48月48-60月48-60月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月用“早上好、晚上好-36-48用“早上好、晚上好-36-48月--”回應(yīng)別人的問候用“叔叔好、阿姨好-48-60月--”問候，并握手用“你好”，并握手60-72月遠距用“叔叔好、阿姨好-36-48月離打--”回應(yīng)，并揮手招呼被動介紹，“XX”回24-36月自我答別人對自己名字的介紹主動自我介紹：“叔36-48月叔好，我叫XX”媽媽離開時，兒童盯0-6月著媽媽并雙手臂上下擺動媽媽離開時，兒童盯6-12月著媽媽哭并雙手臂前伸媽媽離開時，兒童邁12-18月步追，并向前伸開手臂近距媽媽離開時，兒童邁18-24月離的步追并抱住媽媽的腿告別媽媽離開時，兒童親24-36月媽媽的臉表達再見媽媽離開時，說“拜36-48月拜”但表情顯出不愿意媽媽離開時，說“拜48-60月拜”并揮手媽媽離開時，說“拜60-72月拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求用“媽媽，再見”回24-36月應(yīng)媽媽的告別用“媽媽，再見”，36-48月電話并有親電話（代替親告別媽媽）表示告別用“媽媽，再見”告48-60月別的同時表達想念“想你”表示拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝18-24月感謝拿到別人給的東西說24-36月2728293031提問3233343536373839404142434445“謝謝叔“謝謝叔”46表示抱歉47表示稱贊弄壞別人的東西，會說“對不起”當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或36-48月36-48月評分方法：通過動作稱贊別人通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級別通過中間項未通過總分 評估次數(shù)第一次評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、FX）參考年齡備注第一次第二次第三次★1吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6▲2進食合唇吃湯匙里的食物0-6▲3▲4▲567★8▲9▲10▲11▲12▲13▲1415★16

喝咀嚼進食方式表示如

喝湯匙里的水或飲料用吸管喝飲料自己用杯子喝水用手指把食物放進口中用湯匙進食把食物扒入口中用刀切軟的食物將飲料從小水壺里倒出來用筷子夾食物撕開食物的包裝袋如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要

6-12月12-2424-3616-21月16-21月12-2425-3024-3636-4836-4848-6048-6048-6012-24★17★18★19★20★21

廁需要主動說出如廁的需要主動到廁所里排尿、排便坐便盆如廁如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲如廁如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲

24-3636-4816-1824-3030-36月★22★23★24★25

如廁技能

如廁后自己洗手分辨男女廁所的符號大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準備清潔大便后用廁紙清潔干凈

24-36月36-48月60-72月60-72月26 穿衣 脫

將脫到腳掌部的襪子完全脫掉

12-24月27▲28▲293132▲333536373839▲40★41★42444546梳洗47★48★4950★51★52

拉開拉鏈解開大紐扣脫T-恤穿鞋子穿長褲穿外套或襯衫穿 扣合大紐穿T-恤穿有腳后跟的襪子拉合拉鏈用毛巾擦嘴用毛巾擦手擦洗手會擦干用毛巾仔細擦臉刷 用清水漱口用擠有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手擰干濕毛巾洗 洗毛巾洗臉自己洗澡

24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-4848-6036-4836-4836-4836-4848-6048-6048-6012-2412-2424-3648-6024-3624-3648-60月36-48月48-60月48-6048-6060-72月★★53梳頭發(fā)★54自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊睡覺規(guī)律60-72月16-18★55安靜入睡18-24睡眠★56睡覺安穩(wěn)21-24★57睡覺不尿床48-60★58★60★61將自己的玩具放在固定位置將鞋、襪放在平時的指定位置將自己的物品掛在指定位置將外套掛在衣架上24-36★5924-36物品歸位36-48★62★63能力（家居）48-60將門關(guān)上24-36開關(guān)開關(guān)電燈24-36★64扭動門把手開門36-48★65飯前擺放餐具48-60★66收拾餐具★67飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好洗碗48-6060-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題 數(shù)級別通過中間項未通過總分 評估次數(shù)第一次評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡歲月歲月歲月評估員評估記錄（A、M、S）序號評估范圍評估項目第一次備注第二次第三次★1依附回應(yīng)行為反應(yīng)對成人的行為作出反應(yīng)★2與照顧者分離時的反應(yīng)★3★4情緒理解別分辨成人的語氣理解成人的表情★5安慰和幫助別人★6人分享別人的快樂★7用行動表達正面情緒★8緒用行動表達負面情緒★9★10情緒表達與調(diào)節(jié)用語言表達正面情緒用語言表達負面情緒★11調(diào)節(jié)正面情緒★12調(diào)節(jié)情 調(diào)節(jié)負面情緒★13 緒忍受挫折，尋求幫助★14要求得不到滿足時忍耐15關(guān)系物品運對鏡中自己影像的反應(yīng)與情 用感16 接納親近對身體接觸的反應(yīng)★17引發(fā)社交溝通向測試員求助★18★19★20★21

社交反

對測試員的聲音的反應(yīng)目光接觸情感★22★23★24

應(yīng) 恐懼的反應(yīng)察覺測試員的存在與測試員合作對社交獎勵（贊賞）有反應(yīng)★2526★27★28★29

適應(yīng)轉(zhuǎn)變 對干擾的忍耐對繩子的反應(yīng)單獨玩耍探索測試房間的環(huán)境對物 運用★30 品的 品及

檢查測試材料測試時的行為★31 興趣★32★33★34★353637感覺★38 39▲40

體專注力長短對物質(zhì)獎勵有反應(yīng)內(nèi)在動機動作及動靜視覺 視覺興趣和靈敏度對哨子聲的反應(yīng)聽覺 對搖鈴聲音的反聽覺靈敏度觸覺 檢查觸覺塊對被瘙癢的反應(yīng)▲▲41對輕掐的反應(yīng)★42對質(zhì)感的興趣★43味覺對味覺的興趣★44嗅覺對嗅覺的興趣★45過分活躍或過分安靜★46★47應(yīng)情緒不穩(wěn)，波動很大對自己、別人或物品作出傷害或攻擊★48不服從或不合作行為★49特殊行為★50★51慣固執(zhí)或重復(fù)的行為進行一些沒有明顯意義的古怪行為或動作對某些話題或事物有狹隘或過分強烈的興趣★52備注：鸚鵡學舌的說話★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：沒有(A)——孩子的行為是與其年齡相適應(yīng)的輕度(M)——孩子的行為明顯不適應(yīng)，但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為重度(S)——孩子的行為在強烈程度、性質(zhì)、特點上明顯地表現(xiàn)出不同與特異情緒行為數(shù) 級別沒有 輕微 嚴重

Ⅰ依附題Ⅱ 情緒理解題數(shù)級別沒有 輕微 嚴重Ⅲ 情緒表達與調(diào)節(jié)題數(shù)級別沒有 輕微 嚴Ⅳ關(guān)系與情感題數(shù) 級別沒有 輕微 嚴Ⅴ對物品的興趣題數(shù) 級別沒有 輕微 嚴Ⅵ感覺偏好題數(shù)殊行為

級別沒有 輕微 嚴重Ⅶ 特題數(shù)領(lǐng)域領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標級別沒有 輕微 嚴第一次評估：孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：精細動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：優(yōu)勢：劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為第二次評估：孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：精細動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓練目標優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為第三次評估：孤獨癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨癥兒童評估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：粗大動作優(yōu)勢：劣勢：精細動作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認知優(yōu)勢：劣勢：社會交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為孤獨癥兒童康復(fù)訓練效果評估表評估次數(shù)第一次評估次數(shù)第一次第二次評估日期訓練時間評估員代號 項目

月天訓練項目1注視光線刺激1注視光線刺激顯效有效無效顯效有效無效2注視顏色刺激3靈活追視4追視飄動物體5追視快速運動物體6辨認熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）7辨認自己的影像8辨認常見物品9辨認1種顏色10辨認2種顏色11找出兩種不同的顏色12指出圖形拼塊的正確位置13指出動物拼塊的正確位置14完成物品拼板

月天訓練效果第一次 第二次代號 項目完成動物拼圖顏色積木配對杯下尋物對圖畫感興趣

訓練項目第一次 第二

顯效 有效

訓練效果第二次無效 顯效 有效 無效19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)21對突發(fā)聲作出反應(yīng)22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會轉(zhuǎn)向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字時會作出反應(yīng)，而對其它名字則沒有反應(yīng)。27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源30分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音34對東西碰撞身體時，做出適當?shù)姆磻?yīng)35對3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)36對自己的衣物濕了